魚(yú) 海， 陳穎聰， 溫慧軍

動(dòng)脈粥樣硬化(artherosclerosis，AS)及炎癥反應(yīng)是急性腦梗死發(fā)生的主要原因，血管內(nèi)皮功能持續(xù)損傷是其發(fā)生的病理因素之一[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)在反映炎癥損傷程度上具有高靈敏度及特異性，PCT可能是卒中發(fā)生后機(jī)體的炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)急性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者短期的功能預(yù)后[2]。目前，關(guān)于YACI患者病情與PCT相關(guān)性的臨床研究較少。本研究通過(guò)頭部磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)的彌散成像(diffusion-weighted inaging,DWI)判斷YACI患者急性腦梗死的存在及其嚴(yán)重程度，使用NIHSS評(píng)分量表[3]判斷患者的臨床癥狀的輕重，同時(shí)檢測(cè)患者的血清PCT水平，探討YACI患者病情嚴(yán)重程度與PCT的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月-2019年10月期間住院的YACI患者86例的臨床病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)距卒中發(fā)病48 h以?xún)?nèi)；(2)符合2014年中國(guó)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部DWI發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任病灶[4]；(3)初發(fā)急性缺血性卒中患者；(4)發(fā)病年齡在18歲～45歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；(2)臨床資料不完善；(3)失語(yǔ)、精神障礙、意識(shí)障礙、癡呆不能提供完整病者；(4)伴有嚴(yán)重的心肝腎疾患；(5)發(fā)病前后使用過(guò)激素、免疫抑制劑、非甾體類(lèi)抗炎藥物者；(6)采血前使用過(guò)抗凝及纖溶藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 根據(jù)頭部DWI檢查結(jié)果，將首次入院的YACI患者分為大梗死組(large cerebral infarction group LCI group，18 cases)、中面積梗死組(middle cerebral infarction MCI group，31 cases)和小面積梗死組(small cerebral infarction SCI group，37 cases)，使用NIHSS評(píng)分判定患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度。另外選取同期行頭部DWI檢查結(jié)果正常的72例健康體檢青年人作為對(duì)照組。收集患者的性別、年齡、腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素等資料，重點(diǎn)比較各組間血清降鈣素原水平。兩組間基線資料比較(見(jiàn)表1)。

1.2.2 標(biāo)本采集及檢驗(yàn) 患者入院第2天清晨空腹抽取靜脈血5 ml，提取上層血清，保存于-70 ℃冰箱以備檢測(cè)，同時(shí)采集健康對(duì)照組的血清。采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定血漿降鈣素原水平(正常值范圍：敏感度≤0.02 ng/ml，正常值上限為0.05 ng/ml)，儀器使用德國(guó)生產(chǎn)的OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.3 腦梗死體積的計(jì)算 根據(jù)入院時(shí)DWI梗死灶的大小，按照 Pullicino公式[5]計(jì)算梗死體積：T(ml)=π/6·L(最大長(zhǎng)軸)·S(短軸)·Slice(層面厚度)(cm)，將觀察組分為L(zhǎng)CI組18例(梗死體積≥10 cm3)、MCI組31例(梗死體積5～10 cm3)和SCI 組(梗死體積<5 cm3)37例。

1.2.4 神經(jīng)功能損害程度的評(píng)估 患者入院24 h內(nèi)完成NIHSS評(píng)分[3]，依據(jù)NIHSS量表數(shù)值將觀察組分為輕癥組(NIHSS評(píng)分<3分，共51例)與重癥組(NIHSS評(píng)分≥3分，共37例)。

1.2.5 相關(guān)危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中國(guó)高血壓病[6]、2型糖尿病[7]、血脂異常[8]、高同型半胱氨酸血癥[9]、吸煙[10]及飲酒[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格納入和排除患者。

表1 觀察組和對(duì)照組基線資料比較

2 結(jié) 果

2.1 觀察組腦梗死相關(guān)因素的Logistic回歸分析 對(duì)表1中P<0.05的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙、糖尿病、高血壓病、高血脂、PCT均與腦梗死發(fā)病相關(guān)(見(jiàn)表2)。

2.2 不同神經(jīng)功能損害組入院時(shí)PCT水平的比較及相關(guān)分析 重癥組入院時(shí)PCT(0.69±0.40)水平明顯高于輕癥組(0.42±0.23)，差異有顯著性(t=6.978,P=0.016)。

入院時(shí)PCT水平與YACI患者NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.793，P=0.022)(見(jiàn)圖1)。

2.3 不同梗死體積組PCT水平的比較及相關(guān)分析 大梗死體積組PCT水平(0.79±0.42)高于中梗死體積組(0.51±0.38)和小梗死體積組(0.27±0.16)(t=3.168,5.145,P=0.041,0.032);中梗死體積組PCT水平高于小梗死體積組(t=3.955,P=0.043)，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

