周 宇，劉夢(mèng)雅，高莉莉，關(guān) 紅

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧116000）

服藥依從性是指病人服藥行為與醫(yī)囑的符合程度，包括服藥時(shí)間、劑量與服藥次數(shù)等[1]。不依從性是指病人未遵從醫(yī)囑方案，主要分為有意和無(wú)意不依從。無(wú)意不依從是指記憶力差、生活工作節(jié)奏快、同時(shí)服用多種藥物，或者認(rèn)知障礙的病人雖然主觀上愿意遵從醫(yī)囑，但執(zhí)行效果差[2]。Iihara 等[3]調(diào)查了149 例住院病人和524 例非住院病人，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)意不依從率分別為55.7%和55.1%。Mentz 等[4]針對(duì)2 933 例慢性病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明病人服藥不依從率為72.9%，無(wú)意和有意不依從率分別為35.3%、12.3%、52.4%的病人同時(shí)存在兩種服藥不依從問(wèn)題。研究表明，服藥不依從會(huì)增加病人死亡率[5]、住院率[6]和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[7]。無(wú)意不依從是服藥不依從性的主要形式之一，不利于病人控制疾病進(jìn)展，其最常見(jiàn)的原因?yàn)檫z忘[8]。因此，提醒慢性病病人按時(shí)、正確服藥十分重要[9]。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外服藥提醒的信息化方法進(jìn)行綜述，以期為病人正確服藥提供多種方法，提高病人服藥依從性，提升治療效果。

1 基于手機(jī)的服藥提醒

1.1 電話提醒 電話提醒是指在特定時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話提醒病人服藥或者詢問(wèn)病人是否服藥。Belzer等[10]針對(duì)青少年艾滋病病人進(jìn)行每日電話提醒服藥，同時(shí)提供咨詢服務(wù)，干預(yù)48 周后，服藥依從性改善。Huang 等[11]分別針對(duì)首次、非首次治療的艾滋病病人，每2 周1 次電話提醒服藥并了解服藥情況，結(jié)果提示兩者服藥依從性均有改善。Meta 分析結(jié)果顯示，與單獨(dú)采用電話提醒相比，綜合干預(yù)效果更佳[12]，如電話提醒加咨詢服務(wù)[13]、電話提醒加短信健康教育[14]。因此，醫(yī)護(hù)人員可將電話提醒服藥與其他干預(yù)措施相結(jié)合，改善病人服藥依從性。

1.2 短信提醒 短信提醒是指系統(tǒng)按照預(yù)設(shè)時(shí)間自動(dòng)向病人發(fā)送消息以提醒服藥，讓病人逐漸養(yǎng)成按時(shí)服藥的習(xí)慣。

1.2.1 短信發(fā)送頻率與時(shí)間 有研究者每天[15]或每周[16]發(fā)送短信，或開始階段每天發(fā)送，之后每周發(fā)送[17]。也有研究者將實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與短信提醒相結(jié)合，僅在病人忘記服藥時(shí)才發(fā)送短信[18]。Finitsis 等[19]發(fā)現(xiàn)每日短信提醒易使病人感覺(jué)疲勞，部分病人認(rèn)為每天2次短信提醒給生活造成了困擾，這可能是干預(yù)周期較長(zhǎng)所導(dǎo)致。

1.2.2 短信內(nèi)容 有研究采用共性化服藥提醒，如請(qǐng)您按時(shí)服藥[20]；也有研究采用個(gè)性化服藥提醒，如尊敬的XX 先生/女士，請(qǐng)您在XX 點(diǎn)服用XX 藥物XX片[21]。研究表明，帶有姓名的短信提醒，可提高病人的參與度[22]；還有研究者會(huì)加上節(jié)日、周末問(wèn)候，并在末尾附加鼓勵(lì)性話語(yǔ)或幽默笑話，病人表示這為他們提供了重要的心理支持[23]。此外，病人希望從短信中獲取盡可能多的信息，如用藥注意事項(xiàng)、疾病相關(guān)知識(shí)等[24]。

