熱米萊·熱扎克， 趙延欣， 劉學(xué)源， 談 艷

卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指與急性腦卒中相關(guān)的認(rèn)知單領(lǐng)域或多個(gè)領(lǐng)域功能下降、導(dǎo)致患者日常生活能力或復(fù)雜性工具性日常能力的不同程度受損的臨床綜合征，可能累計(jì)的認(rèn)知域，主要包括：執(zhí)行能力、注意力、記憶力、語(yǔ)言、視空間能力、計(jì)算力等[1]。語(yǔ)言功能作為認(rèn)知功能的重要組成部分，包括聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等方面，其中書(shū)寫(xiě)是一種高級(jí)神經(jīng)功能和初級(jí)神經(jīng)功能聯(lián)合參與的過(guò)程，除了大腦各區(qū)對(duì)語(yǔ)言的處理外，還包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)等感知覺(jué)的整合，還要有正常的肌力和肌張力等運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)才能完成[2]。漢字不同于拼音文字，是屬于表意文字，在形、音、義的特點(diǎn)上與拼音文字相差甚遠(yuǎn)，其閱讀和書(shū)寫(xiě)的過(guò)程復(fù)雜得多。國(guó)內(nèi)許多研究[3～6]都是針對(duì)認(rèn)知功能障礙所導(dǎo)致的漢語(yǔ)失語(yǔ)癥以及通過(guò)認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后漢語(yǔ)失語(yǔ)癥，對(duì)漢語(yǔ)失寫(xiě)癥的研究較少。通過(guò)本次研究，更好的了解漢字書(shū)寫(xiě)與卒中后認(rèn)知功能之間的相關(guān)性，對(duì)卒中后認(rèn)知功能的改善和預(yù)后以及全面康復(fù)治療提供有利的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于2015年11月-2017年2月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并明確診斷為腦梗死的患者196例，進(jìn)行MMSE、MoCA、NIHSS、自制的卒中前漢字語(yǔ)言輸入情況判斷量表評(píng)定。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷腦梗死，影像學(xué)MRI明確，并且發(fā)病1 y內(nèi)的患者；80歲以下；母語(yǔ)為漢語(yǔ)，右利手，受教育年限不小于5 y；患者和家屬口頭知情同意，患者配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)參與書(shū)寫(xiě)的肢體嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、肌張力障礙，不能執(zhí)行書(shū)寫(xiě)任務(wù);(2)視力、聽(tīng)力異常;(3)智力障礙，有明顯的生活能力減退;(4)精神異常;(5)患有腦梗死以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有不良藥物、酒精濫用史。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)196名確診為腦梗死患者進(jìn)行MMSE智能量表、采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定量表(MoCA )評(píng)定，根據(jù)MMSE分值≥27分納入認(rèn)知功能正常組共109例，MMSE分值<27分納入認(rèn)知功能障礙組共87例，被試者分別進(jìn)行了自制的卒中前漢字書(shū)寫(xiě)閱讀及手機(jī)電腦使用時(shí)限判斷量表進(jìn)行評(píng)定。將卒中前書(shū)寫(xiě)、閱讀、手機(jī)電腦使用年限等分別與認(rèn)知各領(lǐng)域各項(xiàng)分值進(jìn)行比較分析。

1.2.2 在這196例腦梗死患者中最終有175名患者進(jìn)行了漢語(yǔ)失寫(xiě)檢查(Chinese Agraphia Battery，CAB)及隨訪，根據(jù)失寫(xiě)指數(shù)(agraphia quotient,AgQ)，將受試者分為書(shū)寫(xiě)正常組和書(shū)寫(xiě)障礙組。對(duì)書(shū)寫(xiě)正常組與書(shū)寫(xiě)障礙組在年齡、性別、受教育程度、病程、CAB得分、MMSE、MOCA各個(gè)領(lǐng)域得分的組間資料統(tǒng)計(jì)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析書(shū)寫(xiě)障礙組中的語(yǔ)言性書(shū)寫(xiě)障礙情況及非語(yǔ)言性書(shū)寫(xiě)障礙情況，得到中文書(shū)寫(xiě)的定量和定性資料。

1.2.3 將175例入組患者隨機(jī)分為書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組及非書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組，書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組90例，非書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組85例，分別于發(fā)病時(shí)、1 m、3 m、6 m進(jìn)行NIHSS評(píng)分、MMSE智能量表、蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定量表(MoCA)評(píng)定，并進(jìn)行分析、前后對(duì)比、組間對(duì)比，判斷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、認(rèn)知功能變化的影響。

2 結(jié) 果

2.1 在漢字書(shū)寫(xiě)和閱讀以及總分方面，認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能障礙組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(分別為P<0.001、P<0.001和P<0.001)；然而在電子產(chǎn)品使用時(shí)限上，兩組之間沒(méi)有顯著性差異(P=0.410)(見(jiàn)表1)。

