仇麗珍

開(kāi)封市中醫(yī)院 外科,河南 開(kāi)封475000

下肢靜脈血栓是骨外科在內(nèi)的外科術(shù)后并發(fā)癥之一,與手術(shù)損傷程度和自身年齡、血脂等多種因素相關(guān)。在臨床實(shí)踐中,骨外科術(shù)后出現(xiàn)下肢可見(jiàn)靜脈的血栓比較多,而且這些并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響外科患者的傷情好轉(zhuǎn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸,因此預(yù)防下肢可見(jiàn)靜脈的血栓成為臨床護(hù)理上的關(guān)鍵,也是困擾臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的難點(diǎn)[1-2]。醫(yī)用血栓彈力襪在預(yù)防靜脈血栓方面得到公認(rèn),但在高膽固醇血癥患者易出現(xiàn)下肢可見(jiàn)靜脈的血栓的患者效果如何尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告。本研究為前瞻性研究,應(yīng)用血栓彈力圖和常規(guī)凝血系列評(píng)估兩組凝血參數(shù),通過(guò)彩超收集下肢可見(jiàn)靜脈的血栓并計(jì)算患者發(fā)生的數(shù)量及發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集開(kāi)封市中醫(yī)院2017年7月至2019年10月骨外科術(shù)后高脂血癥患者113例,隨機(jī)分為兩組:血栓彈力襪干預(yù)處理組58例,常規(guī)護(hù)理55例。其中男性79例、女性34例,年齡26～73歲,平均52歲。研究入組的患者同時(shí)合并高膽固醇血癥(或高甘油三酯血癥)。

1.2 方法

1.2.1 深靜脈血栓的診斷

隨機(jī)入組的骨外科術(shù)后高脂血癥患者可診斷或高度懷疑下肢可見(jiàn)靜脈的血栓。包括皮膚深色,淺靜脈出現(xiàn)怒張,體溫顯著升高,下肢酸痛腫脹,活動(dòng)明顯受限或Homan陽(yáng)性,可能存在下肢可見(jiàn)靜脈的血栓。確診用深靜脈彩超檢查。

1.2.2 血栓彈力襪干預(yù)處理

首選測(cè)定患者的腳踝最細(xì)處,另外測(cè)定脛骨結(jié)節(jié)下10 cm最粗處周徑,根據(jù)最細(xì)處和最粗處兩個(gè)值進(jìn)行個(gè)體化選擇血栓彈力襪。血栓彈力襪干預(yù)處理組患者術(shù)后24 h即應(yīng)用個(gè)體化的血栓彈力襪,僅在進(jìn)行洗腳等情況下卸載。要求血栓彈力襪壓力由下至上按照梯度降低。部分嚴(yán)重患者可考慮輔助使用儀器,比如采用空氣波形式壓力治療儀。

1.2.3 一般護(hù)理

在對(duì)照組和干預(yù)試驗(yàn)組兩組患者均進(jìn)行一般護(hù)理。其中包括將下肢抬高并達(dá)到超過(guò)近心端水平,促進(jìn)小腿靜脈血液回流,建議進(jìn)行抬腿升高訓(xùn)練早晚各1次,鼓勵(lì)進(jìn)行下床活動(dòng)。

1.2.4 凝血系列和血栓彈力圖檢測(cè)

1) 常規(guī)凝血參數(shù)檢測(cè):本研究應(yīng)用CA1500全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行監(jiān)測(cè),檢測(cè)指標(biāo)分別包括凝血酶原時(shí)間(PT值)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT值)、纖維蛋白原(FIB值)濃度和凝血酶時(shí)間(TT值)。

2) 血栓彈力圖TEG檢測(cè):本研究應(yīng)用美國(guó)Haemoscope 公司生產(chǎn)的TEG儀,分別監(jiān)測(cè)指標(biāo)并能得出反應(yīng)時(shí)間(R值)、凝血時(shí)間(K值)、最大振幅(MA值)、Angle角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。血栓彈力圖干預(yù)護(hù)理組與對(duì)照組兩組之間采用χ2檢驗(yàn)比較深靜脈血栓發(fā)生率,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行凝血系列兩組比較,文中以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓彈力襪極大減少深靜脈血栓發(fā)生率

在113例骨科術(shù)后高脂血癥患者中,血栓彈力襪干預(yù)處理組58例和常規(guī)護(hù)理55例,結(jié)果顯示采用血栓彈力襪的干預(yù)護(hù)理患者的下肢可見(jiàn)靜脈的血栓發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(8.62%vs 29.09%,χ2=5.05,P=0.025),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這在臨床極大改善骨外科患者的深靜脈血栓的發(fā)生,并且在具有高脂血癥等合并癥高危患者中,其療效尤為顯著。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、BMI和是否應(yīng)用血栓彈力襪是影響下肢靜脈血栓發(fā)生的影響因子(年齡≥60歲vs 年齡＜60歲,HR=1.32,P=0.049;BMI≥30 vs BMI ＜30,HR=1.52,P=0.044;血栓彈力襪應(yīng)用vs 未應(yīng)用患者,HR=2.31,P=0.017),多因素分析結(jié)果顯示應(yīng)用血栓彈力襪和BMI是下肢靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立影響因子(血栓彈力襪應(yīng)用vs 未應(yīng)用患者,HR=2.04,95%CI=1.19～4.41,P=0.023;BMI≥30 vs BMI＜30,HR=1.46,95%CI=1.03～2.32,P=0.047)。

