呂永川

河北省衡水市第四人民醫(yī)院眼科，河北 衡水053000

急性原發(fā)性閉角型青光眼（APACG）在發(fā)作期，經(jīng)藥物治療和前房穿刺后，眼壓控制不佳，由于急性高眼壓狀態(tài)下眼球組織的缺血再灌注損傷無(wú)法得到緩解，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的視力損傷。此時(shí)青光眼濾過(guò)性手術(shù)成為首選治療，由于高眼壓導(dǎo)致眼前節(jié)炎癥反應(yīng)，血-房水屏障破壞，術(shù)后纖維蛋白滲出、虹膜黏連、纖維細(xì)胞增殖、瘢痕形成［1-2］，導(dǎo)致房水濾過(guò)道封閉，成為手術(shù)失敗的主要原因之一。筆者通過(guò)對(duì)比曲安奈德注射液結(jié)膜下注射（昆明積大）在青光眼濾過(guò)術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，以期獲得適合基層眼科醫(yī)生在青光眼濾過(guò)術(shù)中常規(guī)應(yīng)用、安全有效的藥物治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年5月—2018年12月收治急性閉角型青光眼20例（28眼），其中男7例（8只眼），女13例（20只眼），平均年齡（60.1±5.1歲）（47～78歲）。均為急性原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作后，經(jīng)藥物及前房穿刺后眼壓仍不能控制者，排除開(kāi)角型青光眼及閉角型青光眼緩解期、慢性期。隨機(jī)將病例分為兩組，即觀察組及對(duì)照組。觀察組：10例(16只眼)，對(duì)照組：10例(12只眼)。

觀察組：青光眼濾過(guò)術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)畢給與曲安奈德6 mg下方球結(jié)膜下注射。

對(duì)照組：青光眼濾過(guò)術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)畢給與地塞米松2.5 mg下方球結(jié)膜下注射。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)是在局部麻醉下完成。0.5%聚維酮碘消毒瞼緣、睫毛及眼周?chē)つw，鋪無(wú)菌洞巾，術(shù)眼內(nèi)給予0.4%奧布卡因角結(jié)膜麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，聚維酮碘溶液結(jié)膜囊內(nèi)沖洗、約30～60秒后，復(fù)方氯化鈉沖洗結(jié)膜囊內(nèi)殘存聚維酮碘，2%利多卡因0.1 ml行手術(shù)區(qū)域球結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉。作穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜表面止血，作以角膜緣為基底、1/2-1/3厚度鞏膜瓣約3.0 mm×4.0 mm，至透明角膜內(nèi)1 mm。15度穿刺刀自顳側(cè)角膜緣穿刺釋放房水，在角膜緣后0.5毫米向前切除含小梁網(wǎng)組織鞏膜1.5 mm×1.5 mm，作虹膜周邊切除，復(fù)位鞏膜瓣，10-0尼龍線(xiàn)鞏膜瓣游離兩側(cè)角各縫合1針，縫線(xiàn)結(jié)扎松緊適中，鞏膜瓣兩側(cè)作可調(diào)節(jié)縫線(xiàn)2針。自角膜穿刺口向前房?jī)?nèi)注入平衡鹽溶液恢復(fù)前房并檢查鞏膜瓣下是否滲水，縫合結(jié)膜瓣。觀察組術(shù)畢時(shí)給予曲安奈德6 mg下方球結(jié)膜下注射。對(duì)照組術(shù)畢給予地塞米松2.5 mg下方球結(jié)膜下注射。術(shù)后常規(guī)滴抗生素、激素滴眼液，根據(jù)濾過(guò)泡形態(tài)、眼壓變化及前房深度給予拆除調(diào)整縫線(xiàn)及輔助眼球按摩。

