王 葉，湯觀秀，顏萍平，雷 俊*

（1.中南大學(xué)湘雅護理學(xué)院，湖南410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）

失能老年人是指因年邁虛弱、殘疾、生病、智障等原因而不能獨立完成穿衣、吃飯、洗澡、如廁、室內(nèi)運動以及購物6 項活動中的任何一項活動的老年人[1]。隨著全球老齡化的加劇及疾病負(fù)擔(dān)的增加，全世界范圍內(nèi)的失能老年人數(shù)量持續(xù)上升。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，53 447 名50 歲以上的老年人中有33.3%的失能老年人[2]。截至2016 年，我國失能老年人達4 063 萬人，預(yù)計2030 年將達到6 168 萬人[3]。失能老年人由于自理能力的下降甚至喪失，導(dǎo)致其社會參與減少，依賴性更高，生活需要他人的幫助，不僅降低了失能老年人的生活質(zhì)量，還可造成其總體健康狀況的惡化，進一步加重家庭和社會的負(fù)擔(dān)[4]。社會支持對老年人的疾病發(fā)病率和死亡率具有預(yù)防作用[5]，是失能老年人良好適應(yīng)失能狀態(tài)的支撐[6]，有利于失能老年人對照護資源的獲取和利用，可以提高失能老年人的生活質(zhì)量[7]。本研究主要通過綜述失能老年人社會支持相關(guān)研究，旨在為更好地發(fā)揮社會支持對失能老年人的積極作用提供建議。

1 社會支持的概念

社會支持概念在20 世紀(jì)70 年代初期的精神病學(xué)文獻中被提出，但目前各界學(xué)者并未達成共識。社會學(xué)界從社會行為、社會互動及社會資源利用3 個層面定義這一概念，認(rèn)為社會支持是人與人之間提供扶持、幫助支撐的行為與過程，一種可以通過社會關(guān)系、個體與他人或不同群體之間互換的社會資源，也是個體處理緊急事件的一種潛在資源[8]。然而，從社會心理刺激與個體心理健康的角度來看，社會支持是一個人通過家庭成員、親友、同事、團體、組織和社區(qū)獲得的精神上和物質(zhì)上的支持和幫助,可以緩解精神緊張狀態(tài)、減輕心理應(yīng)激反應(yīng)、提高社會適應(yīng)能力[9]。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，社會支持是在自然環(huán)境中發(fā)生的人際關(guān)系，個體從人際間的互動中獲得支持性行為，并且支持性行為也會反過來帶來人際關(guān)系進而促進人與人的互動，而親密關(guān)系往往比一般的熟人能產(chǎn)生更大范圍的支持類型[10]。

盡管各界學(xué)者對社會支持從不同角度進行了界定，對社會支持的內(nèi)涵沒有統(tǒng)一的共識，但其實質(zhì)都是個體在人際互動中獲得的精神上和物質(zhì)上的支持，并以需求的形式表現(xiàn)出來。失能老年人的社會支持來自家人、朋友、團體組織和社會，包括經(jīng)濟支持、常規(guī)支持及情感支持等[11]，而在當(dāng)前國內(nèi)長期照護服務(wù)模式下，配偶、子女等家庭成員是我國失能老年人主要的支持來源[12-13]。

2 社會支持的測量工具

失能老年人社會支持水平的研究多采用定量測量的方法，但由于國內(nèi)外量表編制依據(jù)的理論基礎(chǔ)不同，所以相應(yīng)的社會支持研究側(cè)重點也有所不同。

2.1 社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）[14]該量表由肖水源編制，分析不同來源和不同性質(zhì)的社會支持與健康的關(guān)系，既涵蓋了客觀存在的實際的物質(zhì)支持和主觀感受到的情感上的支持，又考慮了個體對社會支持利用的差異，可有效測量社會支持狀況，在國內(nèi)應(yīng)用廣泛。包括客觀支持（3 個條目）、主觀支持（4 個條目）和對支持利用度（3 個條目）3個維度，共10 個項目。具有良好的信度和效度，10 個項目及總分的Cronbach's α 系數(shù)為0.825～0.896，分量表和總量表的相關(guān)系數(shù)為0.724～0.835,分量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.462～0.664[15]?？偡衷礁弑硎镜玫降纳鐣С衷蕉?。