1.2.3 短信互動(dòng) 短信互動(dòng)主要分為單向和雙向互動(dòng)，單向互動(dòng)指研究者定期向病人發(fā)送服藥提醒短信，干預(yù)周期結(jié)束后電話隨訪服藥情況[25]；雙向互動(dòng)指研究者向病人發(fā)送短信，并要求回復(fù)短信是否服用藥物[26]。Dowshen 等[27]向病人發(fā)送短信后1 h，另外發(fā)送短信詢問(wèn)病人是否服藥。Maduka 等[28]則鼓勵(lì)病人回復(fù)短信并主動(dòng)提出目前存在的用藥問(wèn)題，研究者將針對(duì)具體問(wèn)題另外發(fā)送短信以解決用藥問(wèn)題。

短信提醒具有成本低、覆蓋面廣、方便獲得等特點(diǎn)，病人容易接受。研究表明，短信提醒可改善病人服藥依從性[29-31]。Meta 分析結(jié)果顯示，短信提醒將慢性病病人服藥依從率提高了17.8%[22]。短信加上健康教育內(nèi)容會(huì)使病人服藥依從性改善更顯著[32]，每日與每周發(fā)送短信干預(yù)，均能提高病人服藥依從性，但效果無(wú)顯著差異[33]。也有學(xué)者持不同看法，Tran 等[34]認(rèn)為，短信雖可提高哮喘病人服藥依從性，但尚沒(méi)有改善臨床結(jié)局的循證學(xué)依據(jù)。因此，可針對(duì)短信提醒與病人臨床結(jié)局相關(guān)性開展進(jìn)一步研究，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病人需求，選擇合適的頻次、時(shí)間段發(fā)送短信，避免病人因感覺(jué)疲勞導(dǎo)致服藥不依從；采用循序漸進(jìn)的方法，除服藥提醒外，分階段逐漸增加疾病相關(guān)健康教育內(nèi)容，讓病人從根本上認(rèn)識(shí)到服藥的重要性；關(guān)注病人反饋，鼓勵(lì)回復(fù)短信以了解服藥情況，及時(shí)解決用藥問(wèn)題，提高病人服藥依從性。另外，由于依靠病人自我報(bào)告，存在服藥依從性記錄不準(zhǔn)確問(wèn)題；不適用于視力或閱讀能力差的病人。

2 服藥提醒軟件

服藥提醒軟件是一種具有服藥設(shè)置、服藥提醒、服藥記錄等功能的應(yīng)用程序，可下載安裝至手機(jī)、電腦等設(shè)備。

2.1 國(guó)外服藥提醒軟件 國(guó)外服藥提醒軟件較多，但質(zhì)量參差不齊。Nguyen等[35-36]對(duì)現(xiàn)有的服藥提醒軟件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審，質(zhì)量較高的軟件有MediSafe、RxNetwork 和Mango Health 等。Park 等[37]對(duì)軟件內(nèi)容進(jìn)行分析，這些軟件除了具有服藥提醒、服藥記錄基本功能外，還具有其他高級(jí)功能。如MediSafe 軟件可與家屬或醫(yī)護(hù)人員共享服藥記錄，RxNetwork 軟件可根據(jù)病人服藥依從性情況自動(dòng)調(diào)整提醒頻次，Mango Health 軟件可自動(dòng)識(shí)別藥物相互作用。不同人口學(xué)特征的研究結(jié)果存在差異，冠心病病人使用服藥提醒軟件3 個(gè)月后，服藥依從性有所改善[38],但關(guān)于青少年癌癥病人的研究發(fā)現(xiàn)，服藥依從性改善并不明顯[39]。Morawski 等[40]將411 例血壓控制不佳的病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組使用MediSafe 軟件12 周后，服藥依從性顯著高于對(duì)照組。

