張培澤 鄭俊峰 曹煒鵬 王玉香 陳濤 付亮 鄧國防

利福平(rifampicin)作為抗結(jié)核治療方案中的核心藥物，是濃度依賴型殺菌劑，在抗結(jié)核藥物治療中發(fā)揮著重要作用，其抗結(jié)核作用與其血藥濃度水平密切相關(guān)[1-3]。目前國際上認(rèn)為，利福平用藥存在延遲吸收及吸收不良現(xiàn)象，單一時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度監(jiān)測(therapeutic drug monitoring，TDM)可能存在較大誤差[4-6]；并認(rèn)為通過服藥后2 h及6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度(即C2 h和C6 h)監(jiān)測，可以相對精準(zhǔn)地了解利福平在體內(nèi)血藥濃度的變化情況[7]，但國內(nèi)還未見兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測利福平血藥濃度的研究。本研究通過回顧性分析148例住院結(jié)核病患者的利福平C2 h和C6 h水平，為了解吸收不良與延遲吸收的發(fā)生率、評價(jià)以C2 h和C6 h利福平血藥濃度為指導(dǎo)進(jìn)行臨床藥物劑量調(diào)整的可行性、初步分析影響血藥濃度差異的相關(guān)臨床指標(biāo)提供參考。

資料和方法

1. 一般資料：收集深圳市第三人民醫(yī)院2016年11月至2017年11月收治的經(jīng)病原學(xué)檢測確診為活動性結(jié)核病且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者148例，其中男100例，女48例；年齡18～68歲，平均(36.7±3.5)歲。單純肺結(jié)核121例，多系統(tǒng)結(jié)核27例；30例并發(fā)糖尿病，13例并發(fā)乙型肝炎病毒感染。從開始抗結(jié)核藥物治療到監(jiān)測利福平濃度時(shí)間為(8.6±1.5) d。

2.入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均使用初治2H-R-Z-E/4H-R方案，服藥劑量均參照《結(jié)核病臨床診療指南》[8]及藥物使用說明書，其中利福平每日使用量為450 mg(體質(zhì)量<50 kg)或600 mg(體質(zhì)量≥50 kg)；(2)均未在服用抗結(jié)核藥物的同時(shí)使用其他藥物；(3)均排除HIV感染；(4)糖尿病患者使用胰島素控制血糖；(5)按照醫(yī)院利福平監(jiān)測方法行利福平藥物濃度檢測。

3.研究方法及分組：利福平藥物濃度檢測項(xiàng)目已納入本院常規(guī)開展的檢查項(xiàng)目，參考利福平使用說明書中的使用方法(餐前1 h或餐后2 h服用)及國外檢測利福平血藥濃度的方法[9-10]。操作如下：所有患者使用H-R-Z-E方案治療1周以上，即體內(nèi)藥物濃度基本達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，于檢查當(dāng)日晨起7時(shí)進(jìn)食少量早餐，9時(shí)服用抗結(jié)核藥物，服藥后2 h(即11時(shí))及6 h(15時(shí))分別抽取外周血2 ml，分離血清，采用高效液相色譜法(high performance liquid chromatography，HPLC)測定利福平血藥濃度。以國際通用利福平血藥濃度高峰(Cmax)目標(biāo)值(8～24 μg/ml)為評估標(biāo)準(zhǔn)[9]，將C2 h、C6 h值均低于Cmax值定義為吸收不良，視為低血藥濃度組；將C2 h、C6 h值中任一達(dá)到Cmax值定義為正常血藥濃度；將Cmax值出現(xiàn)在服藥后2～6 h內(nèi)定義為延遲吸收。

結(jié) 果

1.利福平藥物濃度的檢測情況：148例患者中，112例患者的利福平C2 h達(dá)標(biāo)，36例患者的利福平C2 h未達(dá)標(biāo)，23例患者的利福平C6 h仍未達(dá)標(biāo)(吸收不良，低血藥濃度)，即服藥后6 h內(nèi)共有125例患者血藥濃度達(dá)標(biāo)(正常血藥濃度)，仍有13例出現(xiàn)延遲吸收，延遲吸收率為10.4%(表1)。

注低血藥濃度為檢測結(jié)果低于國際通用利福平Cmax目標(biāo)值(8～24 μg/ml)。括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

2.利福平血藥濃度影響因素：將125例血藥濃度達(dá)標(biāo)者納入正常濃度組，將23例吸收不良者納入低血藥濃度組，比較兩組患者在性別、年齡、BMI、利福平使用劑量、并發(fā)糖尿病、并發(fā)乙型肝炎、血清白蛋白水平方面的差異，結(jié)果顯示，以上因素在兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

