趙正耀，楊傳華，楊 潔

擴(kuò)張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，該病較為常見，目前已知的病因包括感染與非感染的炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷等因素，其特征為左心室擴(kuò)大伴射血分?jǐn)?shù)下降，常伴有心律失常。治療旨在阻止導(dǎo)致心肌損害的因素，阻斷心力衰竭加重的因素，并控制心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，以提高生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存周期。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則主要針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常，藥物治療以利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑為主[1]。但是目前西醫(yī)對(duì)該病的治療效果不明顯且副作用較多，而中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與治療已經(jīng)有了一定的進(jìn)展，且近年來臨床很多病人轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。楊傳華運(yùn)用中醫(yī)辨證論治和整體觀念的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐研究，總結(jié)出一套運(yùn)用生脈散加減治療擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)，臨床效果顯著。經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)本方加減對(duì)于治療擴(kuò)張型心肌病病人有良好的療效。中醫(yī)學(xué)中本無擴(kuò)張型心肌病之病名，近代醫(yī)家根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的相關(guān)臨床典型癥狀，并根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，將該病歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“水腫”“喘證”等范疇，且多認(rèn)為氣虛、血瘀、痰阻為主要病機(jī)，臨床上多采用補(bǔ)心益氣、活血化瘀、祛痰化濁等主要治療方法。楊傳華教授經(jīng)過多年的臨床觀察，認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的形成除傳統(tǒng)認(rèn)為的因素外，邪氣久滯血脈致使心氣陰兩虛是當(dāng)下擴(kuò)張型心肌病病人發(fā)病的重要原因。鑒于此原因，楊傳華教授根據(jù)多年中醫(yī)積累與豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將金元時(shí)期張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)啟源》一書中用于治療氣陰兩傷、汗多脈虛的名方——生脈散靈活變通，運(yùn)用于擴(kuò)張型心肌病的治療，取得了良好的療效?，F(xiàn)將楊傳華教授臨床應(yīng)用生脈散加減治療擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗(yàn)心得總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

近10余年來，擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病率逐年遞增。傳統(tǒng)上多從氣虛、血瘀、痰阻方面加以治療[2]。然而，隨著臨床研究的逐步深入，不斷出現(xiàn)新的見解。張道亮認(rèn)為本病多為先天稟賦不足，后天受到六淫侵襲、邪毒感染、飲食失調(diào)、過度勞倦等影響所致[3]。譚元生等[4]認(rèn)為發(fā)病以正氣虛弱為其先決條件和根本原因，稟賦不足、素體虛弱， 或久病體虛、正氣內(nèi)虧，致使衛(wèi)氣不能固護(hù)于外，營(yíng)氣失守于中，六淫邪毒則乘虛而入，傳入于脈，內(nèi)舍于心。曹玉山認(rèn)為主要由于心、脾、肝、腎虧虛，復(fù)受外邪疫毒之氣侵襲，客于上焦，痹阻胸陽，阻滯心脈，日久耗傷氣血，致心氣陰(血)兩虛，甚則陰損及陽，而致心脾腎陽氣虛衰，或陽氣虛脫，陰陽離決而危及生命[5]。楊積武認(rèn)為基本病機(jī)是心腎陽(氣)虛衰、血瘀水停[6]。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以心腎陽(氣)虛衰為本，血瘀水停為標(biāo)。王朝宏認(rèn)為主要以心腎陽氣虧虛為本，血瘀水泛，上凌心肺，外溢肌膚為標(biāo)[7]。總體來說，本病病位在心，可累及肺、肝、脾、腎諸臟，多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以心陽(氣)虛弱為主，標(biāo)實(shí)則責(zé)之于外邪、瘀血、水濕、痰濁等。楊傳華教授認(rèn)為，該病的病因病機(jī)應(yīng)根據(jù)病人的臨床情況靈活判斷，不可一概而論。病情較重的急性發(fā)作期病人以西醫(yī)診療措施為主，同時(shí)口服中藥控制病情；而病情較穩(wěn)定的病人，多為正氣虧虛，虛邪擾動(dòng)，根據(jù)內(nèi)經(jīng)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的宗旨，在及時(shí)控制痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物的前提下，更著重于通過藥性調(diào)理人體一身之陰陽，大補(bǔ)元?dú)猓萄a(bǔ)津液，振奮心陽，化痰利水，氣行則津布周身，津可載氣，氣足則痰瘀去而津液流通、病邪退卻，可從根本上緩解病人的病情進(jìn)展。