2.2 血栓彈力圖靈敏動(dòng)態(tài)反映凝血狀態(tài)

與對(duì)照組相比,采用血栓彈力襪干預(yù)護(hù)理的骨科術(shù)后高脂血癥患者血栓彈力圖TEG檢測(cè)的R值低(R值:1.03±0.32 vs 1.24±0.18,P＜0.05)。與對(duì)照組相比,采用血栓彈力襪干預(yù)護(hù)理的骨科術(shù)后高脂血癥患者血栓彈力圖TEG檢測(cè)的MA值極大減少(55.43±5.18 vs 65.83±7.13,P＜0.05)。

3 討論

本研究旨在討論骨科術(shù)后高血脂特殊人群運(yùn)用血栓彈力襪護(hù)理在骨科術(shù)后的患者中預(yù)防下肢靜脈血栓的效果評(píng)估。結(jié)果顯示血栓彈力襪護(hù)理干預(yù)后,高血脂患者經(jīng)骨科術(shù)后的下肢靜脈血栓發(fā)生率得到顯著降低,為臨床上改善骨科術(shù)后并發(fā)癥提供較好的護(hù)理干預(yù)措施。下肢可見(jiàn)靜脈的血栓是骨外科常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥之一,在臨床實(shí)踐中常見(jiàn)患者在術(shù)后的短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,尤其是攜帶高血脂、糖尿病和冠心病等高危因素的患者,其并發(fā)癥的出現(xiàn)在一定程度上也嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和臨床轉(zhuǎn)歸。所以,其早期預(yù)防下肢可見(jiàn)靜脈的血栓成為臨床護(hù)理上的關(guān)鍵,對(duì)于患者的治療和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。但是,下肢靜脈血栓在臨床的發(fā)生率并沒(méi)有因?yàn)榭鼓幬飸?yīng)用而得到顯著降低,這也是困擾臨床醫(yī)護(hù)人員和患者的難點(diǎn)[1]。尤其是高血脂合并癥的患者目前在臨床骨科診治的患者中尤為常見(jiàn),患者能規(guī)范應(yīng)用降血脂藥物并不理想。因此,針對(duì)高血脂患者的治療與非高血脂患者在骨科術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥方面是否治療和護(hù)理策略需要一致,還有待于相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)。醫(yī)用血栓彈力襪在預(yù)防靜脈血栓方面已得到專家、臨床醫(yī)護(hù)人員及患者的認(rèn)可,但在高膽固醇血癥患者易出現(xiàn)下肢可見(jiàn)靜脈的血栓的患者療效尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告。傳統(tǒng)凝血4項(xiàng)和血常規(guī)等檢測(cè)在評(píng)估凝血狀態(tài)的缺點(diǎn)在于無(wú)法反映凝血全貌,僅體現(xiàn)凝血過(guò)程中的其中一個(gè)階段,而血栓彈力圖可以動(dòng)態(tài)連續(xù)地反映患者體內(nèi)凝血功能的動(dòng)態(tài)狀態(tài)。

本研究的113例骨科術(shù)后患者中,均合并高脂血癥高危因素,采用血栓彈力襪的干預(yù)護(hù)理患者的下肢可見(jiàn)靜脈的血栓發(fā)生率顯著降低。結(jié)果說(shuō)明其有效改善下肢靜脈循環(huán),有助于緩解其血栓形成的發(fā)生。高膽固醇血癥易導(dǎo)致血液高凝等不利因素,循環(huán)血流減緩并伴有肌肉壓力性擠壓血管,共同所致下肢可見(jiàn)靜脈的血栓出現(xiàn)[3-4]。本研究顯示干預(yù)處理采用血栓彈力襪可有效降低其所致的下肢可見(jiàn)靜脈的血栓發(fā)生率,且血栓彈力圖另有全血血樣取量少和動(dòng)態(tài)完整性監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程的優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)了常規(guī)凝血檢測(cè)的不足,更好地反映了機(jī)體的全凝血過(guò)程,對(duì)于骨科術(shù)后高脂血癥患者的凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)具有重要作用。既往研究顯示,微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)的血小板和凝血纖溶系統(tǒng)變化兩者差距不大,但是微創(chuàng)手術(shù)存在更多比例的PT和APTT的異常[5],兩者差異評(píng)估還有待于精細(xì)化,其中重點(diǎn)應(yīng)該比較兩者術(shù)式后的R值變化,為臨床上的術(shù)后并發(fā)癥診治和護(hù)理干預(yù)意義更大。在進(jìn)行血栓彈力襪的處理同時(shí),可以考慮應(yīng)用抗血小板藥物的干預(yù)處理,其中包括阿司匹林或者氯吡格雷,雙抗治療在冠心病等患者中應(yīng)用較廣泛。在長(zhǎng)期臥床的骨外科術(shù)后患者,由于合并高膽固醇血癥或者存在血脂異常的患者,尤其是這部分患者更推薦進(jìn)行血栓彈力襪干預(yù),需要規(guī)范化處理。

綜上所述,采用血栓彈力襪在骨科術(shù)后高脂血癥患者可減少深靜脈血栓發(fā)生率,建議適當(dāng)采用血栓彈力襪避免深靜脈血栓的生成,在高膽固醇血癥患者中效果尤為顯著。