討 論

血清藥物濃度監(jiān)測是臨床藥物劑量調(diào)整的重要依據(jù)，通過血藥濃度監(jiān)測對藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，最終達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。目前血藥濃度監(jiān)測在部分抗腫瘤藥物及抗生素的劑量調(diào)整方面已經(jīng)發(fā)揮了重要作用，但在抗結(jié)核藥物治療方面，藥物劑量調(diào)整與治療結(jié)局方面的相關(guān)性仍未完全闡明。利福平的血藥濃度監(jiān)測可通過抽取外周靜脈血使用高效液相色譜法或使用指尖血干血斑點(diǎn)法(dried blood spots)進(jìn)行[9-10]，前者已于我國部分機(jī)構(gòu)開展，但后者尚未在我國應(yīng)用。

根據(jù)目前國內(nèi)外的研究報(bào)道，認(rèn)為利福平作為脂溶性藥物，口服藥物吸收存在明顯的個(gè)體差異，僅以服藥后2 h的藥物濃度監(jiān)測作為利福平Cmax的監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)不能相對準(zhǔn)確的反映利福平的血藥濃度高峰[4, 11-12]。在使用藥時(shí)曲線及藥代動力學(xué)/藥效學(xué)(pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK/PD)理論研究利福平的血藥濃度時(shí)，多個(gè)藥物濃度檢測時(shí)間點(diǎn)可以較準(zhǔn)確地反映利福平在體內(nèi)濃度的變化情況[10, 12]，但由于使用多時(shí)點(diǎn)藥物濃度監(jiān)測存在臨床操作困難、患者難以依從多次抽血檢測、醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅增加的問題，使得國外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參考2016年美國胸科協(xié)會《抗結(jié)核藥物臨床血藥濃度操作指南》[13]后，增加了服藥后C6 h的血藥濃度監(jiān)測時(shí)點(diǎn)，以能夠有效區(qū)別吸收不良和延遲吸收的情況，彌補(bǔ)單個(gè)時(shí)間點(diǎn)血藥濃度監(jiān)測所導(dǎo)致的偏差，且方便臨床操作。我國部分機(jī)構(gòu)也參考開展，但對于此方面的研究具體數(shù)據(jù)報(bào)道還沒有，本研究成為首次報(bào)道中國人利福平延遲吸收率的研究。

目前，對于導(dǎo)致利福平延遲吸收的原因，以及因延遲吸收帶來的藥效學(xué)改變?nèi)晕吹靡躁U明。有研究認(rèn)為，已知食物及利福平本身的自誘導(dǎo)作用均能影響利福平的吸收[14-15]；而另一項(xiàng)來自南非肺結(jié)核患者中的群體藥代動力學(xué)研究表明，人群中利福平的血藥濃度水平存在很大的差異[12]，可能與基因多態(tài)性對藥物濃度水平的影響有關(guān)。近期的一項(xiàng)研究表明，利福平的藥物濃度受到活性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)肽 1B1(OATP1B1)的調(diào)節(jié)，OATP1B1 由SLCO1B1基因編碼產(chǎn)生，SLCO1B1基因多態(tài)性影響OATP1B1 轉(zhuǎn)運(yùn)能力，從而影響利福平的藥物濃度[16-17]。本研究顯示，24.3%(36/148)的患者C2 h未能達(dá)到正常Cmax濃度，存在延遲吸收及吸收不良現(xiàn)象，這些按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用利福平的患者中有接近1/3(13/36)的患者在服藥后6 h內(nèi)達(dá)到了正常水平，綜合兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度檢測結(jié)果分析，84.5%(125/148)的患者利福平血藥濃度能達(dá)到正常水平，利福平延遲吸收率為10.4%(13/125)，明顯低于一項(xiàng)來自秘魯105例患者利福平延遲吸收高達(dá)62.6%的研究[18]，認(rèn)為可能與不同基因型導(dǎo)致藥物吸收及代謝速度不同相關(guān)。這一結(jié)果提示，使用C2 h進(jìn)行利福平峰濃度評價(jià)確實(shí)存在不足，可能仍有1/3患者在服藥后6 h達(dá)到峰濃度，故建議對C2 h低濃度患者可行C6 h血藥濃度監(jiān)測。

