王璐 楊靜

(中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011)

腹部切口脂肪液化在手術(shù)后較為常見，而肝移植手術(shù)由于手術(shù)復雜，涉及臟器和大血管多，為了能更好顯露術(shù)野，手術(shù)切口比一般腹部手術(shù)切口大，且該手術(shù)時間長，術(shù)后患者需要長期服用免疫抑制劑，導致術(shù)后切口脂肪液化概率較高，給眾多移植患者帶來了巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔。負壓傷口治療(Negative pressure wound therapy，NPWT)是一種廣泛應(yīng)用于各種急、慢性傷口的治療方法，是目前最先進的傷口治療技術(shù)之一。臨床研究[1-3]顯示采用負壓治療腹部切口脂肪液化，均取得較好效果。2017年2月-2019年2月我院器官移植病區(qū)對進行肝移植術(shù)后切口脂肪液化的43例患者使用VAC治療，并對出現(xiàn)負壓治療不足情的患者通過相應(yīng)的處理，使負壓治療效能得到有效恢復，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2017年2月-2019年2月我院共開展肝移植術(shù)428例，發(fā)生切口脂肪液化43例，其中，男26例，女17例；年齡29～63歲，平均年齡(47.66±9.10)歲；手術(shù)切口：“人”字切口4例，反“L”形切口39例。43例患者均使用統(tǒng)一的負壓裝置(英國施樂輝公司生產(chǎn)的VAC套件，包括海綿、貼膜及吸引裝置，機型RENASYS GO)，具有良好的透氣及透水特性，無免疫活性及毒性，吸引裝置具有較好的壓力穩(wěn)定性，為持續(xù)吸引。

1.2方法 詳細評估手術(shù)切口尺寸、深度、邊緣、潛行、切口基底組織情況、滲液情況及周圍皮膚情況，按照傷口床準備原則，清除傷口中壞死脂肪組織，剪除暴露在切口中無用松動線結(jié)，采用濕性愈合理念，根據(jù)傷口情況選擇對應(yīng)新型敷料并定時更換傷口敷料。當傷口床出現(xiàn)50%紅色肉芽組織時，開始使用 VAC 治療，5～7 d為1個周期，治療過程中觀察負壓有無漏氣、膨脹及松動，負壓吸引值是否穩(wěn)定，傷口引流液的顏色、量及周圍皮膚情況，引流管固定情況及及患者整體感受。負壓治療結(jié)束拆除后評估傷口愈合情況及負壓治療效能，根據(jù)傷口愈合速度決定進一步治療方案(是否繼續(xù)使用負壓或轉(zhuǎn)為常規(guī)傷口換藥)。

1.3結(jié)果 本研究中，切口脂肪液化43例占研究期間肝移植病例總數(shù)的10%，和相關(guān)文獻[4]報道的腹部切口脂肪液化發(fā)生率1.72%～16.22%相一致。傷口負壓治療后有2例肉芽生長不良，7例壓力參數(shù)不在有效范圍，4例管道堵塞， 2例拆除負壓時出血，2例疼痛，1例貼膜后周圍皮膚水皰。經(jīng)過調(diào)整負壓壓力值、改良填充技巧和敷料固定技巧、改善傷口床準備情況及引流管二次固定等處理后，負壓治療效能得到有效恢復，有效率達到90.7%。其中4例中斷治療，1例壞死組織堵塞管道予以拆除負壓裝置，重新清除壞死組織后重裝負壓裝置；1例傷口滲液粘稠堵塞管道，拆除負壓清洗傷口予以重裝；1例由于敷料填塞不當導致傷口封閉不嚴重新實施負壓治療。1例由于患者疼痛導致拆除負壓改為常規(guī)換藥。

2 負壓治療失效能原因分析

2.1傷口敷料選擇和填充不當 本組有1例患者因為傷口為較窄且深的竇道，治療時選擇將負壓海綿直接覆蓋傷口表面后外接負壓裝置，由于壓力不能有效傳導至傷口基底，出現(xiàn)傷口負壓治療后肉芽生長不良滲液引流不佳。有2例患者出現(xiàn)拆除負壓時，肉芽嵌入海綿敷料內(nèi)，無法分離敷料，導致拆除敷料時傷口出血、敷料殘留于傷口中。

2.2壓力參數(shù)調(diào)節(jié)不當 43例傷口負壓參數(shù)設(shè)置均根據(jù)負壓創(chuàng)面治療應(yīng)用的循證推薦設(shè)置，為-40～-150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)[5]，其中2例患者負壓值設(shè)置負壓值設(shè)為125 mmHg時出現(xiàn)傷口疼痛。1例負壓值設(shè)為70 mmHg時無法抽吸高黏稠度滲液，導致引流不及時，積液于貼膜下致漏液，將負壓調(diào)整為130 mmHg時滲液引流通暢，集聚在貼膜下液體抽吸干凈。

