鄭晉才，張 捷

近年來，交通事故、高空墜落等引起的外傷性顱腦損傷越來越多，其中意識障礙是顱腦外傷病人常見的情況之一，大大降低了病人的生活質(zhì)量和生活幸福感。因此，積極治療顱腦損傷后意識障礙是醫(yī)務(wù)工作者面臨的緊迫問題。對于意識障礙病人的早期促醒，無論是對病人腦組織功能的早期恢復(fù)、神經(jīng)修復(fù)以及減少腦組織進(jìn)一步的損害，還是對病人后期的康復(fù)都有著積極的治療作用，因此，積極探索意識障礙病人早期蘇醒尤為重要。本研究通過通督醒腦針法聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷后意識障礙病人效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2019年6月山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院收治的顱腦外傷性昏迷病人54例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組、高壓氧組及聯(lián)合組，每組18例。針刺組男9例，女9例；年齡37～66(45.42±5.87)歲；車禍傷11例，墜落傷4例，其他原因致傷3例；病程20～95(34.41±5.77)d。高壓氧組男11例，女7例；年齡36～69(44.32±5.91)歲；車禍傷10例，墜落傷5例，其他原因致傷3例；病程18～93(32.65±5.17)d。聯(lián)合組男10例，女8例；年齡35～64(43.03±5.60)歲；車禍傷9例，墜落傷3例，其他原因致傷6例；病程15～90(31.32±5.91)d。3組性別、年齡、致病原因、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下隙出血，無腦受壓；②昏迷在6 h以內(nèi)；③有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；④有輕度生命體征改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①由外傷所致的顱腦外傷；②經(jīng)頭顱 CT/磁共振(MRI)檢查，明確為腦挫裂傷或顱內(nèi)出血；③經(jīng)過保守治療或做過腦部手術(shù)后伴有昏迷；④格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)為9～12分；⑤病人家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人不配合檢查和治療，依從性較差；②生命體征不平穩(wěn)，合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾?。虎鄞嬖跉庑?、縱膈氣腫、活動性內(nèi)出血等高壓氧禁忌證；④存在精神異常的病人。

1.5 方法 3組病人均給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括脫水降顱壓、止血、激素、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞、預(yù)防和治療并發(fā)癥等。

1.5.1 針刺組 單純采用通督醒腦針法進(jìn)行治療，通督醒腦針法選用百會、四神聰、神庭、頭維(雙)、印堂、水溝、風(fēng)府、啞門、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)[1]。操作方法：百會、四神聰、神庭、頭維、印堂平刺0.5寸(0.35 mm×25 mm，一次性針灸針，名稱：中研太和，廠家：北京太和醫(yī)療器械有限公司)持續(xù)捻轉(zhuǎn)1～3 min；風(fēng)府、啞門直刺1.5～2寸(0.35 mm×60 mm)；水溝斜向上方斜刺0.5寸(0.35 mm×40 mm)，行雀啄刺法至眼眶充淚或流淚為度；內(nèi)關(guān)直刺1寸(0.35 mm×40 mm)，行提插瀉法持續(xù)0.5～1.0 min；三陰交與脛骨成45°～60°進(jìn)針行提插補(bǔ)法刺到下肢抽動3次為度；每日1次，每周6次，共治療3周，3周為1個療程。

1.5.2 高壓氧組 單純采用高壓氧治療。高壓氧以純氧艙治療，壓力選擇根據(jù)病人身體條件采用1.1～1.5 TAT壓力，<10歲和>70歲病人的壓力為10～70歲病人壓力的2/3～1/2，顱骨缺損病人根據(jù)情況適當(dāng)降低壓力，治療時間為加壓10 min，洗艙15 min，穩(wěn)壓25 min，減壓10 min。

