閆晨曦，姚克

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院眼科中心，浙江 杭州 310009

糖尿病是全球患病率最高的慢性系統(tǒng)性疾病之一。據國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，截至2019年，全世界糖尿病患患者數已達到4.63億，其中中國糖尿病患者人數超過1.16億[1]。糖尿病患者的白內障發(fā)病率以及各類手術并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于普通患者[2-4]，且部分患者可于術前即合并糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)?？紤]到糖尿病患者具有全身條件較差、眼底情況相對復雜、手術操作較困難、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率高等臨床特點，為進一步規(guī)范和指導本類復雜白內障手術的全程管理，中華醫(yī)學會眼科學分會白內障及人工晶狀體學組于2020年發(fā)布了《中國糖尿病患者白內障圍手術期管理策略專家共識(2020年)》(以下簡稱《共識》)[5]，對糖尿病患者的白內障手術時機、術前管理、并發(fā)癥預防、術后隨訪及人工晶體選擇等一系列環(huán)節(jié)進行了綜合全面的指導。為了幫助臨床醫(yī)師深入理解和應用《共識》，以下針對其中的重點內容進行解讀。

1 合理選擇白內障手術時機

目前，國際上單純白內障摘除手術的指征為“術后具有視力提高的可能”[6]。近年來隨著白內障手術技術的不斷成熟、患者對于視力要求的不斷提升，白內障手術時機有逐步提早的趨勢。糖尿病患者相較于普通患者具有其特殊之處，其中，眼底情況是影響其手術時機的重要參考因素。一方面，當糖尿病患者合并DR時，可能導致白內障摘除術后視力提升效果不理想，并且手術可能加速原有DR進展[7]；另一方面，混濁的晶狀體也可為DR的診斷和治療帶來不便。因此，對于白內障和眼底病變風險共存的糖尿病患者，白內障摘除手術的意義不僅是提高視力，還包括為眼底病變的診治提供必要的條件?！豆沧R》中對糖尿病患者的白內障手術時機提出了建議，即眼底病變可明確時先處理眼底病變，再行白內障手術；眼底無法準確觀測時先行白內障手術，術后注意對眼底病變進行嚴密觀察隨訪。

2 加強術前管理

2.1 血糖控制 日常血糖的良好控制可以減緩糖尿病患者的白內障及眼底病變的發(fā)生和發(fā)展。在術前準備階段，血糖及糖化血紅蛋白的控制情況對手術并發(fā)癥的發(fā)生率有重要的影響。應注意，術前糖化血紅蛋白波動過大也會增加術后眼底病變進展的風險[8]。因此，在圍手術期血糖控制方面，應以平穩(wěn)地緩步下降為宜。此外，不同患者的糖尿病病情各異，病程長短、嚴重程度、既往治療方案等均具有個體差異，在調整術前血糖濃度時需要結合既往患者血糖濃度控制史和全身情況。例如對于平素血糖控制較差、血糖濃度遠高于正常值的患者，如為準備手術迅速將血糖降低至正常值，可能會導致患者出現(xiàn)低血糖反應等不良后果。因此，《共識》中并未針對圍手術期血糖濃度給出統(tǒng)一標準，而是強調了個性化、平穩(wěn)降低血糖的基本原則。

2.2 眼底病變干預 《共識》中詳細指出了對術前已存在的眼底病變的干預策略。簡而言之，對于術前已有的重度非增殖性DR (nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)、增殖性 DR (proliferative diabetic retinopathy，PDR)及糖尿病性黃斑水腫(diabetic macularedema，DME)，在屈光介質條件允許的情況下，應及時予以相應的治療后，再行白內障手術。

2.3 術前用藥 糖尿病患者的非感染性炎癥反應明顯強于普通患者[9]，大量炎癥反應因子的釋放也與術中瞳孔縮小、后發(fā)性白內障、黃斑囊樣水腫、囊袋皺縮綜合征等手術并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。因此，對于糖尿病患者，尤其是合并中度及以上的NPDR 或PDR 的患者，除常規(guī)白內障圍手術期用藥外，《共識》建議應于術前酌情加用非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)，以阻斷前列腺素生成及減少毛細血管滲漏，進而抑制眼前節(jié)炎癥反應、減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。此外，糖尿病患者易合并干眼，并因角膜知覺減退而導致干眼體征被忽略[10]，故在術前應重視眼表條件評估，對有干眼風險的患者加用人工淚液，改善眼表微環(huán)境，增強眼表對圍手術期各類損傷的抵抗力。

