王悅陽

中央性前置胎盤屬于產(chǎn)科危重癥代表,是胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口并附著子宮下段導(dǎo)致胎盤剝離后子宮下段出血情況,且短時(shí)間大量出血可誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血障礙休克等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安全。為了中央性前置胎盤產(chǎn)婦的安全性,在予以產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩的同時(shí)需做好止血治療工作。既往臨床工作中針對(duì)中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般采取子宮收縮劑、持續(xù)按摩子宮等保守治療方法,效果不佳需行外科手術(shù)治療,包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等,保守治療、外科手術(shù)治療無法有效止血者需切除子宮。很顯然,對(duì)于女性而言,尤其是有妊娠需求的女性,切除子宮導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,身心負(fù)擔(dān)較重。所以,需不斷優(yōu)化中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦止血治療工作?；诖?本文就不同止血方法的效果進(jìn)行對(duì)比研究,分析筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)對(duì)中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月～2020年2月于本院行剖宮產(chǎn)分娩的70例中央性前置胎盤產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,根據(jù)止血方法不同分為對(duì)照組和觀察組,每組35例。對(duì)照組：年齡23～38歲,平均年齡(34.0±3.7)歲；初產(chǎn)婦25例,經(jīng)產(chǎn)婦10例；孕周36～41周,平均孕周(38.5±1.0)周；產(chǎn)科病史：剖宮產(chǎn)手術(shù)史8例,產(chǎn)前出血10例,流產(chǎn)史10例；孕期增重10～19 kg,平均孕期增重(14.0±3.3)kg。觀察組：年齡22～39歲,平均年齡(34.5±4.9)歲；初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦12例；孕周37～41周,平均孕周(38.8±1.2)周；產(chǎn)科病史：剖宮產(chǎn)手術(shù)史7例,產(chǎn)前出血11例,流產(chǎn)史11例；孕期增重10～20 kg,平均孕期增重(14.3±3.6)kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)科病史以及孕期增重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦和家屬簽署手術(shù)方案知情同意書；②上報(bào)獲得倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；③產(chǎn)婦無其他并發(fā)癥；④產(chǎn)婦意識(shí)清楚、身體耐受,具有配合能力；⑤產(chǎn)婦基線資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全患者；②精神病史患者；③凝血功能障礙等疾病患者。

1.3治療方法 兩組產(chǎn)婦下腹部縱切口進(jìn)腹,子宮切口避開胎盤,子宮前壁有胎盤附著者行子宮體部縱切口,切緣進(jìn)行止血處理,使用鼠齒鉗鉗夾,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,手指伸入宮腔內(nèi)撐開切口并上下延長(zhǎng),推開胎盤、破膜后娩出胎兒并進(jìn)行胎盤人工剝離處理。另外,按摩剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮,宮體、子宮下段注射催產(chǎn)素(20 U)以及卡前列素氨丁三醇(商品名：欣母沛,250 μg)。

對(duì)照組產(chǎn)婦行常規(guī)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療,術(shù)后予以抗感染、促進(jìn)子宮收縮等對(duì)癥支持治療。觀察組產(chǎn)婦行筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)治療。拉開產(chǎn)婦子宮切口暴露內(nèi)腔,切口下位置(約1 cm)以圓針(大號(hào))、可吸收腸線(1號(hào))從宮腔內(nèi)子宮側(cè)壁前緣進(jìn)針,自前-后穿過子宮肌層,漿膜層除外,以上操作完成基礎(chǔ)上自肌層穿至子宮側(cè)壁前緣出針,宮腔內(nèi)打結(jié)處理,止血無效情況下進(jìn)行多重縫扎至宮頸外口處,對(duì)側(cè)處理方法相同,術(shù)后治療同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、止血效果、疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥(感染、失血性休克、子宮切除)發(fā)生情況。以疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)評(píng)估中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的疼痛情況,總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高說明產(chǎn)婦疼痛主訴越強(qiáng)烈［1］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦止血效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦止血成功34例,止血成功率為97.14%；術(shù)后發(fā)生感染1例、失血性休克1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。

對(duì)照組產(chǎn)婦止血成功28例,止血成功率為80.00%；術(shù)后發(fā)生感染5例,失血性休克2例,子宮切除2例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%。

