羅義海，陳 潔

陳潔是天津市第一中心醫(yī)院主任中醫(yī)師、全國(guó)第二批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才、天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)工作30年，臨證思維敏捷，辨證巧妙，處方精要。對(duì)中醫(yī)不寐的認(rèn)識(shí)與治療頗有體會(huì)，且療效顯著，筆者有幸隨陳師侍診抄方近3年，愚鈍不能領(lǐng)悟陳師醫(yī)術(shù)百分之一，但對(duì)其治療中醫(yī)不寐證印象深刻?，F(xiàn)將陳師治療中醫(yī)不寐證治法方藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將不寐又稱之為“不得眠”“不得臥”，通常是指以不能獲得正常睡眠時(shí)間為特征的一類病證。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐[1]。有醫(yī)家總結(jié)了不寐的4個(gè)基本學(xué)說(shuō)：一是陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，“陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交”是失眠的基本病機(jī)；二是營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜行于陰，行于陽(yáng)則寤，行于陰則寐；三是神主學(xué)說(shuō)，由于“心主神明”，故心神失養(yǎng)成為失眠的基本病機(jī)之一；四是邪氣學(xué)說(shuō)，痰、瘀、情志等“邪氣之?dāng)_”則神不安，則不寐[2]。陳潔主任在此基礎(chǔ)上，認(rèn)為不寐的病因臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，其關(guān)鍵是臟腑功能失調(diào)、氣血失和。五臟舍五神，五神失和必加重不寐。又將不寐歸納為心與肝膽同病、心與脾胃同病、心與腎同病，心與肺同病。主要病機(jī)有心肝血虛，心肝火旺，心脾兩虛，心腎不交，心肺陰虛，肝旺脾虛，肝膽濕熱，痰瘀內(nèi)阻。

2 辨證論治

陳師認(rèn)為臨床上很多不寐病人病變部位并不單一，常多臟聯(lián)合發(fā)病，而五臟舍五神，心的生理功能與五臟六腑功能活動(dòng)相協(xié)調(diào)，不寐在從心論治、虛實(shí)分治的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)心與其他臟器聯(lián)合施治。陳師潛心研究歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將其歸納為心與肝膽同病、心與脾胃同病、心與腎同病、心與肺同病4個(gè)方面分證論治。并結(jié)合辨證選擇相應(yīng)的方藥治療，療效頗佳。著重強(qiáng)調(diào)不可忽略全身癥狀，應(yīng)從局部和整體觀綜合病人的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證。

2.1 心與肝膽同病 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》王冰注：“肝藏血，心行之”。心主血，肝藏血，肝是貯藏和調(diào)節(jié)血液的重要臟腑。陳師認(rèn)為心主血脈，肝藏血，人臥則血?dú)w于肝，肝血旺盛，疏泄正常，氣血運(yùn)行無(wú)阻，心血充盛，心得血養(yǎng)，則寐安。心藏神，肝藏魂，若心肝血虛，心神失養(yǎng)，則夜不能寐。

2.1.1 心肝血虛 張仲景在《金匱要略》血痹虛勞病篇中記載：“虛勞，虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！睂?duì)于心肝血虛、虛熱內(nèi)擾的不寐，當(dāng)以養(yǎng)血安神、清熱除煩，選用酸棗仁湯合安神定志丸加減，酸棗仁甘酸質(zhì)潤(rùn)，入心肝經(jīng)，寧心安神，養(yǎng)血補(bǔ)肝，為君藥，臨證中可用至30 g，也可加入酒萸肉、白芍以加強(qiáng)補(bǔ)肝血作用，知母清熱除煩，茯苓寧心安神，川芎辛散理氣，辛散與酸收并用，補(bǔ)血與行血結(jié)合，達(dá)調(diào)肝養(yǎng)血安神之妙。若伴見(jiàn)手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，可結(jié)合天王補(bǔ)心丹加減，以滋陰清熱，養(yǎng)血安神。

2.1.2 心肝火旺 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中提道：“治不寐以清心火為第一要義”。臨證中若心肝火旺者，可結(jié)合梔子豉湯、蓮子清心飲加減治療，若兼肝膽濕熱者，可合龍膽瀉肝湯治療。若病入少陽(yáng)，邪氣彌漫，肝旺脾虛，脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，血虛不能斂神，肝藏魂，合與膽，肝膽火旺，郁火妄動(dòng)，肝魂不安則驚煩多夢(mèng)，寐不安；此時(shí)當(dāng)以和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾、重鎮(zhèn)安神，選用柴胡加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方調(diào)治。兼有血虛可加四物湯或酸棗仁湯養(yǎng)血安神，氣郁明顯可加菖蒲、郁金、合歡花解郁安神。兼有陰火較盛者可加玄參、地骨皮、苦參滋陰降火。