2 擴(kuò)張型心肌病分析

擴(kuò)張型心肌病多責(zé)于家族遺傳和心肌病遷延不愈，導(dǎo)致心肌損傷，久之易致心肺氣虛，影響心肺功能。在當(dāng)今的社會(huì)環(huán)境下，家族遺傳、病毒感染、藥物影響當(dāng)屬擴(kuò)張型心肌病發(fā)生的首因[8]。《靈樞·脹論》中提出：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，提出了 “心脹” 病名，形象描述了其心臟變大的癥狀與特點(diǎn)；《素問·痹論》又云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，闡明了此病心煩、氣喘的證候表現(xiàn)；《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，闡述了心力衰竭并水腫的表現(xiàn)；《金匱要略·五臟水》云：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，也表明了類似擴(kuò)張型心肌病的特征。其發(fā)病以先天稟賦不足作為其先決條件和根本原因，或加之后天失養(yǎng)、失治誤治，使得內(nèi)外因相合，導(dǎo)致六淫邪氣乘虛而入，《素問·痹論篇》中言：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，久而久之邪氣蘊(yùn)結(jié)于心，早期可致瘀血、水濕、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，后期致氣陰虧虛，或陽氣虛衰，使得血運(yùn)不暢，心體脹大，發(fā)為本病。本病病位在心，病性為虛實(shí)夾雜。

綜上所述，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，又累及肺、脾、腎諸臟，以正氣虧虛為本，痰飲、水濕、血瘀為標(biāo)。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)心陰虛，甚至陰陽兩虛。擴(kuò)張型心肌病的早期一般無臨床癥狀或癥狀輕微，以邪毒入侵為主，治療應(yīng)著重清泄邪毒，佐以扶正祛邪；中期以正虛邪戀為主，病性多為虛實(shí)夾雜，治宜虛實(shí)兼顧。著重補(bǔ)氣化瘀、寧心復(fù)脈或補(bǔ)氣溫陽、化痰行水；晚期正氣虛衰、標(biāo)實(shí)加重，且常累及肺、脾、腎諸臟，治療以調(diào)整臟腑功能、補(bǔ)益正氣為主，祛除病理產(chǎn)物為輔。因此，擴(kuò)張型心肌病當(dāng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為原則入手，臨床上往往收到可觀的療效。

3 生脈散方解

生脈散方出自名醫(yī)張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》一書，該方由人參、麥冬、五味子3味藥物組成。方中人參甘溫，益元?dú)?，補(bǔ)肺氣，生津液，是為君藥。麥門冬甘寒養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津，用以為臣。人參、麥冬合用，則益氣養(yǎng)陰之功益彰。五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴，為佐藥。三藥相合，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，共成益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之功。方名“生脈”者，乃補(bǔ)其正氣以鼓動(dòng)血脈，滋其陰津以充養(yǎng)血脈，使氣陰兩傷，脈氣虛弱者，得以復(fù)生?！夺t(yī)方考》中言：“肺主氣，正氣少故少言，邪氣多故多喘。此小人道長(zhǎng)，君子道消之象。人參補(bǔ)肺氣，麥冬清肺氣，五味子斂肺氣，一補(bǔ)一清一斂，養(yǎng)氣之道畢矣。名曰生脈者，以脈得氣則充，失氣則弱，故名之?！痹凇夺t(yī)方集解》中說：“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大。”《成方便讀》中云：“方中但以人參保肺氣，麥冬保肺陰，五味以斂其耗散。不治暑而單治其正，以暑為無形之邪，若暑中無濕，則不致留戀之患，畢竟又無大熱，則清之亦無可清，故保肺一法，即所以祛暑耳。此又治邪少虛多，熱傷元?dú)庵环ㄒ病Ｔ谙脑路翁撜?，可服之。”《溫病條辨》中也指出：“汗多而脈散大，其為陽氣發(fā)泄太甚，內(nèi)虛不可留戀可知。生脈散酸甘化陰，守陰所以留陽，陽留，汗自止也。以人參為君，所以補(bǔ)肺中元?dú)庖病！?/p>