2.3敷料封閉不嚴或粘貼技巧有誤 在治療過程中有6例患者由于敷料封閉不嚴導致漏氣、漏液，有1例貼膜后出現(xiàn)皮膚周圍水皰。具體原因包括：(1)敷料大小不合適，透明貼膜與邊緣皮膚粘貼過少導致松脫漏氣。(2)貼膜前周圍皮膚清潔不徹底，有油脂或消毒液殘留導致透明貼膜與皮膚貼合不嚴。(3)腹部切口附近有其他引流管存在時，管路與透明敷貼交界處閉合不嚴導致漏氣。(4)患者對透明貼膜過敏，搔抓導致敷貼卷邊漏氣。(5)貼膜時張力過大致使皮膚周圍出現(xiàn)張力性水皰。(6)患者出汗多，大量汗液無法透過貼膜，引起貼膜松脫漏氣。(7)患者不慎壓迫導致負壓套件接口處斷裂引發(fā)漏氣。

2.4管道堵塞 本組患者中有3例出現(xiàn)管道堵塞導致壓力參數(shù)不在有效范圍內(nèi)，主要由于：(1)吸盤位置粘貼不當，患者翻身及睡眠時導致管道反折。(2)滲液粘稠度過高導致管道堵塞。(3)血塊堵塞管道。

2.5清創(chuàng)不徹底 本組患者中有1例由于清創(chuàng)不徹底導致壞死組織過多導致引流管堵塞，1例由于清創(chuàng)不徹底導致傷口輕度感染且肉芽生長不良。

3 護理對策

3.1改良負壓填充方法及填充材料 (1)針對傷口為較窄小且深的竇道，處理時我們通過改用“蘑菇丁”填充法，裁剪1塊細小的海綿填充窄而深的竇道，再裁剪1塊較大圓盤與之橋接，覆蓋在傷口表面，方便吸盤固定及確保負壓能有效傳導，改良后的填充方法使傷口肉芽生長明顯優(yōu)于初始填充法。同時由于部分患者采用反“L”切口術(shù)式后，脂肪液化傷口位于“L”形切口兩端，為非連貫傷口，填塞時采用“橋接技術(shù)”，分別裁剪2塊合適的海綿填充傷口，再用1塊長方形海綿連接2塊填充海綿并與之重疊，連接海綿接觸皮膚處用薄膜敷料覆蓋隔離，避免損傷正常皮膚，負壓吸盤開孔于連接海綿上端，壓力可通過此孔均勻傳導至海綿填充的傷口床，既節(jié)約材料成本、減少負壓儀器使用又方便患者翻身活動。(2)負壓填充敷料包括聚氨酯海綿、聚乙烯醇酯海綿、抗微生物藥劑浸漬的醫(yī)用紗布。為防止填充海綿和傷口粘連在一起，傷口接觸層通常選用用脂質(zhì)水膠體、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體、凡士林油紗等敷料[6]。脂質(zhì)水膠體、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料網(wǎng)眼大小合適有較好的疏水性，在腹部大量滲液傷口的應(yīng)用中不易發(fā)生堵塞，去除敷料時不粘連傷口[5]。本組患者使用傷口接觸層敷料后，未發(fā)生海綿與傷口粘連情況。

3.2根據(jù)患者病情選擇合適的壓力參數(shù) 傷口負壓治療方案包括持續(xù)負壓和間歇負壓2種，由于間歇負壓可能會導致患者疼痛明顯和滲液漏出的風險，本組患者均采用持續(xù)性負壓方案。負壓創(chuàng)面治療應(yīng)用循證推薦國際共識中指出，負壓治療參數(shù)推薦在-40 ～-150 mmHg的范圍內(nèi)使用，在此范圍均能取得治療效果，且可以實現(xiàn)不同的治療目標[7]。較高負壓狀態(tài)可能會引起疼痛出血，特別是當傷口基底有淺靜脈殘端外露時，較高負壓容易破壞血管壁導致活動性出血，且部分傷口由于負壓過高，在持續(xù)吸引狀態(tài)下可能導致傷口脫水而影響肉芽生長，傷口滲液減少或滲液中發(fā)現(xiàn)血液后，為了避免大出血，可適當調(diào)小負壓值[8]。本研究中2例疼痛患者將負壓值調(diào)整為100 mmHg 時傷口疼痛緩解。當滲液量過大或較粘稠時，為控制傷口滲液，保證引流通暢，推薦使用較高水平的負壓(-125 mmHg 以上)。本研究中，1例負壓值設(shè)為70 mmHg時高粘度滲液引流不暢的患者，將負壓調(diào)整為130 mmHg時滲液引流通暢，集聚在貼膜下液體抽吸干凈。臨床上可根據(jù)患者基礎(chǔ)病情、疼痛感受及傷口滲液滲血情況動態(tài)調(diào)節(jié)負壓參數(shù)。