2.1.3 氣滯(虛)血瘀 《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》云：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血治之不效者，此方若神?！备问栊梗瑲鈾C(jī)不暢，氣滯血瘀，容易形成頑固性不寐，對(duì)于頑固性不寐證的治療，久病多瘀，如舌暗紅，兼有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀，用安神養(yǎng)血法治療無(wú)效時(shí)尤應(yīng)注意應(yīng)用活血化瘀之法調(diào)治，使新血得生，心有所養(yǎng)，選用血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方調(diào)治，常用的養(yǎng)血活血藥物為當(dāng)歸、川芎、丹參、三七、雞血藤等，若屬久病多虛者，在運(yùn)用養(yǎng)血活血藥的同時(shí)，常常加入黃芪、太子參等補(bǔ)氣藥，若易醒較重可加龍齒、茯神、首烏藤、遠(yuǎn)志重鎮(zhèn)安神。

2.2 心與脾胃同病 《類經(jīng)·臟象類》云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志……思動(dòng)于心則脾應(yīng)”?！毒霸廊珪?shū)·不寐》云：“勞倦、思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠?！庇终f(shuō)： “無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！庇钟小额愖C治裁·不寐》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！标悗熣J(rèn)為五臟藏神，心為主導(dǎo)，心藏神，在志為喜；脾藏意，在志為思，思慮過(guò)度勞傷心脾，營(yíng)血不足，血不養(yǎng)心，心神失奉養(yǎng)，致心神不安。心主血而行血，脾主生血又統(tǒng)血，心與脾的關(guān)系，主要是主血與生血、行血與統(tǒng)血的關(guān)系。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣亂則臥不安。脾主升清，胃主降濁，胃以通為順，以降為和，若脾胃失和，運(yùn)化失常，飲食停滯，濕濁內(nèi)停，聚而為痰，痰蘊(yùn)化而為熱，或邪熱侵襲入里，灼津煉液成痰，痰熱擾動(dòng)心神而致寐寢不安。

2.2.1 心脾兩虛 心脾兩虛癥見(jiàn)心悸、怔忡、不寐、多夢(mèng)等，脾氣虛而見(jiàn)體倦、食少、便稀等。此類不寐選擇歸脾湯調(diào)治，歸脾湯是在《濟(jì)生方》的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，本方心脾同治、氣血并補(bǔ)，佐以理氣藥使補(bǔ)而不滯，為治療思慮過(guò)度，勞傷心脾，氣血兩虛之良方。臨證中氣血不足明顯者，可加用八珍湯治療，不寐久病不愈可加丹參、首烏藤活血養(yǎng)血。

2.2.2 脾胃升降失調(diào)，擾亂心神 《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六府之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。”《下經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也。”唐《張氏醫(yī)通·不得臥》云：“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！庇诌M(jìn)一步說(shuō)明了胃不和則臥不安的原因[3]。脾胃和合，升降有序，則氣血化生有源，營(yíng)衛(wèi)循行有度，陰陽(yáng)和則能寐，反之，胃不和則營(yíng)衛(wèi)失常，樞機(jī)不利，陽(yáng)不入陰以致失眠[4]。此類當(dāng)以化痰清熱、和胃安神，選用溫膽湯或三黃安神湯調(diào)治，溫膽湯類有《六因條辨》之黃連溫膽湯、《壽世保元》之竹茹溫膽湯、《證治準(zhǔn)繩》之十味溫膽湯，痰在膽經(jīng)，神不守舍，令人不寐用竹茹溫膽湯豁痰安；心虛膽怯、痰濁內(nèi)擾、舌淡苔膩、脈沉緩者用十味溫膽湯益氣養(yǎng)血，化痰寧心；煩悶欲嘔、舌黃膩者選黃連溫膽湯清熱燥濕化痰。痰火糾集，擾亂心神而致頑固性不寐，伴有心煩口苦，急躁易怒，心悸胸悶，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃等癥狀，選用劉方柏自擬三黃安神湯調(diào)治。劉方柏認(rèn)為，失眠一證，正虛者雖不在少數(shù)，但因其虛均在營(yíng)血，治皆重于心脾，故治療相對(duì)容易。然由邪而致者則情況復(fù)雜，多種邪氣糾集，以痰火為多見(jiàn)，邪之不去，神焉能安，劉方柏針對(duì)這種病機(jī)和見(jiàn)證，自擬了三黃安神湯。三黃安神湯由《靈樞》之半夏湯(后世稱為半夏秫米湯)、《金匱要略》之防己地黃湯和驗(yàn)方僵蠶二黃湯(炙僵蠶、姜黃、天竺黃、遠(yuǎn)志、夜交藤)三方加味而成[5]。臨證中若屬“胃不和，臥不安”痰濕盛而火郁不明顯者，陳師善用張錫純健脾化痰之法加入代赭石、山藥。