本方本用于治療溫?zé)?、暑熱，耗氣傷陰證和久咳傷肺，氣陰兩虛證。補(bǔ)益氣陰之功尤勝，治療氣虛津脫有獨(dú)特療效。而擴(kuò)張型心肌病久病累及心氣陰兩虛，與前人應(yīng)用此方證候要求看似不符，實(shí)則在氣陰兩虛的本質(zhì)上相合，故于化痰祛瘀利水的基礎(chǔ)上益氣養(yǎng)陰，標(biāo)本同治，效如桴鼓。臨床又可根據(jù)病證的不同加減應(yīng)用，氣虛重者加黃芪，大補(bǔ)脾肺之陽；痰濕重者加白術(shù)、茯苓、豬苓等，增強(qiáng)燥濕利水之功；瘀血重者加水蛭、地龍、僵蠶等，增強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛之力，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)心腦血管疾病病人效果尤勝。

4 典型病例

病人，男，65歲，主因“活動(dòng)后心慌胸悶2年，加重伴憋喘5 d”就診。病人于2年前因勞累出現(xiàn)心前區(qū)不適，伴心慌、胸悶、氣短，無憋喘、汗出，無惡心、嘔吐，休息后緩解，于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為慢性心力衰竭擴(kuò)張型心肌病，給予強(qiáng)心、利尿、抗凝、活血化瘀等治療，好轉(zhuǎn)后出院。后上述癥狀間斷出現(xiàn)，平素口服芪藶強(qiáng)心膠囊、瑞旨、阿司匹林、螺內(nèi)酯、呋塞米、雅施達(dá)、倍他樂克等藥物治療。病人5 d前出現(xiàn)活動(dòng)后上述情況加重，伴憋喘，夜間不能平臥，心慌，伴腹脹，無胸痛，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，納差，眠可，二便調(diào)。既往心臟彩超(2017年12月19日)示：心臟及大血管測(cè)量，升主動(dòng)脈徑35 mm，左房前后徑41 mm，主肺動(dòng)脈22 mm，室間隔8 mm，左室前后徑71 mm，右室前后徑28 mm，右肺動(dòng)脈13 mm；左室功能：射血分?jǐn)?shù)(EF)37%，每搏輸出量(SV)89 mL，心室短軸縮短率(FS)18%。超聲提示：符合擴(kuò)張型心肌病；二尖瓣反流(輕度)；三尖瓣反流(輕度)；左室收縮功能減退；左室充盈異常。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭急性失代償，心功能2級(jí)[美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)]；擴(kuò)張型心肌??；肺動(dòng)脈高壓；中醫(yī)診斷：心衰病(氣陰兩虛、血瘀水停證)。治法：①補(bǔ)益氣陰，化痰降濁。處方：黃芪30 g，黨參30 g，麥冬9 g，五味子6 g，豬苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首烏藤30 g，白術(shù)30 g。14副，水煎服，每日1劑，早晚分服。2周后復(fù)診：憋喘減輕，仍有胸悶氣短，2 d前感冒，納稍差，舌紅，苔薄黃，脈滑。楊傳華辨證為氣陰兩虛，外感風(fēng)寒，當(dāng)予以補(bǔ)益氣陰、化痰降濁、疏散風(fēng)熱，處方：黃芪30 g，黨參30 g，麥冬9 g，五味子6 g，豬苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首烏藤30 g，白術(shù)18 g，炒苦杏仁9 g，陳皮24 g，射干9 g，桑白皮30 g，連翹30 g。14副，水煎服，每日1劑，早晚分服。2周后三診：病人咳嗽咯痰，胸悶改善，納眠可，二便調(diào)。處方：上方加前胡18 g、烏梅20 g、木瓜20 g，14副，水煎服，每日1劑，早晚分服。②清淡飲食，適量體育鍛煉，半個(gè)月后復(fù)診。半個(gè)月后四診：病人自述上述癥狀減輕。處方：黃芪30 g，黨參30 g，麥冬30 g，五味子9 g，豬苓30 g，干姜6 g，水蛭6 g，首烏藤30 g，白術(shù)18 g，防風(fēng)30 g，內(nèi)金30 g，白芷30 g，僵蠶30 g，牛蒡子30 g。28副，水煎服，每日1劑，早晚分服。③繼續(xù)合理生活方式，清淡飲食，增加體育鍛煉，鞏固治療。1個(gè)月后復(fù)診：胸悶、氣短癥狀基本消失。后心臟彩超(2018年6月22日)示：心臟及大血管測(cè)量，升主動(dòng)脈徑35 mm，左房前后徑35 mm，主肺動(dòng)脈20 mm，室間隔13 mm，左室前后徑58 mm，右室前后徑23 mm；左室功能：EF 44%，SV 98 mL，F(xiàn)S 22%。