國內(nèi)陳明等[19]對30例服用利福平的患者進(jìn)行服藥后C4 h的血藥濃度監(jiān)測，對比60例患者服藥后2 h的血藥濃度，發(fā)現(xiàn)76.6%的患者在服藥后C4 h即達(dá)到了Cmax標(biāo)準(zhǔn)，故認(rèn)為使用服藥后4 h作為血藥濃度監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)能夠更準(zhǔn)確地反映利福平的Cmax水平。這一研究也從另一個(gè)角度提示利福平血藥濃度監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)對Cmax水平判斷的重要性。本研究進(jìn)行了C2 h和C6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的檢測，發(fā)現(xiàn)共有84.5%的患者達(dá)到了正常的血藥濃度水平，故筆者認(rèn)為C2 h和C6 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測能夠相對準(zhǔn)確地反映利福平在體內(nèi)Cmax的水平，并且兩次檢測間隔時(shí)間較長，患者也較易接受，便于臨床操作。而且，在一定程度上也解釋了早期血藥濃度研究時(shí)[20]，單個(gè)時(shí)間點(diǎn)(服藥2 h)監(jiān)測C2 h發(fā)現(xiàn)利福平血藥濃度不達(dá)標(biāo)，但臨床療效良好這一現(xiàn)象，可能與監(jiān)測時(shí)點(diǎn)未能在達(dá)峰時(shí)間內(nèi)有關(guān)。

導(dǎo)致利福平低血藥濃度的原因目前仍未完全明確。早期的研究認(rèn)為，抗結(jié)核藥物低血藥濃度更常見于糖尿病患者[21-22]；Heysell等[23]的報(bào)道也認(rèn)為糖尿病是藥物產(chǎn)生低血藥濃度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但研究僅對患者進(jìn)行了C2 h的血藥濃度水平監(jiān)測，考慮到利福平的延遲吸收問題，筆者認(rèn)為其研究結(jié)果可能存在偏倚。Mota等[5]對12項(xiàng)研究成果的Meta 分析表明，普通結(jié)核病患者與糖尿病患者的血藥濃度水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也發(fā)現(xiàn)，30例糖尿病患者中僅2例存在低利福平血藥濃度，這一結(jié)果可能提示糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者利福平的吸收與非糖尿病并發(fā)結(jié)核病患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

利福平主要在肝臟進(jìn)行代謝清除，對于并發(fā)乙型肝炎病毒感染的結(jié)核病患者是否存在因清除減少而導(dǎo)致利福平濃度升高的現(xiàn)象尚未明確，本研究僅在1例并發(fā)乙型肝炎病毒的患者中發(fā)現(xiàn)低血藥濃度現(xiàn)象，不能形成科學(xué)結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。另外，利福平主要與血漿白蛋白結(jié)合，而只有游離的利福平才能發(fā)揮殺菌作用；最近研究表明，即使使用高劑量利福平，血漿白蛋白與利福平結(jié)合仍未達(dá)到飽和[24]，提示血漿白蛋白水平不是影響利福平血藥濃度的因素，本研究比較低血藥濃度與正常血藥濃度組的白蛋白水平，也未發(fā)現(xiàn)兩者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)郭少晨等[25]對909例結(jié)核病患者服用利福平后2 h的血藥濃度分析表明，使用劑量為450 mg/d 的503例結(jié)核病患者中低血藥濃度更常見。本研究也發(fā)現(xiàn)低血藥濃度組患者中，使用利福平450 mg/d的患者占60.9%，高于使用利福平600 mg/d 的患者(39.1%)，提示對于體質(zhì)量<50 kg 而服用利福平450 mg/d的患者，需要重視其治療效果評價(jià)。本研究也比較了性別、年齡、BMI等因素，未能發(fā)現(xiàn)其在低血藥濃度與正常血藥濃度患者之間的差異。

本研究存在以下不足：首先，具有并發(fā)癥的患者例數(shù)較少，如并發(fā)糖尿病者僅30例，并發(fā)乙型肝炎者僅13例，無法對有無并發(fā)癥的患者出現(xiàn)低血藥濃度的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。其次，明確利福平低血藥濃度的患者例數(shù)僅23例，對低血藥濃度的原因分析可能存在較大偏倚。再次，本研究觀察到利福平在我國肺結(jié)核患者中的延遲吸收現(xiàn)象，但未能多因素分析延遲吸收的原因，未能將血藥濃度水平與基因多態(tài)性進(jìn)行分析，在未來研究中將進(jìn)一步完善。

綜上，本研究使用兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測了我院結(jié)核病患者中利福平的延遲吸收現(xiàn)象，能更準(zhǔn)確地反映利福平在患者體內(nèi)的吸收情況，為未來利福平血藥濃度監(jiān)測、藥物劑量的調(diào)整提供更客觀的依據(jù)。