2.2 感知社會支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support,MSPSS） 該量表是1988 年由Zimet 等[16]開發(fā)的用于評估個體自我理解和自我感受社會支持的量表，主要評估個體對感知到的來自家庭、朋友和其他重要的人提供的社會支持，強調(diào)社會支持的效果與被感知到的支持程度相一致。共12 個條目，包括3 個子量表，分別對應(yīng)3 種社會支持來源，即家庭、朋友和其他重要的人，每個子量表包含4 個條目，采用1～7 分評分法，從非常不同意（1 分）到非常同意（7 分），具有簡潔、易使用、省時、快速有效的特點。該量表在國外被廣泛應(yīng)用。1996 年黃麗等修訂了中文版MSPSS 并用于癌癥病人的社會支持研究[14]，2018年陳媛等[17]將中文版MSPSS 應(yīng)用于老年慢性病人群，結(jié)果顯示Cronbach's α 系數(shù)為0.817，分半信度系數(shù)為0.852，具有良好的信效度。Dambi 等[18]的Meta 分析顯示，在檢索的70 篇用22 種語言評價的MSPSS 中，大多 數(shù) 研 究 的Cronbach's α 系 數(shù) 均＞0.70，但 是 支 持MSPSS 翻譯版本心理測量穩(wěn)定性的證據(jù)有限，使用之前必須考慮翻譯版本的個體心理測量學(xué)，還應(yīng)評估反應(yīng)性、測量誤差和截止值。

3 社會支持對失能老年人的影響

社會支持隨著實際年齡的增長而逐漸減少[19]，失能老年人由于自理能力下降甚至喪失，導(dǎo)致參與社會活動減少，與親人、朋友及其他人接觸的時間變短,而獨處的時間更長，所以獲得社會支持的機會也相應(yīng)減少，而這種改變也可能會帶來一系列影響[20]。Tough等[21]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，社會支持在失能群體的精神健康中扮演著重要的角色，高質(zhì)量的社會支持可提高失能人群的精神健康。Van Orden 等[22]對養(yǎng)老機構(gòu)失能老年人的研究顯示，對于輕度失能老年人，可感知到的社會支持水平越高，則相應(yīng)的抑郁得分就越低，但是對于重度失能老年人卻沒有顯著性意義。研究表明，社會支持與失能老年人的生活質(zhì)量密切相關(guān)[23-24]，是影響失能老年人生活質(zhì)量的因素，與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，社會支持可預(yù)測失能老年人的生活質(zhì)量。Haron等[25]對馬來西亞2 322 名社區(qū)老年人的研究顯示，情感支持可以降低失能對生活滿意度的負(fù)面影響，對幫助失能老年人應(yīng)對失能具有實踐意義。Cary 等[26]對448名非裔美籍老年人的研究顯示，擁有高水平社會支持的老年人有更好的身體功能，社會支持可有效改善老年人的日常生活能力，而且身體功能得到改善的老年人更傾向于給他人提供支持，而且給他人提供的支持往往比自己接受的要多。Liao 等[27]研究顯示，失能老年人為他人提供社會支持可降低其死亡率，延長預(yù)期壽命，研究者認(rèn)為應(yīng)鼓勵失能老年人為他人提供支持。

因此，良好的社會支持對失能老年人的身心健康是有益的，有助于提高其生活質(zhì)量，所以給予失能老年人更多的關(guān)注和支持是必要的，除了主動向失能老年人提供支持外，同時考慮失能老年人給他人提供的支持與其接受的支持和兩者的比例也許更能有效發(fā)揮社會支持的積極作用。在日常照護中，可鼓勵失能老年人主動為周圍的人提供支持，避免被動接受支持，通過促進失能老年人主動參與以發(fā)揮社會支持的積極作用。

4 失能老年人社會支持現(xiàn)狀及影響因素

Saito 等[28]研究顯示，與女性相比，男性更可能發(fā)生失能，而社會支持交換缺乏是其風(fēng)險因素，原因可能是男性更傾向于依賴婚姻關(guān)系獲得支持。因此，社會支持不足可能會進一步加劇失能程度，良好的婚姻關(guān)系可能對維持男性失能老年人良好的社會支持有積極作用。Carr 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，婚姻關(guān)系中頻繁的支持可能威脅嚴(yán)重失能男性的自主性和情感健康?；橐鲫P(guān)系支持可以緩沖負(fù)面情緒，增加嚴(yán)重失能女性的平靜感，相比之下，卻會加劇嚴(yán)重失能男性的負(fù)面情緒，降低他們的平靜感?；橐鲫P(guān)系緊張也會加劇嚴(yán)重失能對男性的挫折、悲傷、擔(dān)憂和消極情緒的影響，但是對失能程度低的男性和女性消極情緒的影響并不明顯，所以保持合適的婚姻關(guān)系張力對嚴(yán)重失能男性可能更為重要。王建輝等[30]研究顯示，在高齡失能老年人中，社會支持狀況較好的老年人身心健康狀況相對較好，尤其是無慢性病、與子女關(guān)系好且交流較多、經(jīng)常得到鄰里和居委會的幫助、醫(yī)療負(fù)擔(dān)小的高齡失能老年人。Huo 等[31]回顧性研究顯示，失能老年人日常生活中與子女相互交流，包括實際支持、情感支持以及提供建議可以緩沖失能帶來的負(fù)性情緒，尤其是失能老年人接受實際的支持時更有可能表現(xiàn)出積極情緒。因此，子女等親密關(guān)系中獲得的支持也許能發(fā)揮更大的作用。詹瑞媛[32]對上海市失能老年人調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，失能老年人的社會支持不足，存在的問題主要有經(jīng)濟保障水平低、缺少長期照護費用保障機制、醫(yī)療保險制度不完善、社區(qū)服務(wù)內(nèi)容單一以及照護人員素質(zhì)低等，提示失能老年人的需求如日常生活照料、醫(yī)療護理和精神慰藉現(xiàn)狀以及政策支持情況等影響其社會支持狀況。黃文娟[33]對潼關(guān)縣養(yǎng)老機構(gòu)失能老年人的社會支持網(wǎng)絡(luò)進行了深入訪談后發(fā)現(xiàn)，選擇養(yǎng)老機構(gòu)的失能老年人有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)，機構(gòu)的集體生活有助于拓展人際關(guān)系，加強同輩支持，但是家庭情感支持缺乏，而且醫(yī)護支持的利用率不足，存在需求與醫(yī)療資源不匹配的情況。