2.2 MMSE總分和MoCA總分與患者卒中前漢字書(shū)寫(xiě)、閱讀有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(均為P<0.01)；但是與電子產(chǎn)品使用時(shí)限沒(méi)有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)(分別為P=0.266、P=0.051)。MoCA各認(rèn)知域當(dāng)中，視空間、執(zhí)行力、語(yǔ)言、計(jì)算功能與患者卒中前漢字書(shū)寫(xiě)、閱讀有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(均為P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 相比于書(shū)寫(xiě)障礙組，書(shū)寫(xiě)正常組在視空間執(zhí)行力(3.50±1.11，P=0.007)、語(yǔ)言(2.21±0.79，P<0.001)、記憶(2.54±1.49，P=0.016)、計(jì)算(2.50±0.72，P=0.002)、定向(2.96±1.41，P=0.002)等方面的分?jǐn)?shù)比較高，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在命名、抽象、注意3個(gè)分項(xiàng)得分之間沒(méi)有顯著性的差異(分別為P=0.177、P=0.750、P=0.461)(見(jiàn)表3)。

2.4 進(jìn)一步對(duì)CAB 5個(gè)分項(xiàng)與MMSE、MoCA總分以及各分項(xiàng)之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，MMSE總分與抄寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)、看圖書(shū)寫(xiě)、主動(dòng)書(shū)寫(xiě)等4個(gè)分項(xiàng)有顯著地統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(均為P<0.01)；MoCA總分只跟聽(tīng)寫(xiě)、看圖書(shū)寫(xiě)、主動(dòng)書(shū)寫(xiě)3個(gè)分項(xiàng)有顯著的正相關(guān)性(均為P<0.01)。MoCA分項(xiàng)中，命名只與自動(dòng)書(shū)寫(xiě)的相關(guān)性有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)，但是注意跟主動(dòng)書(shū)寫(xiě)、抄寫(xiě)、聽(tīng)寫(xiě)、看圖書(shū)寫(xiě)和主動(dòng)書(shū)寫(xiě)均沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(分別為P=0.066、P=0.316、P=0.888、P=0.799、P=0.089)(見(jiàn)表4)。

2.5 分組后的1 m、3 m和6 m的認(rèn)知功能評(píng)估和神經(jīng)功能評(píng)估信息。通過(guò)半年的書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組患者的MMSE總分和MoCA總分有逐年增加的趨勢(shì)；與初次的MMSE總分比較，書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組患者1 m的MMSE總分沒(méi)有顯著的變化(P=0.083)，3 m和6 m的有了明顯的提高(分別為P<0.01、P<0.01)；相比初次的MoCA總分，書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組患者1 m、3 m和6 m的MoCA總分有了明顯的提高(分別為P=0.003、P<0.01、P<0.01)；但是NIHSS評(píng)分半年來(lái)并沒(méi)有顯著地變化(均為P>0.05)。非書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組的MMSE和MoCA總分在前3 m并沒(méi)有顯著的變化(均為P>0.05)，但是6 m的總分有所下降(分別為P=0.003、P<0.01)(見(jiàn)圖1和表5、表6)。

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 MMSE、MoCA各分項(xiàng)與卒中前書(shū)寫(xiě)、閱讀、電子產(chǎn)品使用情況的相關(guān)性比較

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 書(shū)寫(xiě)障礙組和書(shū)寫(xiě)正常組在MoCA各分項(xiàng)得分之間的比較

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 書(shū)寫(xiě)障礙組和書(shū)寫(xiě)正常組在MoCA各分項(xiàng)得分之間的比較

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表5 90例書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組患者在不同時(shí)間段的認(rèn)知功能評(píng)估情況比較

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表6 85例非書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組患者在不同時(shí)間段的認(rèn)知功能評(píng)估情況比較

注：*P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

與初次的總分比較*P<0.05，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

圖1 書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組和非書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組在不同時(shí)間段的認(rèn)知功能評(píng)估情況比較

3 討 論

作為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命的疾病之一，腦血管疾病發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成了很大的負(fù)擔(dān)[7,8]。卒中后認(rèn)知功能障礙指與急性腦卒中相關(guān)的認(rèn)知單領(lǐng)域或多個(gè)領(lǐng)域功能下降，導(dǎo)致患者日常生活能力或復(fù)雜性工具性日常能力的不同程度受損的臨床綜合征，常影響患者的日常生活能力及社會(huì)心理行為，降低患者生活質(zhì)量，給患者康復(fù)帶來(lái)了一定的困難[9～19]。故如何預(yù)防和降低卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生率，并提高腦卒中患者的生活質(zhì)量是目前急待研究的重要課題。

