凡煉煉，郭義明，白鳳芝*，劉文平

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者，女，37歲，6年前被診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，2年前因診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”長(zhǎng)期激素治療，甲潑尼龍片，口服，12 mg/日，最大劑量40 mg/日，持續(xù)近兩年。此次因“間斷性咳嗽、咳痰1個(gè)月，加重2天”入院。出院診斷為“結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病、雙肺肺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎、雙肺肺大泡、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、高脂血癥”。既往無(wú)糖尿病、高血壓、青光眼等其他基礎(chǔ)疾病史，無(wú)家族史及傳染疾病史?；颊咦栽V既往視力一直正常，約半年前出現(xiàn)視力下降，進(jìn)行性加重，現(xiàn)自覺(jué)明顯視物模糊不清。3個(gè)月前曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科，被診斷為“白內(nèi)障(雙)”。住院期間眼科會(huì)診指出：雙眼晶狀體后囊膜下混濁(中度)，激素性白內(nèi)障可能性大。

2 討論

激素性白內(nèi)障以后囊下型最為常見，主要臨床表現(xiàn)為全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，晶狀體后囊下皮質(zhì)渾濁[1，2]。長(zhǎng)期暴露于糖皮質(zhì)激素會(huì)增加白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，激素性白內(nèi)障患者最少糖皮質(zhì)激素暴露時(shí)間為4個(gè)月。多種不同形式的激素制劑(口服、局部、注射、玻璃體內(nèi)注射等)均可能引起眼部并發(fā)癥，這取決于給藥方式、使用頻度和持續(xù)時(shí)間。一項(xiàng)前瞻性觀察研究中發(fā)現(xiàn)高劑量、長(zhǎng)療程吸入糖皮質(zhì)激素的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，白內(nèi)障和青光眼發(fā)病率明顯增高。該研究最終確定58例白內(nèi)障患者，患病率為16.24%；在單日吸入501-1 000 μg劑量的丙酸氟替卡松當(dāng)量時(shí)，激素性白內(nèi)障的發(fā)病率最高，達(dá)39.60%。激素性白內(nèi)障可對(duì)視力造成不可逆的損害[1-4]。Smeeth等人也報(bào)道長(zhǎng)期使用高劑量糖皮質(zhì)激素增加白內(nèi)障發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，二者存在劑量-反應(yīng)相關(guān)性[4]。

本例患者因罹患結(jié)締組織相關(guān)性疾病，連續(xù)口服甲潑尼龍片近2年后，出現(xiàn)視物異常，眼科檢查見雙眼晶狀體后囊膜下混濁(中度)，考慮激素性白內(nèi)障可能性較大。從患者用藥時(shí)間與不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、藥物應(yīng)用史、糖皮質(zhì)激素性白內(nèi)障發(fā)生機(jī)制和流行病學(xué)這四方面綜合來(lái)看，本患者出現(xiàn)雙眼白內(nèi)障，且為后囊下型，與長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素有較大的相關(guān)性[5-7]。

患者為青年女性，除免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病外，無(wú)其他可能引起白內(nèi)障的基礎(chǔ)疾病及藥物應(yīng)用史，口服甲潑尼龍片超過(guò)一年，且最大劑量高達(dá)40 mg/日。結(jié)合糖皮質(zhì)激素性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)(長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生后囊膜下混濁)及臨床表現(xiàn)[1，2，5，6]，考慮很有可能為長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致。

隨著糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用范圍增多，用量增加，也導(dǎo)致激素相關(guān)性眼部并發(fā)癥的增加，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是繼發(fā)性白內(nèi)障的第四大主要危險(xiǎn)因素，在白內(nèi)障摘除術(shù)中約占4.7%。過(guò)去很少進(jìn)行大規(guī)模的研究來(lái)確定糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與后囊下激素性白內(nèi)障(PSC)發(fā)病的相關(guān)性[3,8，9],不少患者由于原發(fā)病癥狀的掩蓋，或無(wú)癥狀等多種原因，造成激素性白內(nèi)障的誤診和漏診，導(dǎo)致視功能的嚴(yán)重?fù)p害[5]。對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用激素者，應(yīng)定期眼科檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早采取預(yù)防措施，必要時(shí)手術(shù)治療[10]。激素性白內(nèi)障病程較長(zhǎng)，對(duì)該類患者及時(shí)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)并采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧瑫r(shí)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者建立健康檔案，開展慢性病管理，對(duì)降低激素性白內(nèi)障發(fā)病率、減緩激素性白內(nèi)障發(fā)展進(jìn)程有著積極作用。