3.3改良敷料固定方法維持傷口密閉性 (1)選擇適當規(guī)格的填充敷料及透明貼膜，填充敷料應(yīng)超出傷口邊緣2 cm左右，為防止負壓吸引時海綿收縮導致傷口外露，透明貼膜應(yīng)超出填充敷料邊緣5 cm以上[9]。(2)覆蓋貼膜前徹底清潔周圍皮膚，可選擇生理鹽水或酒精擦拭周圍皮膚，待干后再覆蓋貼膜使其與皮膚緊密貼合。(3)當傷口附近有其他管路時，可用覆蓋海綿的貼膜把管路和海綿包為一個整體統(tǒng)一密閉的空間，也可用“高舉平臺法”用貼膜包裹管路，使之與傷口隔離形成2個密閉空間，既固定傷口附近管路又保證傷口負壓可獨立工作，兩者互不干擾。(4)貼膜前詢問患者過敏史，選擇低敏的透明貼膜或在周圍皮膚先使用水膠體敷料保護，再將貼膜與水膠體貼合，使貼膜不直接接觸患者皮膚。(5)貼膜時應(yīng)遵循無張力粘貼法，先貼填塞敷料表面，再貼填塞敷料側(cè)方，最后貼皮膚側(cè)，可減少三者界面之間的死腔存在，避免用力拉扯貼膜。貼膜時囑患者腹部鼓氣，保持腹部膨隆后再粘貼，可避免患者由于腹式呼吸導致皮膚張力改變引發(fā)水皰或粘貼不牢。若周圍皮膚已經(jīng)出現(xiàn)張力性水皰，可用碘劑消毒貼膜后用5～10 mL 注射器抽吸水皰內(nèi)積液，再用較小貼膜覆蓋穿刺點，情況嚴重者需拆除貼膜重新固定。(6)貼膜覆蓋完成后或出現(xiàn)漏氣報警時，可使用聽診器查找漏氣位置，找到漏點后停止傷口負壓釋放壓力并在漏氣點補貼透明貼膜，確認貼膜穩(wěn)固后重新啟動負壓裝置。

3.4保持管道通暢 (1)粘貼吸盤和固定引流管時，應(yīng)根據(jù)患者翻身、睡眠習慣而選擇合適的方向，避免管道反折。(2)出現(xiàn)異物或引流液堵塞管道時可消毒透明貼膜，生理鹽水50～100 mL用輸液器或注射器進行沖洗，如仍無效果則需重新更換負壓材料。對于滲液黏稠的傷口，也可在安裝時泡沫內(nèi)預(yù)置沖洗管，采用間歇或持續(xù)生理鹽水沖洗[10-11]。

3.5充分準備傷口床清創(chuàng) 傷口床清創(chuàng)不徹底可能會導致敷料下形成新的死腔，使炎性分泌物和微生物存積，可發(fā)生傷口感染，或由于脫落的組織碎片和炎性物質(zhì)形成黏性膜封閉VAC敷料的組織孔徑致引流不通暢，影響愈合速度及負壓治療效果。對存在壞死組織或腐肉的傷口應(yīng)用 VAC之前，建議進行徹底的清創(chuàng)至傷口基底>50%紅色肉芽組織后再行負壓治療[12]。

4 小結(jié)

肝移植手術(shù)復雜，手術(shù)切口大，手術(shù)時間長，特別是在反“L”形切口中，由于受血供影響腹部正中縱向切口部分比橫向切口部分易出現(xiàn)脂肪液化。在做切口設(shè)計時注意保護皮膚血運，術(shù)中牽拉切口時減少拉鉤對皮膚過度壓迫可有效減少術(shù)后脂肪液化的發(fā)生。患者術(shù)后開始服用免疫抑制劑，劑量調(diào)整及穩(wěn)定需要一段時間，加之長期服用又進一步影響傷口愈合。加強手術(shù)后患者切口的觀察，特別是更換敷料時仔細評估傷口有紅腫切口滲液時盡早處理。