1.5.3 聯(lián)合組 采用通督醒腦針法聯(lián)合高壓氧進(jìn)行治療。 針刺取穴、手法、治療時間與針刺組一致，高壓氧治療具體操作與高壓氧組一致。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察3組治療前后GCS評分和修訂的昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)評分變化。GCS評分：包括運(yùn)動反應(yīng)、語言反應(yīng)和睜眼反應(yīng)3個方面，GCS評分最高15分，表示意識清楚；13～14分為輕度意識障礙；9～12分為中度意識障礙；8分及以下為重度意識障礙。CRS-R評分：主要包括聽覺、視覺、運(yùn)動、言語、交流和喚醒度6個方面，得分0～23分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定根據(jù)《顱腦外傷療效診斷》[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，顯效：臨床癥狀完全消失，說話清晰，頭腦清醒，生活能自理；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀基本消失，頭腦清醒，說話相對流暢，生活基本可以自理；無效：臨床癥狀未出現(xiàn)明顯變化。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后GCS、CRS-R評分比較 3組治療前GCS、CRS-R評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療后GCS、CRS-R評分均較治療前改善(P<0.05)，聯(lián)合組治療后GCS、CRS-R評分改善程度優(yōu)于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后GCS、CRS-R評分比較(±s) 單位：分

2.2 3組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率高于針刺組與高壓氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組治療效果比較 單位：例(%)

3 討 論

《靈樞賊風(fēng)》云：“若有所墜墮，惡血留內(nèi)而不去”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外傷所致的昏迷主要病機(jī)為外傷致腦絡(luò)受損，瘀血閉阻清竅，致竅閉神匿，元神無所依附，肢無所用[3]，故予以“通督醒腦”針法。其中水溝穴屬督脈，起于胞中上巔入腦，有開竅啟閉、健腦醒神之功；百會為“三陽五會”，穴居巔頂，屬督脈通于腦，有升陽醒腦、寧心安神之功；四神聰屬經(jīng)外奇穴，與百會相伍，有調(diào)神醒腦之功；神庭、頭維、印堂均有醒腦安神之功；風(fēng)府、啞門位于枕骨下，具有疏通督脈、醒腦開竅之功；內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，亦為八脈交會穴，具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，具有補(bǔ)腎滋陰生髓之功，針刺可填髓健腦開竅。諸穴行針施術(shù)以“瀉”為主，唯三陰交以“補(bǔ)”為用，共奏開閉啟竅、健腦醒神之功。有研究顯示，針刺可改善損傷腦組織的血氧供給及病灶周圍腦組織的營養(yǎng)，從而有助于病損組織的修復(fù)，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)[4]。

高壓氧對腦損傷引起的昏迷病人有著非常積極的治療作用：①高壓氧可以加快血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立；②高壓氧的主要作用在于改變了機(jī)體對氧氣的運(yùn)送方法，進(jìn)而改善機(jī)體的缺氧條件，達(dá)到促進(jìn)大腦蘇醒和修復(fù)的功效；在正常條件下，氧氣通過上呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，然后以血液內(nèi)的紅細(xì)胞為載體，將氧氣送往全身，只要機(jī)體有體液交換的地方，氧氣就能順利送達(dá)，同時由于高壓氧能夠提高血氧有效擴(kuò)散距離，從而達(dá)到有效改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，促進(jìn)休眠細(xì)胞的蘇醒和受損細(xì)胞的修復(fù)[5]；③高壓氧通過提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，使正常腦電活動增加，促進(jìn)病人意識狀態(tài)以及皮質(zhì)功能的恢復(fù)[6]；④高壓氧通過提高細(xì)胞色素氧化酶、Na-K-ATP酶活性，可調(diào)控Na/Ca平衡，減少內(nèi)流，從而防止神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步凋亡；⑤高壓氧可以有效促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，減緩失神經(jīng)支配效應(yīng)器的組織萎縮，對顱腦損傷后意識障礙病人的蘇醒有著非常積極的作用。

本研究結(jié)果顯示， 治療后，聯(lián)合組GCS、CRS-R評分改善程度優(yōu)于針刺組與高壓氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。針刺組、高壓氧組和聯(lián)合組總有效率分別為66.67%、61.11%、77.78%，聯(lián)合組總有效率高于針刺組與高壓氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，通督醒腦針法聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷后意識障礙病人較單純采用針刺或者高壓氧治療臨床療效更好，可有效促進(jìn)病人腦組織功能的恢復(fù)及神經(jīng)修復(fù)，同時可充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用。