2.3 心與腎同病 《格致余論，相火論》云：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉”?！秱摗吩疲骸吧訇幉　闹袩?，不得臥，黃連阿膠湯主之?！蹦I主藏精，腎水上濟(jì)于心，心火下溫而不亢則陰陽(yáng)共濟(jì)，腎陰不足不能上奉養(yǎng)心，心傷則陰血暗耗、神不守舍，少陰病腎水不足，心火亢盛，心腎不交，水火不濟(jì)而致不得臥[6]。心位居于上而屬陽(yáng)，主火，其性主動(dòng)；腎位居于下而屬陰，主水，其性主靜。心火必須下降于腎，與腎陽(yáng)共同溫煦腎陰，使腎水不寒。腎水必須上濟(jì)于心，與心陰共同涵養(yǎng)心陽(yáng)，使心火不亢。心腎不交型不寐是不寐中比較常見(jiàn)的證型，多由勞倦、房事太過(guò)，傷及心腎而成，針對(duì)心腎不交型不寐，以滋陰降火、交通心腎為治則，選用《傷寒論》中黃連阿膠湯為基礎(chǔ)方調(diào)治。方中黃連清心降火四兩為君藥，二兩黃芩相助，二者苦寒直折心火以除煩熱，阿膠三兩、白芍二兩、雞子黃兩枚補(bǔ)腎陰、養(yǎng)營(yíng)血。陳師認(rèn)為心火有余，腎水不足以致心腎不交，強(qiáng)調(diào)劑量謹(jǐn)從黃連阿膠湯原方比例，諸藥相伍可使心腎相交，陰陽(yáng)互濟(jì)；臨證中心火有余、心火盛者可結(jié)合瀉心湯或清營(yíng)湯調(diào)治，兼有盜汗可加百合、浮小麥、仙鶴草清心降火斂汗，若煩熱較重可加蓮子心、地骨皮清心除煩；兼有陰血不足加首烏藤、炒棗仁養(yǎng)心助眠。

2.4 心與肺同病 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉?！薄靶臑榫髦?，神明出焉。肺為相傅之官，治節(jié)出焉。”張景岳在《景岳全書(shū)·不寐》云：“寐主乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！薄渡蚴献鹕鷷?shū)·不寐》中云：“心膽懼怯，觸事易驚，夢(mèng)多不詳，虛煩不眠?！薄额愖C治裁·不寐》中云：“驚恐傷神，心虛不安?！标悗熣J(rèn)為心為君主之官，為五臟六腑之大主。肺為相傅之官而主治節(jié)，心為君主，肺為輔相，輔助心臟治理調(diào)節(jié)全身之氣血，心主血脈、藏神，肺主氣司呼吸，貫通心脈，肺朝百脈，助心行血，心與肺之間的關(guān)系，實(shí)際上就是氣和血的關(guān)系。肺氣陰不足可加劇心血虛，使神不得養(yǎng)而不寐。對(duì)于此類不寐，當(dāng)以益肺養(yǎng)陰、安神定志，臨證時(shí)多選用安神定志丸合百合知母湯為基礎(chǔ)方調(diào)治，臨床多見(jiàn)于肺系疾病如肺癌、肺結(jié)核不寐的病人，后期多有氣陰兩傷者，若氣虛較重可重用黃芪補(bǔ)氣。

3 小 結(jié)

不寐證臨床常虛實(shí)夾雜，多個(gè)癥狀相互交雜，各個(gè)醫(yī)家的治法不外乎從痰、郁、火、瘀、虛、食滯論治，最終使氣血陰陽(yáng)調(diào)和，乃是中醫(yī)魂魄之所在[7-13]?！秲?nèi)經(jīng)》將神、魂、魄、意、志分屬五臟，“心藏神”“肺藏魄”“肝藏魂”“脾藏意”“腎藏志”。陳師認(rèn)為不寐的病因臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜，其關(guān)鍵是臟腑功能失調(diào)、氣血失和，然五臟舍五神，五神失和必加重不寐。又將不寐歸納為心與肝膽同病、心與脾胃同病、心與腎同病、心與肺同病。治療上，在養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上，配以養(yǎng)血補(bǔ)肝、清肝瀉火、疏肝活血等法，此為心與肝膽同治，可選用酸棗仁湯、安神定志丸、天王補(bǔ)心丹、龍膽瀉肝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、血府逐瘀湯調(diào)治；配以健脾益氣、調(diào)暢脾胃升降、和胃化痰等法，此為心與脾胃同治，可選用歸脾湯、八珍湯、三黃安神湯、溫膽湯調(diào)治；配以滋陰降火、交通心腎法，此為心與腎同治，可選用黃連阿膠湯、瀉心湯、清營(yíng)湯調(diào)治；配以益肺養(yǎng)陰、養(yǎng)血安神法，此為心與肺同治，可配合百合知母湯調(diào)治。此外，陳師強(qiáng)調(diào)，久病入絡(luò)，針對(duì)久病不寐，活血藥物應(yīng)貫穿治療始終；針對(duì)多夢(mèng)、易驚醒病人多加龍骨、牡蠣、龍齒、琥珀等重鎮(zhèn)安神藥物；針對(duì)陰陽(yáng)不和病機(jī)，可選具備陰陽(yáng)之氣的對(duì)藥治療，如半夏配夏枯草，女貞子配旱蓮草等。隨著生活節(jié)奏加快，人們社會(huì)心理壓力不斷增加，在藥物治療的同時(shí)，建議部分病人行必要的心理治療。

陳師臨證思維敏捷，辨證巧妙，處方精要，以上為筆者的粗淺認(rèn)識(shí)，尚不能全部體現(xiàn)其醫(yī)術(shù)之精華，泛泛而談若能以小見(jiàn)大實(shí)為弟子之幸。