謝鴻陽(yáng)綜述， 趙弘軼， 黃勇華審校

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)病理學(xué)中常表現(xiàn)為腦內(nèi)微小血管(<200 μm)管周病變，致使含鐵血黃素沉積[1]，在磁共振梯度回波成像(T2*-weighted gradient-recalled echo，T2*-GRE)及磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)常常表現(xiàn)為圓形或橢圓形病灶(非線形)，直徑一般為5～10 mm，常規(guī)T1WI及T2WI上往往無(wú)高信號(hào)表現(xiàn)[2]。CMBs作為腦小血管病變的重要影像學(xué)標(biāo)志之一，近年來(lái)受到越來(lái)越多的重視，尤其與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性的研究已逐漸成為熱點(diǎn)。我們常按照CMBs所處部位，將CMBs大體上分為深部(deep or infratentorial，DI)CMBs和腦葉(strictly lobar，SL)CMBs兩種類型。本文就CMBs與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性、所致認(rèn)知障礙類型及其發(fā)生機(jī)制進(jìn)行綜述，以期望進(jìn)一步加深CMBs的理解，為今后評(píng)估認(rèn)知障礙水平，延緩認(rèn)知功能障礙進(jìn)展提供一定依據(jù)。

1 微出血的流行病學(xué)

CMBs通常是由顱內(nèi)微小血管病變，血管完整性受損致使微量出血，富含血黃素的巨噬細(xì)胞在微小血管周圍沉積而形成。根據(jù)目前報(bào)道，CMBs很少在40歲以下中青年人中檢出，其發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[3]。不同的研究中CMBs的檢出率也不盡相同,Yusuke[4,5]等人分別在2012年及2014年研究了1279名和1451名西方健康受試者，約8%的受試者檢測(cè)出了CMBs。其他研究的發(fā)病率則相對(duì)比較高，鹿特丹系列研究[6]對(duì)西方人群進(jìn)行了分析，報(bào)道了3257名非癡呆健康受訪者，CMBs患病率約為15.3%。Ding[7]等人2017年對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行了分析，在602名受訪者，其年齡在66到93歲，其中CMBs的患病率為16.8%。Wang等人[8]近期也報(bào)道了562名健康成年人，CMBs的檢出率大概約為18.5%。在多數(shù)研究中均選取了無(wú)認(rèn)知功能障礙的健康老年人群作為受訪者，CMBs發(fā)病率維持在15%～20%之間，部分報(bào)道中CMBs的發(fā)生率稍低，約8%左右。這些報(bào)道的差距可能由于不同的種族，不同的核磁參數(shù)及不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)等所導(dǎo)致的，但證實(shí)了無(wú)癥狀個(gè)體中CMBs發(fā)病率相對(duì)較高，健康人群中較為普遍，因此進(jìn)一步探究其與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系有助于認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別及干預(yù)。

2 微出血與認(rèn)知功能障礙類型

關(guān)于CMBs與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系近年受到越來(lái)越多的人關(guān)注。在社區(qū)人群中CMBs與認(rèn)知功能減退之間是否存在關(guān)聯(lián)也逐漸成為研究熱點(diǎn)。