2.2 國(guó)內(nèi)服藥提醒軟件 何珊等[41]開發(fā)的軟件主要包括用戶信息、今日提醒列表、新建提醒以及服藥記錄4 個(gè)模塊，病人可快速設(shè)置個(gè)性化的服藥提醒。劉方舟等[42]開發(fā)的“服藥管家”則更加智能化，該軟件與醫(yī)院信息系統(tǒng)相連接，獲取電子處方并自動(dòng)設(shè)置服藥提醒。也有研究者利用微信平臺(tái)提醒病人服藥，并提供疾病相關(guān)知識(shí)、疾病管理等健康教育內(nèi)容。國(guó)內(nèi)相關(guān)軟件應(yīng)用研究少，但基于微信平臺(tái)的研究較多。何珊等[41]開發(fā)的軟件雖在提高服藥依從性方面存在積極作用，但研究對(duì)象為大學(xué)生，非真正病人，研究結(jié)果具有局限性。楊瓊花等[43]用微信每天08:30～09:30 向精神分裂癥病人的主要照顧者發(fā)送服藥提醒，干預(yù)6 個(gè)月后，病人服藥依從性提高了13%。符曉艷[44]為頸動(dòng)脈支架植入術(shù)出院病人組建微信群，每天推送服藥提醒、術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)等內(nèi)容，干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月后的服藥依從性優(yōu)于對(duì)照組。

服藥提醒軟件是解決服藥不依從問(wèn)題的新方法，國(guó)內(nèi)外的服藥提醒軟件均可個(gè)性化設(shè)置服藥提醒，直觀地為病人提供服藥時(shí)間、名稱、劑量；可與家屬或醫(yī)護(hù)人員共享服藥記錄，便于家屬、醫(yī)護(hù)人員共同參與用藥管理；但存在一些不足，如相關(guān)軟件應(yīng)用研究較少；服藥記錄不準(zhǔn)確；缺少相關(guān)部門監(jiān)管，存在隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)護(hù)人員在軟件開發(fā)和使用過(guò)程中參與少。未來(lái)可進(jìn)一步完善軟件功能，建立醫(yī)患溝通平臺(tái)，增加健康評(píng)估、檢查預(yù)約等功能，并在推廣中培訓(xùn)病人使用方法。微信是提高服藥依從性的有效手段，不僅可為病人發(fā)送服藥提醒，還可提供文字、圖片、語(yǔ)音和視頻通話多種形式的健康指導(dǎo)，可基于微信平臺(tái)開展多中心、大樣本研究。

3 家庭電子提醒設(shè)備

3.1 電子多室藥盒 電子多室藥盒集藥盒與提醒功能于一體，在預(yù)設(shè)時(shí)間通過(guò)振動(dòng)、語(yǔ)音或者燈光閃爍提醒病人服藥，若病人未及時(shí)服藥，系統(tǒng)自動(dòng)反饋給醫(yī)護(hù)人員；多室是指藥盒有多個(gè)隔間，一般為2～28 個(gè)，數(shù)量不等，每個(gè)隔間只能存放1次藥物劑量，確保病人服藥劑量準(zhǔn)確。常用的電子多室藥盒有Lifemax、Medsignals、Medfolio 等[45]。研究顯示，電子多室藥盒可改善病人服藥依從性[46]。Polymeris 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人使用電子多室藥盒后，服藥依從性提高了20%。

3.2 電子監(jiān)測(cè)提醒設(shè)備 電子監(jiān)測(cè)提醒設(shè)備由電子藥瓶、液晶顯示屏等部分組成，包括服藥提醒、開瓶次數(shù)記錄、實(shí)時(shí)監(jiān)控和反饋等功能。電子藥瓶的瓶蓋中含微芯片，可記錄病人打開藥瓶的日期和時(shí)間；液晶顯示屏可顯示上次服藥時(shí)間、本次用藥名稱和劑量等。在預(yù)設(shè)時(shí)間以語(yǔ)音或震動(dòng)方式提醒病人服藥，若未及時(shí)服藥，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)短信、郵件、電話等方式督促病人服藥。哮喘控制不佳的兒童使用該設(shè)備后，服藥依從性提升了30%[48]，在艾滋病病人[49]中也證實(shí)了其效果。