1.3 曲安奈德的應(yīng)用

觀察組病例術(shù)畢時(shí)給予提純曲安奈德6 mg下方球結(jié)膜下注射。具體曲安奈德混懸液（昆明積大TAC）的初步提純及濃度配比［3］：以配制8 mg的TAC為例，將含有40 mg-TAC的1毫升瓶中液體搖勻后，用1 ml注射器吸入1毫升液體，將注射器垂直靜置于手術(shù)臺(tái)至少15分鐘，使瓶?jī)?nèi)晶體沉降到注射器的0.2 ml處。搖勻備用，即完成初步提純。以1 ml胰島素注射器吸取混懸液0.2 ml，即含有8 mg TAC。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)濾過(guò)泡形態(tài)分成四個(gè)類(lèi)型［5］（周文炳.臨床青光眼（第二版）人民衛(wèi)生出版社，2000：387-388.）：Ⅰ型（微囊狀泡），Ⅱ型（平坦彌散泡），III型（瘢痕泡），Ⅳ型（“包裹”囊狀泡）。其中Ⅰ型和Ⅱ型濾過(guò)泡為功能性濾過(guò)泡，眼壓≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。III型和Ⅳ型濾過(guò)泡屬于非功能性、失敗的濾過(guò)泡，眼壓＞21 mmHg。同時(shí)觀察濾過(guò)泡充血、迂曲情況及前節(jié)炎癥變化。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪至3個(gè)月～1年。術(shù)后1天、7天、15天、1個(gè)月進(jìn)行重點(diǎn)觀察。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)結(jié)膜漏、淺前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。早期7～14天，前房炎癥反應(yīng)，觀察組輕度炎癥反應(yīng)2例，對(duì)照組輕中度反應(yīng)4例。濾過(guò)泡輕度充血，觀察組3例，對(duì)照組4例。濾過(guò)泡表面及深部血管粗大及迂曲成繩狀，觀察組1例，對(duì)照組3例，采用5-氟尿嘧啶5 mg濾過(guò)泡旁注射，連用5天，以后根據(jù)情況再增加注射次數(shù)。術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組3例發(fā)生了非功能失敗瘢痕濾過(guò)泡，且眼壓高于21 mmHg；觀察組均為功能性濾過(guò)泡。觀察組中球結(jié)膜下方曲安奈德顆粒在1～2.5個(gè)月內(nèi)逐漸吸收，未發(fā)生激素性青光眼、無(wú)菌性結(jié)膜潰瘍、感染、角鞏膜壞死等副作用。

3 討論

早期濾過(guò)泡瘢痕化或瘢痕傾向最常發(fā)生于術(shù)后2周～1個(gè)月，可表現(xiàn)為扁平、平坦、局限的濾過(guò)泡。理論上講術(shù)后濾過(guò)區(qū)增殖活躍期指術(shù)后兩周以?xún)?nèi)。傅剛、董曉云等認(rèn)為青光眼小梁切除術(shù)失敗最重要的原因是與成纖維細(xì)胞增生有關(guān)的膠原和葡胺聚糖生成增加，導(dǎo)致濾過(guò)泡瘢痕化［4］。在復(fù)合式小梁切除術(shù)中，鞏膜瓣牢固縫合及鞏膜瓣縫線(xiàn)調(diào)控性拆除或松解技術(shù)的應(yīng)用，減少了術(shù)后早期低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離并發(fā)癥，避免了中晚期房水流出量的減少，提高了青光眼濾過(guò)術(shù)成功率。但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)了濾過(guò)區(qū)域的瘢痕形成，由于術(shù)中絲裂霉素應(yīng)用的副作用以及近年此藥物的斷貨，限制了抗代謝藥物在基層醫(yī)院的應(yīng)用。近年研究表明在急性閉角型青光眼中，由于葡萄膜炎癥反應(yīng)、血-房水屏障破壞、纖維蛋白滲出等可導(dǎo)致術(shù)后瘢痕及虹膜粘連，導(dǎo)致失敗瘢痕濾過(guò)泡形成，因此曲安奈德混懸液在青光眼濾過(guò)術(shù)中的應(yīng)用成為了可能。

曲安奈德混懸液是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，能夠通過(guò)抑制細(xì)胞免疫，同時(shí)能夠?qū)奘杉?xì)胞、肥大細(xì)胞的移行進(jìn)行抑制，進(jìn)而起到很強(qiáng)烈的抗炎作用［5］。同時(shí)曲安奈德從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制新生血管及成纖維組織的再生［6］。另外臨床實(shí)踐證明，曲安奈德注射液不溶于水，局部吸收比較緩慢，療效可持續(xù)2～3周，甚至數(shù)周，其藥物有效期恰好在青光眼術(shù)后炎癥反應(yīng)及瘢痕形成關(guān)鍵期內(nèi)，減輕了青光眼濾過(guò)術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)、纖維蛋白滲出，抑制新生血管及成纖維組織再生，降低了青光眼濾過(guò)術(shù)后瘢痕性濾過(guò)泡形成，提高了手術(shù)成功率。

有的學(xué)者建議青光眼術(shù)后在前房?jī)?nèi)注射TAC。因TAC不溶于水，且半衰期較長(zhǎng)，乳白色顆粒易沉積虹膜、晶體表面，需要2～3周才能吸收，可能影響患者短期的最佳矯正視力［7］，因此未能得到推廣。

青光眼濾過(guò)手術(shù)后局部給予曲安奈德注射液結(jié)膜下注射，可明顯減輕炎癥反應(yīng)、抑制成纖維細(xì)胞增殖，有助于功能性濾過(guò)泡形成。與觀察組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且該方法簡(jiǎn)便，安全，并發(fā)癥少，在基層醫(yī)療單位可作為青光眼濾過(guò)術(shù)畢的常規(guī)應(yīng)用。由于本研究樣本量偏少，曲安奈德的注射量4 mg是否可以，其臨床效果有待進(jìn)一步觀察。