2.1 CMBs與整體認(rèn)知功能水平 目前針對(duì)健康社區(qū)人群整體認(rèn)知功能障礙與CMBs關(guān)系的研究較多，但并無(wú)針對(duì)卒中后人群的相關(guān)評(píng)估。近期發(fā)表的鹿特丹系列前瞻性研究中[9]系統(tǒng)對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，應(yīng)用斯特魯測(cè)驗(yàn)中干擾測(cè)試(Stroop test interference subtasks)，字母數(shù)字轉(zhuǎn)換測(cè)試(Letter Digit Substitution Task,LDST)及語(yǔ)言流暢性測(cè)驗(yàn)(Verbal Fluency Test)評(píng)估執(zhí)行功能，斯特魯測(cè)驗(yàn)中閱讀和顏色命名測(cè)試(Stroop test reading,color-naming)評(píng)估信息處理速度，即刻及延遲單詞學(xué)習(xí)測(cè)試(15-word Verbal Learning Test 15-WLT)評(píng)估記憶力，普渡釘板測(cè)驗(yàn)(Purdue Pegboard Test)評(píng)估運(yùn)動(dòng)速度。應(yīng)用上述評(píng)分的平均值評(píng)估總體認(rèn)知功能，指出CMBs的存在與認(rèn)知功能的減退未見明顯關(guān)聯(lián)，但超過(guò)4處CMBs則與認(rèn)知功能障礙存在顯著關(guān)聯(lián)。Nicolas Christ等人[10]在最近的小樣本縱向研究中，納入了33例核磁顯示為≥1個(gè)CMB病灶的患者，經(jīng)過(guò)半年隨訪，發(fā)現(xiàn)整體認(rèn)知功能出現(xiàn)明顯減退。也存在少數(shù)文章指出CMBs與認(rèn)知功能障礙關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，如Barnaure等[11]納入了328名認(rèn)知功能正常的社區(qū)居民以及72名輕度認(rèn)知障礙患者，并對(duì)認(rèn)知正常的參與者進(jìn)行了18個(gè)月的隨訪，其結(jié)果表明CMBs的存在與否及CMBs的部位與高齡人群認(rèn)知功能下降的早期階段無(wú)關(guān)。該研究所得出與其他研究不完全一致的結(jié)論，可能歸因于并未對(duì)隨訪18個(gè)月后的受訪者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，無(wú)法確定CMBs在隨訪過(guò)程中的變化情況相關(guān)，明顯增加了試驗(yàn)偏倚的可能。

2.2 CMBs與執(zhí)行功能障礙 關(guān)于社區(qū)健康人群CMBs與執(zhí)行功能障礙的研究起步時(shí)間相對(duì)較早，David J Werring[12]等人最早報(bào)道了兩組受訪者在匹配了年齡、性別、智力、腦白質(zhì)高信號(hào)的范圍、缺血性卒中的類型及部位等因素后，伴有CMBs組較對(duì)照組執(zhí)行功能障礙的發(fā)生率明顯升高(60%比30%,P=0.03)，并且Logistic回歸分析顯示CMBs是執(zhí)行功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近的一篇針對(duì)社區(qū)健康人群的薈萃分析[13]也支持了CMBs與執(zhí)行功能障礙之間的關(guān)聯(lián)。而2018年最新報(bào)道[14]，隨訪了302名年齡在70～90歲之間的非癡呆成年人，應(yīng)用受控詞語(yǔ)聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(Controlled Oral Word Association Test FAS)及連線測(cè)試(Trail Making Test TMT)B評(píng)估執(zhí)行功能，數(shù)字符號(hào)編碼(Digit Symbol-Coding)及連線測(cè)試(Trail Making Test TMT)A評(píng)估注意力及處理速度，區(qū)組設(shè)計(jì)(Block Design)評(píng)估視空間功能、邏輯記憶(Logical Memory)、聽覺語(yǔ)言學(xué)習(xí)測(cè)試(Rey Auditory Verbal Learning Test RAVLT)及波士頓視覺保留記憶測(cè)試(Benton Visual Retention Test)評(píng)估記憶力；波士頓命名測(cè)試(Boston Naming Test-30 items)及語(yǔ)義流暢性測(cè)驗(yàn)(Semantic Verbal Fluency Test)評(píng)估語(yǔ)言功能等。文章指出，在橫斷面研究中，伴有CMBs的受訪者，執(zhí)行功能較對(duì)照組有顯著下降，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)4 y的縱向隨訪，這種聯(lián)系并沒有持續(xù)下去。

而關(guān)于卒中后患者執(zhí)行功能障礙的研究也不在少數(shù)，Werring DJ等人[15]最早進(jìn)行了一項(xiàng)55例腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(Transient Ischemic Attack，TIA)患者的病例對(duì)照研究，在控制了腦白質(zhì)高信號(hào)等其他小血管病影像學(xué)標(biāo)志物后，基底節(jié)和額葉中的CMBs對(duì)執(zhí)行功能仍有顯著影響。2013年Gregoire等人[16]針對(duì)320例缺血性腦血管病或TIA的患者進(jìn)行了核磁檢查，通過(guò)對(duì)智力、語(yǔ)言、視覺記憶、命名、信息處理速度、注意力、直覺功能及執(zhí)行功能等方面進(jìn)行了評(píng)估，在調(diào)整了年齡、高血壓及腦白質(zhì)疏松等其他相關(guān)因素的多變量分析提示，SL-CMBs與執(zhí)行功能障礙存在顯著相關(guān)。山東省醫(yī)院Yang[17]等人也報(bào)道了125名卒中后幸存者，分為伴有CMBs及不伴有CMBs兩組，兩組執(zhí)行功能出現(xiàn)了明顯的差異。