我們對(duì)于語(yǔ)言的輸入來(lái)源主要通過(guò)閱讀和書(shū)寫(xiě)，當(dāng)然，在這電子化時(shí)代，語(yǔ)言的輸入也離不開(kāi)手機(jī)、電腦等，所以我們通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式了解患者卒中前的書(shū)寫(xiě)、閱讀、電子產(chǎn)品使用情況，包括頻率、時(shí)限以及停止年限評(píng)分并且量化，同時(shí)根據(jù)教育程度、工作性質(zhì)、工作年限、退休年限等情況判斷患者卒中前語(yǔ)言輸入情況。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，卒中后認(rèn)知功能障礙組的漢字書(shū)寫(xiě)分和閱讀分明顯低于認(rèn)知功能正常組(均為P<0.01)；患者卒中前漢字書(shū)寫(xiě)和閱讀與卒中后MMSE、MoCA總分有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(均為P<0.01)，說(shuō)明卒中前語(yǔ)言輸入情況良好有利于降低卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。卒中前良好的漢字書(shū)寫(xiě)和閱讀習(xí)慣對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)防和早期治療認(rèn)知障礙有重要意義。

書(shū)寫(xiě)行為是一種復(fù)雜的語(yǔ)言處理過(guò)程，與人的視空間執(zhí)行力、語(yǔ)言、記憶、運(yùn)用等一系列神經(jīng)功能密切相關(guān)。在卒中后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行的過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的書(shū)寫(xiě)功能衰退[20～24]。對(duì)患者進(jìn)行漢語(yǔ)失寫(xiě)檢查評(píng)估，全面和準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)和了解患者的書(shū)寫(xiě)功能，分析患者卒中后認(rèn)知功能和書(shū)寫(xiě)功能變化之間的關(guān)系，對(duì)制定認(rèn)知功能障礙和失寫(xiě)癥的治療方案有重要的臨床意義。

卒中后認(rèn)知功能障礙患者中有書(shū)寫(xiě)功能障礙的占63.75%(51/80)，是明顯高于卒中后認(rèn)知功能正?；颊咧袝?shū)寫(xiě)功能障礙人數(shù)(20%，19/95，P<0.001)，說(shuō)明卒中后認(rèn)知功能的損害可能對(duì)患者的書(shū)寫(xiě)功能帶來(lái)一定的損害或喪失。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，書(shū)寫(xiě)障礙組與書(shū)寫(xiě)正常組之間MMSE、MoCA總分有顯著性的差異，書(shū)寫(xiě)正常組的得分明顯高于書(shū)寫(xiě)障礙組(均為P<0.001)，然而兩組的NIHSS評(píng)估情況相似，沒(méi)有顯著的差異(P=0.632)，則說(shuō)明當(dāng)兩組患者的神經(jīng)功能情況相似時(shí)，認(rèn)知功能障礙可能導(dǎo)致患者的書(shū)寫(xiě)功能衰退。

目前，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練研究在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，并證實(shí)能有效改善患者的認(rèn)知功能[25～28]。為了進(jìn)一步分析探討書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練在腦卒中后認(rèn)知障礙病患康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用療效，我們隨機(jī)選取175例腦梗死患者，并隨機(jī)分為書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組和非書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組，并進(jìn)行半年時(shí)間的隨訪，在1 m、3 m、6 m對(duì)患者再次進(jìn)行認(rèn)知功能以及神經(jīng)功能的評(píng)估，觀察書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能和神經(jīng)功能改變的影響。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)半年的訓(xùn)練，書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組患者的MMSE、MoCA總分有逐年增加的趨勢(shì)，尤其是書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練3 m之后，認(rèn)知功能變化顯著。但是與初次總分比較，非書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練組的MMSE和MoCA總分在前3 m并沒(méi)有顯著的變化。兩組的神經(jīng)功能評(píng)分沒(méi)有顯著的降低，提示書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能改善有一定的積極作用，但是對(duì)神經(jīng)功能的康復(fù)影響不是很顯著。

近年來(lái)，臨床研究表明，對(duì)腦卒中后病患展開(kāi)有針對(duì)性的認(rèn)知功能訓(xùn)練，可有效改善病患的認(rèn)知功能障礙，同時(shí)可提高患者運(yùn)動(dòng)能力、思維能力、促進(jìn)病患運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。通過(guò)本組研究結(jié)果表明，對(duì)于腦卒中后認(rèn)知障礙功能病患，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，提高患者主動(dòng)執(zhí)行力和思維能力以及肢體運(yùn)動(dòng)能力，利于病患改善生活能力、全面康復(fù)。此外，由于書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練是強(qiáng)調(diào)病患的主觀參與認(rèn)知，可腦卒中后認(rèn)知障礙病患無(wú)法把注意力長(zhǎng)期保持在展開(kāi)的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，接受信息能力較差，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)訓(xùn)練的效果。因此整個(gè)書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練過(guò)程中，要改善書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練的簡(jiǎn)便易操作性,適合患者任何條件下進(jìn)行訓(xùn)練，提高患者的參與度和持續(xù)訓(xùn)練時(shí)間。