入院時(shí)血清PCT水平與YACI患者梗死體積呈正相關(guān)(r=0.649，P=0.007)(見(jiàn)圖2)。

表2 急性腦梗死患者相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

青年腦梗死是指發(fā)病年齡在18～45歲的腦梗死，2012年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)小于45歲的腦梗死占全部腦卒中的9.78%[12]，青年患者對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成的影響更為嚴(yán)重[13]。青年缺血性腦卒中最主要的病因仍為動(dòng)脈粥樣硬化[14]，其他包括性別、種族、吸煙、飲酒、高血脂、糖尿病、高血壓病等[15,16]。本研究結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)顯示：YACI患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要是吸煙、飲酒、高脂血癥以及糖尿病，與既往研究結(jié)果基本一致。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動(dòng)脈硬化的主要環(huán)節(jié)[17]，動(dòng)脈粥樣硬化可引起急性缺血性卒中的發(fā)生[18]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)與卒中相關(guān)的炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切且互相關(guān)聯(lián)，共同作用加重腦組織損傷[18]。有研究表明，這種由缺血引發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)引起損傷的作用超過(guò)缺血本身[19]。因此，血清炎性標(biāo)志物成為了評(píng)估預(yù)測(cè)急性腦梗死患者預(yù)后的一個(gè)有力工具。PCT是一種具有高度特異性和敏感性的炎性標(biāo)志物，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)2～3 h后在外周血中的含量便會(huì)明顯升高并達(dá)到峰值[20]，因此對(duì)于機(jī)體炎癥的早期診斷很有價(jià)值，PCT升高的趨勢(shì)與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，提示了PCT可能在卒中的發(fā)病過(guò)程中作為炎癥介質(zhì)參與其中[5]。

本研究結(jié)果(見(jiàn)表1)顯示，YACI患者入院時(shí)PCT水平明顯高于對(duì)照組，其PCT水平升高的原因可能是由于腦梗死后腦組織缺血缺氧，梗死后的腦組織發(fā)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起一系列炎癥介質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致外周血中PCT水平上升，但具體機(jī)制目前仍不清楚，有待進(jìn)一步研究。PCT水平與 YACI 患者發(fā)病密切相關(guān)(見(jiàn)表2)，相關(guān)腦卒中研究表明[5]PCT升高的趨勢(shì)與腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)，與本研究的結(jié)論基本一致，但目前這一結(jié)論缺乏足夠的臨床證據(jù)，需要大量的試驗(yàn)進(jìn)一步闡明。

本研究應(yīng)用NIHSS評(píng)分將YACI患者分為輕癥組和重癥組，入院時(shí)重癥組PCT水平明顯高于輕癥組，Pearson相關(guān)性分析(見(jiàn)圖1)結(jié)果表明，YACI患者PCT水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)，PCT水平隨著神經(jīng)功能損害程度的加重而呈明顯上升趨勢(shì)，這可能是由于臨床癥狀越重，體內(nèi)炎癥反應(yīng)也越嚴(yán)重，釋放的炎癥介質(zhì)就增多，外周血中PCT水平也就越高。同樣，不同梗死體積組入院時(shí)PCT水平也呈現(xiàn)不同，表3顯示大梗死組PCT水平高于中梗死組和小梗死組，中梗死組PCT水平高于小梗死組，Pearson相關(guān)分析結(jié)果(見(jiàn)圖2)顯示，PCT水平與YACI患者梗死體積呈正相關(guān)，PCT水平隨著梗死體積的加重而升高，這可能是由于梗死體積增大、血管及神經(jīng)炎癥加重、炎癥介質(zhì)隨之增多，外周血中PCT水平也就越高。這提示血漿PCT水平與梗死灶大小有關(guān)，其血清水平的變化可能反映腦梗死的嚴(yán)重程度。臨床工作中可把血漿PCT水平作為衡量腦梗死嚴(yán)重程度及炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)，為評(píng)估病情及指導(dǎo)治療提供證據(jù)支持。

圖1 PCT水平與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性

圖2 PCT水平與腦梗死體積的相關(guān)性

但是，本研究也有局限性：其一：由于各方面條件限制，本研究未對(duì)入選的YACI患者跟蹤隨訪，不了解患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)與PCT水平的關(guān)系，不能全面評(píng)估PCT和青年腦梗死預(yù)后的關(guān)系；其二：本研究納入的病例數(shù)較少，PCT與YACI患者頸動(dòng)脈硬化及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化之間的關(guān)系及確切機(jī)制尚不明確，仍需大樣本的基礎(chǔ)研究及臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。