2.3 CMBs與其他認(rèn)知功能障礙 部分研究分析了社區(qū)健康人群中其他類型的認(rèn)知功能障礙與CMBs之間的關(guān)系。Hilal等人[18]分析了282例可能存在認(rèn)知功能損害的受試者，發(fā)現(xiàn)其執(zhí)行功能、注意力和視空間功能受到不同程度的損害，但經(jīng)調(diào)整相關(guān)危險(xiǎn)因素后，僅視空間功能與CMBs存在顯著相關(guān)性。Chung等人[19]在對(duì)959名健康受訪者分析中，同樣發(fā)現(xiàn)了CMBs會(huì)造成視空間功能的損傷。Matt P等人[14]對(duì)302名非癡呆受訪者進(jìn)行了縱向隨訪，發(fā)現(xiàn)有CMBs的受訪者出現(xiàn)視空間功能下降的概率更大。Li等人[13]對(duì)25項(xiàng)研究共9343人進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)CMBs會(huì)對(duì)受訪者的定向力、注意力、計(jì)算力、延遲回憶及信息處理速度等造成明顯影響。

卒中后其他認(rèn)知功能障礙也被廣泛地研究，Christ等人[20]2018年對(duì)CMBs與缺血性卒中后認(rèn)知功能減退的相關(guān)性進(jìn)行了探討，納入了33例MRI上顯示為≥1CMB的腦卒中患者，并選取匹配了年齡、性別、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征的33名沒有CMBs的卒中幸存者作為對(duì)照組，通過(guò)對(duì)情景記憶(episodic memory)、語(yǔ)言流暢性、視空間功能以及執(zhí)行功能方面的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在情節(jié)記憶、視空間功能和語(yǔ)言方面CMBs組較對(duì)照組顯著受損，其中記憶功能影響最為明顯。Yang[17]等人的研究中也指出，伴有CMBs組，視空間功能、記憶力以及抽象思維等方面較對(duì)照組出現(xiàn)明顯差異，其中基底節(jié)處的CMBs與視空間功能、執(zhí)行功能、記憶力降低明顯相關(guān)，而SL-CMBs則與抽象思維能力減退關(guān)系顯著。

在對(duì)社區(qū)健康人群的隨訪研究中，存在少數(shù)報(bào)道指出CMBs的存在可能與早期認(rèn)知功能障礙減退無(wú)關(guān)，但多數(shù)研究中均證實(shí)了CMBs的存在與認(rèn)知障礙減退存在顯著的關(guān)聯(lián)，尤其是與執(zhí)行功能障礙的關(guān)聯(lián)是報(bào)道頻率最高的，也有部分報(bào)道提出了注意力、定向力、記憶力、信息處理速度及視空間功能等方面的減退。盡管存在不少爭(zhēng)議，但這些研究讓我們對(duì)CMBs所致認(rèn)知功能障礙的類型有了初步了解，為后續(xù)預(yù)防提供了重要的依據(jù)。

卒中后CMBs對(duì)認(rèn)知功能影響的研究中，雖然樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，但均較為明確的提出了缺血性卒中后幸存的患者，顱內(nèi)如果存在CMBs將會(huì)對(duì)未來(lái)認(rèn)知功能產(chǎn)生重要的影響。這些報(bào)道強(qiáng)調(diào)了卒中后患者CMBs病灶篩查的重要性，也為腦卒中后的康復(fù)指導(dǎo)提供了一定指向性。

3 微出血部位與認(rèn)知功能障礙間的關(guān)系及其作用機(jī)制

3.1 微出血的部位與認(rèn)知功能障礙 上文對(duì)微出血與認(rèn)知功能障礙類型間關(guān)系做了論述，但微出血的部位是否與認(rèn)知障礙存在相關(guān)性，則需要進(jìn)一步探討與研究。