3 術中注意事項及并發(fā)癥的預防和處理

糖尿病患者各種手術并發(fā)癥如瞳孔縮小、晶狀體后囊破裂、后發(fā)性白內障、黃斑囊樣水腫、囊袋皺縮綜合征、眼內炎等發(fā)生率均高于普通患者[9，11-13]?！豆沧R》中已針對各項并發(fā)癥的預防和處理進行了詳細的闡述?？傮w上要求術者具備相對成熟的手術技巧，在保障手術安全的前提下盡量縮短手術時間，輕柔操作保護眼內組織，減少手術器械進出眼內的次數。在手術操作中應注意以下幾點：(1)維持前房及眼內壓的穩(wěn)定性，適當增高灌注壓及降低負壓以減輕前房浪涌；(2)連續(xù)環(huán)形撕囊直徑不小于5 mm，并在植入人工晶狀體前對晶狀體前、后囊膜進行拋光，預防后發(fā)性白內障以及囊袋皺縮綜合征；(3)術中及時處理瞳孔縮小、前房過淺等增加手術操作難度的狀況，對于術中瞳孔持續(xù)縮小難以散大者，可前房內注射(1：10 000)～(1：15 000)稀釋的腎上腺素，并借助推注黏彈劑擴大瞳孔和加深前房，必要時使用虹膜拉鉤或虹膜張力環(huán)等機械擴瞳方式；(4)術畢做好角膜切口水密，降低眼內炎的發(fā)生風險。

4 重視術后隨訪

眼底病變是糖尿病患者視力損傷的重要原因之一，白內障摘除手術可能加速糖尿病患者原有眼底病變的進展。故對本類患者，除需遵照常規(guī)白內障手術隨訪方案外，務必加強對其眼底情況的監(jiān)測，切不可因為術后早期視力提高就忽略對眼底病變的隨訪。例如，對于術前晶狀體混濁程度嚴重、影響眼底觀察的患者，在白內障術后次日即可在隨訪中使用檢眼鏡對眼底情況進行評估，術后1 個月隨訪時可行眼底熒光造影，并酌情予以眼底激光光凝、抗VEGF注射等相應治療，隨后根據病情逐步調整隨訪計劃；對于術前即已發(fā)現(xiàn)DR 的患者，以及術中出現(xiàn)后囊破裂等并發(fā)癥的患者，隨訪的頻率需酌情提高，并需特別注意對眼壓的監(jiān)測和對虹膜新生血管的排查。此外，由于糖尿病患者易發(fā)生感染、切口愈合緩慢，故在隨訪中也應提防由條件致病菌或真菌引發(fā)的遲發(fā)性眼內炎。為增強患者隨訪的依從性、避免病情診治的延誤，應與患者充分溝通，強調復診的重要性，做好長期控制血糖和重視眼部并發(fā)癥的健康教育。

5 合理選擇人工晶狀體

《共識》在糖尿病患者人工晶狀體的類型、材質、設計及度數計算上提出了建議，即更推薦使用單焦點疏水性人工晶狀體，并選用光學測量方法計算人工晶狀體度數。對于術前已合并眼底病變、對比敏感度下降、瞳孔異常、黃斑功能損傷等情況的患者，特殊類型人工晶狀體(多焦點、三焦點人工晶狀體等)非但不能達到良好的術后視覺效果，反而可能導致患者出現(xiàn)眩光、對比敏感度進一步下降等不良后果，此外還可能對后續(xù)的眼底觀察和激光治療造成一定的不便，故應避免使用；對于術前尚未發(fā)生DR的患者，如使用特殊類型人工晶狀體，在術后短期可能獲得良好的視覺質量，但是鑒于本類患者未來極有可能出現(xiàn)眼底病變，故應綜合權衡后謹慎使用。