綜上所述，失能老年人的社會支持狀況整體不容樂觀，影響失能老年人社會支持的因素眾多，包括婚姻關(guān)系、失能狀況、照護需求滿足情況、照護人員質(zhì)量、家庭支持及政策保障等，也從側(cè)面反映了失能老年人社會支持的復(fù)雜性，提示后續(xù)研究應(yīng)綜合考慮各方面因素對失能老年人社會支持的影響，以反映各因素對失能老年人社會支持的綜合作用，幫助有效整合支持資源，建立健全支持系統(tǒng)。

5 提高失能老年人社會支持的措施

針對老齡化與失能這一全球性問題，世界衛(wèi)生組織號召各成員國積極應(yīng)對。美國2016 年在華盛頓提出要加強社區(qū)衛(wèi)生保健人力，通過保證社區(qū)提供服務(wù)和支持人員的質(zhì)量，并改善社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施，以更好地支持社區(qū)老年人及失能人群的社區(qū)生活及參與[34]。我國“十三五”規(guī)劃指出，健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系,如以失能、空巢等老年人為重點,整合居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息平臺及相應(yīng)系統(tǒng)，以方便養(yǎng)老機構(gòu)和組織提供支持和照護服務(wù)，并鼓勵通過鄰里互助、親友相助、志愿服務(wù)等模式發(fā)展互助養(yǎng)老服務(wù)，健全支持體系[35]。此外，還有失能老年人社會支持干預(yù)項目。Szanton 等[36]研究的居家照護項目是由多學(xué)科團隊共同參與,從日常生活能力和家庭環(huán)境安全方面切入，旨在幫助低收入居家失能老年人降低失能帶來的影響；該項目共納入65歲以上的失能老年人281 名，多學(xué)科團隊通過上門幫助失能老年人按優(yōu)先順序確定3 個可實現(xiàn)的功能性目標(biāo)，明確每個目標(biāo)中存在的障礙，根據(jù)參加者個人的行為習(xí)慣進行針對性解決，如使用輔助器械等，并對房屋設(shè)施進行修繕。結(jié)果顯示，5 個月后75%的失能老年人的日常生活能力得到改善，而且購物及管理藥物的能力也有所提高。吳芳[37]以長沙市楓林紅社會工作服務(wù)中心在某社區(qū)開展的“失能老年人生活質(zhì)量提升”項目為基礎(chǔ)，首先通過實地調(diào)研及深入訪談，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)失能老年人存在心理孤寂、社會參與度低、日常照料及醫(yī)療康復(fù)服務(wù)需求迫切等問題，然后基于存在的問題改善社區(qū)失能老年人家庭環(huán)境支持系統(tǒng)，以提高其生活質(zhì)量。研究者通過介入社區(qū)失能老年人的自身、家庭、團體、社區(qū)等環(huán)境系統(tǒng)，為失能老年人開展專業(yè)的社會工作服務(wù)，結(jié)果表明此項目具有可持續(xù)性，可提升環(huán)境系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)支持，加強失能老年人的正式和非正式支持系統(tǒng)，有助于失能老年人生活質(zhì)量的提升。

6 小結(jié)

社會支持體現(xiàn)在較多方面，不僅包括精神上和物質(zhì)上的幫助，還包括與他人之間的互動互助等，往往以需求的形式表現(xiàn)出來。良好的社會支持有利于失能老年人的身心健康，可以改善生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)；可鼓勵失能老年人主動參與相關(guān)支持性服務(wù)，避免被動接受，以更有效地發(fā)揮社會支持的作用。失能老年人的社會支持影響因素眾多，目前研究未能綜合考慮各方面因素對失能老年人社會支持的影響，且居家失能老年人社會支持的針對性干預(yù)項目較少，未來可綜合各方面因素系統(tǒng)探討失能老年人社會支持的影響因素，進一步開展居家失能老年人社會支持干預(yù)項目，以期有效提高失能老年人的社會支持程度，提高身心健康及生活質(zhì)量。