家庭電子提醒設(shè)備由于體積大、不方便攜帶的特點(diǎn)適用于居家病人，電子多室藥盒適用于服藥方案復(fù)雜、記憶力差的老年病人，它可同時(shí)保證服藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確；該設(shè)備存在的付費(fèi)、藥物補(bǔ)充、警報(bào)處理等問(wèn)題，需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)與配合；電子監(jiān)測(cè)提醒設(shè)備則適用于各年齡階段的病人，但也存在未反映真實(shí)的服藥次數(shù)、不適用于液體藥物等問(wèn)題。大多數(shù)研究?jī)H針對(duì)家庭電子提醒設(shè)備與服藥依從性的關(guān)系進(jìn)行探討，關(guān)于是否可以改善臨床結(jié)局有待進(jìn)一步研究。

4 便攜式電子提醒設(shè)備

便攜式電子提醒設(shè)備是一類體積小、重量輕、方便攜帶出門的服藥提醒裝置，可分為兩類，一類是集藥盒與提醒功能于一體，如Med-eMonitor 由5 個(gè)儲(chǔ)藥盒和1 個(gè)顯示屏組成，每個(gè)儲(chǔ)藥盒僅可存放1 次藥物劑量，顯示屏與儲(chǔ)藥盒平行，在預(yù)設(shè)時(shí)間通過(guò)鈴聲提醒病人服藥，同時(shí)顯示屏上出現(xiàn)指向儲(chǔ)藥盒的箭頭，代表病人此次所需服用的藥物，若病人漏服或錯(cuò)服藥物，系統(tǒng)自動(dòng)反饋給醫(yī)護(hù)人員，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話干預(yù)。研究證實(shí)，Med-eMonitor 可改善病人服藥依從性[50]，帕金森病病人使用6 個(gè)月后，服藥依從性從64% 提高到95%[51]。另一類僅具有提醒和服藥記錄的功能，如Telesvar，病人在提醒鈴聲響起時(shí)，按下圓形按鈕，可自動(dòng)記錄服藥時(shí)間。Harbig 等[52]研究發(fā)現(xiàn)，Telesvar對(duì)無(wú)意不依從病人是有效的，但其記錄的依從性則不如藥丸計(jì)數(shù)器可靠。便攜式電子提醒設(shè)備適用人群廣，使用靈活方便。

5 小結(jié)

慢性病病人長(zhǎng)期、規(guī)律用藥對(duì)疾病控制有重大意義。病人因記憶力差、服藥方案復(fù)雜、工作忙碌等原因容易漏服或錯(cuò)服藥物，采取信息化方法提醒病人精準(zhǔn)服藥十分必要，同時(shí)應(yīng)注重保護(hù)病人隱私。在所有信息化提醒方法中，短信提醒因其方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用；服藥提醒軟件也被越來(lái)越多的病人接受，尤其是微信平臺(tái)，因其聯(lián)系范圍廣、服務(wù)功能多的特點(diǎn)深受病人喜愛(ài)，并被證明有良好的應(yīng)用效果；電子多室藥盒在保證病人正確用藥中發(fā)揮積極作用；電子監(jiān)測(cè)提醒設(shè)備則因其高昂的成本而推廣受限；便攜式電子提醒設(shè)備體積小、重量輕、易攜帶。未來(lái)研究可以考慮在現(xiàn)有的服藥提醒軟件基礎(chǔ)上，結(jié)合病人特點(diǎn)，開發(fā)針對(duì)不同人群的服藥提醒軟件；探討各種服藥提醒方法與病人臨床結(jié)局之間的關(guān)系；制定系統(tǒng)化的服藥提醒干預(yù)方案，如一種或兩種提醒方法加上健康教育內(nèi)容；服藥提醒方法與客觀服藥依從性測(cè)量工具相結(jié)合，如藥丸計(jì)數(shù)法。