3.1.1 腦葉微出血(SL-CMBs)與認(rèn)知功能障礙 2016年Chung[19]等學(xué)者報(bào)道了959名健康受試者，對(duì)微出血的部位進(jìn)行了分類分析，實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)估的整體認(rèn)知功能，應(yīng)用泰勒復(fù)雜的圖形測(cè)試(copy test of the Taylor complex figure test)以及畫鐘測(cè)試(the clock drawing test)來(lái)評(píng)估視空間功能，經(jīng)分析腦深部微出血(DI-CMBs)以及基底神經(jīng)節(jié)的微出血(basal ganga CMBs，BG-CMBs)與認(rèn)知功能障礙無(wú)明確相關(guān)性，而SL-CMBs則與整體認(rèn)知功能下降及視空間功能減退相關(guān)，這些相關(guān)性即使在平衡了性別、年齡、高血壓等血管危險(xiǎn)因素及其他腦小血管病影像學(xué)標(biāo)志物后仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為少數(shù)縱向研究之一，Meier IB[21]用回顧性縱向設(shè)計(jì)評(píng)估了CMBs與認(rèn)知功能下降之間的關(guān)系，認(rèn)為僅SL-CMBs與執(zhí)行功能下降相關(guān)，且具有2個(gè)或2個(gè)以上腦葉CMBs的患者相比少于2個(gè)腦葉CMBs者執(zhí)行功能下降更為顯著。Poels等人也報(bào)道了[6]在3,979例無(wú)癡呆的受訪者中，發(fā)現(xiàn)CMBs與受訪者整體認(rèn)知功能減退,信息處理速度、運(yùn)動(dòng)速度及執(zhí)行功能降低顯著相關(guān)，這些相關(guān)性在SL-CMBs中尤為顯著，而在DI-CMBs中則不明顯。在對(duì)血管危險(xiǎn)因素、腦萎縮和腦小血管疾病的其他成像標(biāo)記物進(jìn)行了額外調(diào)整及平衡后，SL-CMBs與信息處理速度仍具有相關(guān)性。Zhong等人基于社區(qū)人群的大型研究也顯示[22]，SL-CMBs與處理速度和執(zhí)行功能障礙存在顯著關(guān)聯(lián)，而深層或混合區(qū)CMBs與認(rèn)知功能障礙并未發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)。

3.1.2 深部微出血(DI-CMBs)及混合CMBs與認(rèn)知功能障礙 部分報(bào)道則得出相反的結(jié)論，Yusuke等人[5]對(duì)日本1279名沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的成年人進(jìn)行橫斷面研究，應(yīng)用MMSE對(duì)整體認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)CMBs的部位分成無(wú)CMBs、SL-CMBs、DI-CMBs及混合CMBs，與無(wú)CMBs組相比，DI-CMBs和混合組(包括深部及腦葉的混合CMBS)的整體認(rèn)知能力以及注意力和計(jì)算力均出現(xiàn)明顯減退，而SL-CMBs則未發(fā)現(xiàn)差別。但本研究?jī)H使用MMSE對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行性測(cè)評(píng)，其敏感度相對(duì)較低，且人群總體年齡相對(duì)較小(70歲以上人群僅占7.8%)，可能對(duì)最后的結(jié)果造成一定偏倚。Ding[7]等人在2017年報(bào)道，深部或混合CMBs的存在與整體認(rèn)知功能下降相關(guān)，主要在記憶、信息處理速度和執(zhí)行功能方面，其中記憶力減退與混合CMBs的相關(guān)性最強(qiáng)，而CMBs位于腦葉及小腦中與認(rèn)知下降無(wú)關(guān)。根據(jù)華山醫(yī)院Wang等人[8]最近的562名漢族人隨訪研究，其多項(xiàng)Logistic回歸發(fā)現(xiàn)深部及混合型CMBs與整體認(rèn)知功能障礙相關(guān);而單純腦葉CMBs則與整體認(rèn)知功能障礙不相關(guān)。