觀察組產(chǎn)婦止血成功率高于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.0806、5.2851,P=0.0242、0.0215＜0.05)。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量為(447.80±25.50)ml、輸血量為(415.80±20.50)ml、手術(shù)時(shí)間為(51.05±6.50)min、VAS評(píng)分為(1.20±0.30)分。

對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中出血量為(888.80±33.50)ml、輸血量為(1065.50±30.50)ml、手術(shù)時(shí)間為(70.50±6.80)min、VAS評(píng)分為(3.50±0.60)分。觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、輸血量均少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=61.9697、104.5923、12.2323、20.2841,P=0.0000、0.0000、0.0000、0.0000＜0.05)。

3 討論

臨床工作中發(fā)現(xiàn),產(chǎn)科中前置胎盤情況呈明顯多發(fā)趨勢(shì),這與孕次、剖宮產(chǎn)次增加等因素有關(guān),其中,中央性前置胎盤術(shù)中出血更為洶涌,具有病情危急特點(diǎn),增加了止血難度以及對(duì)產(chǎn)婦安全性的威脅。中央性前置胎盤即孕＞28周胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口情況,針對(duì)中央性前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)是終止妊娠的主要方式。前置胎盤附著于產(chǎn)婦的子宮下段,平滑肌收縮力較差,加上緊鄰子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈垂直分支且血管、血竇豐富,增加了剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離時(shí)大出血問題,增加了對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的生命安全的威脅,需積極干預(yù)。既往針對(duì)中央性前置胎盤產(chǎn)婦多行加強(qiáng)子宮收縮、宮腔填塞等,并根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)體情況選擇子宮壓迫縫合術(shù)等治療手段,但是止血效果并未達(dá)到預(yù)期效果［2］。臨床工作中發(fā)現(xiàn),子宮壓迫縫合術(shù)在機(jī)械性壓迫導(dǎo)致子宮壁弓狀血管擠壓的基礎(chǔ)上血流減少并刺激子宮收縮,從而達(dá)到壓迫血竇止血的效果,廣泛用于單純宮縮乏力導(dǎo)致出血、生命體征平穩(wěn)、可以移動(dòng)的產(chǎn)婦［3］。但是,對(duì)手術(shù)技術(shù)以及設(shè)備提出了更高的要求,且有栓塞后缺血以及盆腔感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而考慮子宮下段接受宮頸以及陰道動(dòng)脈血供,導(dǎo)致前置胎盤剝離面大出血產(chǎn)婦行結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支效果并不理想。另外,孕晚期產(chǎn)婦輸尿管隨子宮右旋、升高,子宮下段充血水腫,導(dǎo)致子宮動(dòng)脈結(jié)扎治療情況下產(chǎn)婦輸尿管、膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)能夠在間斷縫合子宮側(cè)壁肌肉全層、子宮動(dòng)脈分支的基礎(chǔ)上有效止血,且進(jìn)一步保護(hù)了輸尿管、膀胱［4］。徐海元［5］研究指出,筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)對(duì)中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血整體臨床療效顯著,減少了患者的損傷風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)時(shí)間短、止血效果好,提高了產(chǎn)婦的安全性。

本研究結(jié)果顯示：觀察組產(chǎn)婦止血成功率97.14%高于對(duì)照組的80.00%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.71%低于對(duì)照組的25.71%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.0806、5.2851,P=0.0242、0.0215＜0.05)。觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量為(447.80±25.50)ml、輸血量為(415.80±20.50)ml、手術(shù)時(shí)間為(51.05±6.50)min、VAS評(píng)分為(1.20±0.30)分；對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)中出血量為(888.80±33.50)ml、輸血量為(1065.50±30.50)ml、手術(shù)時(shí)間為(70.50±6.80)min、VAS評(píng)分為(3.50±0.60)分。觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、輸血量均少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=61.9697、104.5923、12.2323、20.2841,P=0.0000、0.0000、0.0000、0.0000＜0.05)。由此說明,中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)行多筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)的術(shù)中止血效果好。

綜上所述,中央性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較高,筋膜內(nèi)多重子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)可以減少產(chǎn)婦術(shù)中出血、輸血量,止血效果好,產(chǎn)婦預(yù)后情況良好。