按：病人身體羸弱，有家族遺傳性心肌病病史，且平素嗜食肥甘厚味黏膩之品，易阻礙脾胃運(yùn)化，致使痰濕叢生；肝失疏泄，脾氣虛弱則化生無力，痰濕積聚，日久則傷氣化熱生瘀，痰、濕、熱三邪為流動(dòng)之邪，循行周身而致邪氣積聚，久而久之則心肺自傷，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，對(duì)身體健康造成極大傷害。方中黃芪、黨參、麥冬、五味子滋補(bǔ)津液、斂陰止汗，補(bǔ)氣升陽；干姜、茯苓、白術(shù)溫煦脾陽，健脾利水，利脾胃之痰濕；雞內(nèi)金、菖蒲，補(bǔ)氣健脾，化濕和胃，燥濕健脾，以除化痰生濕之源；前胡、葶藶子、射干、桔梗瀉肺平喘、降氣化痰、解毒利咽，共奏理肺之功。至二診，病人癥狀明顯改善，但不慎感冒，有咳嗽、咳痰、胸悶、憋喘之癥狀，故在前方基礎(chǔ)上酌量加用炒苦杏仁、陳皮、桑白皮、連翹等清肺潤(rùn)燥，化痰祛濕。病人三診時(shí)胸悶、乏力癥狀明顯改善，且外感表證已去，故又在上方基礎(chǔ)上略調(diào)整，酌加味前胡、烏梅、木瓜滌痰祛濕，并以斂陰保津。四診時(shí)楊傳華認(rèn)為該病人痰濁之邪基本已除，但心肺之氣陰仍明顯不足，故以前方鞏固，且輔以適度鍛煉及情志調(diào)節(jié)。至病情穩(wěn)定后，囑病人改變不良的生活方式，以免進(jìn)一步加重病情。

楊傳華教授分析認(rèn)為：擴(kuò)張型心肌病屬于疑難重癥，一旦罹患，會(huì)為病人及家庭帶來很大負(fù)擔(dān)，故在較多滿意的臨床優(yōu)秀案例中，特選此案例，旨在總結(jié)交流臨床上治療擴(kuò)張性心肌病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為臨床各種心腦血管病的防治提供寶貴的參考經(jīng)驗(yàn)。