部分研究為進(jìn)一步細(xì)化深部CMBs與認(rèn)知功能障礙及類型之間的關(guān)系，對(duì)深部CMBs部位進(jìn)一步分組。Wu[23]等人對(duì)微出血與認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了薈萃分析，將深部CMBs進(jìn)一步劃分為基底節(jié)區(qū)CMBs、丘腦CMBs、幕下CMBs及其他深部(內(nèi)囊等)CMBs。單純腦葉CMBs中，執(zhí)行能力及定向功能受損明顯，在基底節(jié)區(qū)CMBs的受試者中，執(zhí)行功能及注意力受損，丘腦CMBs受訪者的注意力、語(yǔ)言及定向功能出現(xiàn)顯著減退。但幕下CMBs受訪者中沒有表現(xiàn)出認(rèn)知功能受損。Yusuke[4]等人結(jié)合既往研究[5]，進(jìn)一步探討了深部及混合組內(nèi)CMBs具體解剖學(xué)位置對(duì)認(rèn)知功能的影響，具體分為基底節(jié)區(qū)組、丘腦組、幕下組、其他組(內(nèi)囊、外囊等)及混合組，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)整體認(rèn)知功能障礙僅與BG-CMBs組有關(guān)聯(lián)而與其他部位無(wú)關(guān)，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能減退。與該研究相反，據(jù)Patel B[24]等人報(bào)道，在116例伴有腔隙性腦卒中或腦白質(zhì)疏松的患者的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，額葉及BG-CMBs存在與執(zhí)行功能障礙弱相關(guān)，但進(jìn)一步控制小血管病其他核磁參數(shù)后，額葉及基底節(jié)區(qū)CMBs與認(rèn)知功能減退的關(guān)聯(lián)未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Van Es等人[25]的橫斷面研究提示幕下CMBs與認(rèn)知功能障礙有明顯相關(guān)性，其中以記憶和執(zhí)行功能受損為主。

我們回顧了CMBs的部位與認(rèn)知功能障礙類型間的關(guān)系，各種文獻(xiàn)間存在相悖的觀點(diǎn)，可能與研究群體的種族、年齡、性別構(gòu)成、隨訪時(shí)間、核磁參數(shù)以及認(rèn)知測(cè)評(píng)方式均有關(guān)聯(lián)。從總體上來(lái)看，各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道中SL-CMBs與DI-CMBs就所致認(rèn)知功能障礙類型上來(lái)看并無(wú)明顯差別。但無(wú)論是SL-CMBs還是DI-CMBs及混合CMBs都需要更為一致的分類標(biāo)準(zhǔn)，更大樣本，多中心的前瞻性研究，進(jìn)一步明確認(rèn)知功能損傷的類型。這對(duì)我們?yōu)镃MBs患者提供更為精準(zhǔn)的認(rèn)知功能指導(dǎo)，提高相關(guān)人群的生活質(zhì)量將起著至為關(guān)鍵的作用。

3.2 微出血所致認(rèn)知功能障礙機(jī)制 CMBs對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響已逐漸得到了認(rèn)可，但其具體機(jī)制尚不完全清晰。部分研究提出CMBs對(duì)認(rèn)知功能的影響，一方面微出血可以直接造成腦白質(zhì)聯(lián)系結(jié)構(gòu)及功能的損傷，或者造成皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)密度及功能的降低，對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能造成直接的損傷。另一方面CMBs可能是小血管結(jié)構(gòu)或功能受損的間接標(biāo)記物，這些損傷是由腦淀粉樣血管變性(CCA)、小動(dòng)脈硬化或兩者的組合引起的[26,27]，這種較為廣泛的微血管損傷，會(huì)導(dǎo)致破壞血腦屏障進(jìn)一步破壞，并逐漸導(dǎo)致組織缺氧，進(jìn)而形成認(rèn)知功能障礙[28]。

SL-CMBs往往被認(rèn)為與CCA相關(guān)，其具體機(jī)制可能通過(guò)血管周圍Aβ蛋白沉積，造成神經(jīng)血管單位損害，影響血管自身反應(yīng)性，造成局部低灌注，甚至是小范圍的微梗死，最后引起認(rèn)知功能的損害。而DI-CMBs往往認(rèn)為與高血壓病相關(guān)，通過(guò)減少局部血流和損害血管自身調(diào)節(jié)等影響認(rèn)知功能[29]。但無(wú)論是SL-CMBs還是DI-CMBs，都不是單一因素所造成的，血管周圍Aβ蛋白沉積造成腦微血管的反應(yīng)性損害，導(dǎo)致急慢性缺血性病變。同時(shí)，高血壓對(duì)小血管的搏動(dòng)性損害，導(dǎo)致血管周圍引流減少，進(jìn)一步減少了Aβ蛋白的清除，并增加了Aβ蛋白在血管壁中沉積[30]。

部分報(bào)道指出當(dāng)CMBs位于腦葉、基底節(jié)和丘腦時(shí)，認(rèn)知功能受到更為顯著的影響，但幕下的CMBs不影響認(rèn)知。這一發(fā)現(xiàn)與額葉、基底節(jié)和丘腦參與額葉-皮質(zhì)下回路的事實(shí)一致，這些回路對(duì)認(rèn)知功能有著重要的影響。這些區(qū)域的CMBs所造成的組織受損，阻斷了額葉-皮質(zhì)下回路，影響了皮質(zhì)及皮質(zhì)下束功能，從而導(dǎo)致認(rèn)知損害[31,32]。

也有相關(guān)文獻(xiàn)提出，丘腦內(nèi)功能連接和超微結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于正常的認(rèn)知功能尤其是記憶功能具有重要意義[33]。部分報(bào)道指出部分伴有認(rèn)知功能損害的DI-CMBs受訪者中發(fā)現(xiàn)丘腦體積減少和丘腦白質(zhì)束損傷[8,34]。其中丘腦前輻射(anterior thalamic radiations，ATR)是一種主要的丘腦白質(zhì)束，它通過(guò)丘腦前核和扣帶回前部皮質(zhì)之間的連接投射到海馬，有助于長(zhǎng)期記憶的儲(chǔ)存。此外，ATR還將丘腦背內(nèi)側(cè)核與控制執(zhí)行功能的前額皮質(zhì)相連。而深層/混合CMBS可能通過(guò)破壞周圍的ATR從而對(duì)整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能產(chǎn)生明顯影響[8]，這與大部分報(bào)道是相符的。同時(shí)位于丘腦處CMBs也可能直接破壞丘腦核團(tuán)，引起記憶儲(chǔ)存異常，從而進(jìn)一步導(dǎo)致短期記憶力減退[35,36]。

少數(shù)報(bào)道也提出，作為腦小血管病的重要標(biāo)記物，CMBs的廣泛存在，可能意味著更普遍的顱內(nèi)微血管損傷，從而導(dǎo)致血腦屏障的破壞以及組織缺氧，進(jìn)而對(duì)認(rèn)知功能造成明顯的影響[37]。

4 未來(lái)與展望

目前CMBs的檢測(cè)完全依賴于MRI，在既往的研究中，與組織病理學(xué)檢查相比，影像學(xué)中CMBs至少有一半的會(huì)被遺漏，這樣會(huì)導(dǎo)致CMBs數(shù)量和位置與認(rèn)知之間的關(guān)聯(lián)顯得并不那么可靠[38,39]，但隨著T2*-GRE及SWI影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CMBs的檢出率將逐年提升，因此在今后的研究隨訪中，我們應(yīng)盡可能使用最先進(jìn)的成像技術(shù)，力求最大限度的提高病例的可信度。

既往大量研究表明CMBs數(shù)量及分布與認(rèn)知功能障礙存在明顯的相關(guān)性，CMBs的位置不同，所造成認(rèn)知功能損傷的類型也不盡相同。通過(guò)我們系統(tǒng)的分析及討論，能夠更細(xì)致的了解各部位CMBs可能造成的認(rèn)知損害的類型及嚴(yán)重程度，以便于在臨床工作中為患者提供更為專業(yè)的指導(dǎo)，進(jìn)行針對(duì)性的認(rèn)知功能鍛煉，以期更大程度上降低致殘率，改善患者的生存質(zhì)量，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)。

但CMBs導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙機(jī)制尚未完全闡釋清楚，無(wú)論是DI-CMBs還是SL-CMBs均需要更一致的分類標(biāo)準(zhǔn)，更深層次的研究，我們需要加強(qiáng)各醫(yī)學(xué)中心間合作，通過(guò)更大樣本量，更精準(zhǔn)的生化及病理學(xué)分析，進(jìn)一步探究CMBs對(duì)腦組織及相關(guān)傳導(dǎo)通路影響，進(jìn)而從根本上解釋認(rèn)知功能損害的原因。

相信今后更加先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，更深入的認(rèn)知功能的探討及研究，會(huì)為未來(lái)的臨床決策及研究提供更好的幫助。