李 忠 林麗景 張敏輝 李杰實(shí) 卓宜盟

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院胸外科，福建福安 355000

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦低劑量螺旋CT 用于早期肺癌的篩查，可發(fā)現(xiàn)早期肺癌。這些早期肺癌在CT 上表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)，肺部結(jié)節(jié)需要手術(shù)干預(yù)。相對(duì)于肺葉切除，手術(shù)的原則是盡量保持正常肺組織，解剖性肺段切除因切除的肺組織少，肺功能會(huì)得到最好保留，對(duì)于早期的肺癌，特別是Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，可達(dá)到與肺葉切除相當(dāng)?shù)男Ч鸞1]。故通過(guò)肺段切除治療早期Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，正逐步被更多的患者和醫(yī)生所接受。分析我科2018 年1 月～2019 年12 月行胸腔鏡下解剖性肺段切除治療23 例早期NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

嚴(yán)格按照2015 年第6 版NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）非小細(xì)胞癌指南所推薦的肺段切除術(shù)的適應(yīng)癥選取[2]：結(jié)節(jié)≤2cm，影像學(xué)表現(xiàn)呈磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性成分均≤50%。本組23 例，男7 例，女16 例，年齡27 ～72 歲，平均50.4 歲。其中屬于體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的12 例，因胸部不適、干咳或其他原因行CT 檢查后發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)11 例。影像資料提示結(jié)節(jié)大小約0.5 ～2.0cm，平均1.06cm，無(wú)肺門(mén)N1 及縱隔N2 淋巴結(jié)腫大，PET-CT 提示結(jié)節(jié)為惡性。排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前心、肺功能良好，基層疾病如糖尿病、高血壓等控制良好，能耐受手術(shù)。術(shù)前均未進(jìn)行肺穿刺活檢，術(shù)中常規(guī)行快速冰凍病理檢查。23 例患者結(jié)節(jié)位于右上肺尖后段（S1+S2）2例，右下肺背段（S6）3 例，右下肺基底段（S9+S10）2 例；左上肺尖后段（S1+S2）3 例，左上肺固有段（S1+S2+S3）4 例，左上肺舌段（S4+S5）4 例，左下肺背段（S6）3 例，左下肺基底段（S8+S9）2 例。術(shù)前肺功能良好，均可耐受一側(cè)肺葉切除。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行三維重建，明確靶肺段解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)節(jié)周圍情況，尤其了解靶肺段支氣管及其血管變異情況。所需要切除的靶肺段血管分支切斷路徑，以及靶肺段支氣管的走行，都要在術(shù)前了解。靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，體位取健側(cè)臥位，術(shù)者及扶鏡助手位于患者腹側(cè)，助手站位于患者背側(cè)。根據(jù)患者靶肺段的解剖位置，觀察孔位于腋中線第7 ～8 肋間，長(zhǎng)約1.5cm，主操作孔位于腋前線第4 或第5 肋間，長(zhǎng)約4 ～5cm，并放置切口保護(hù)器；副操作孔位于腋后線第7 肋間，長(zhǎng)約1.5cm，使用STORZ 10mm 30°胸腔鏡，進(jìn)入胸腔，用超聲刀及電凝鉤游離，先將縱隔前后胸膜游離，從靶肺段的根部，即肺門(mén)游離靜脈，肺裂處游離出動(dòng)脈主干，進(jìn)而游離出靶肺段的動(dòng)脈分支、支氣管分支。由表及里，逐漸深入，盡量沿著遠(yuǎn)心段游離，在辨明走行后再進(jìn)行處理。小的血管可用絲線結(jié)扎、超聲刀切斷并封閉殘端或用腔鏡直線切割縫合器白色釘倉(cāng)切斷閉合；支氣管、細(xì)支氣管可用腔鏡直線切割縫合器藍(lán)色釘倉(cāng)或綠色釘倉(cāng)切斷閉合。將肺段血管離斷后，進(jìn)行肺段的界限確定。我們采用肺膨脹- 萎陷法確定肺段間平界限。夾閉切斷靶段支氣管，囑麻醉師鼓肺，靶段所在肺葉完全膨脹后單肺通氣后讓其自行萎陷，靶段肺組織仍處于膨脹狀態(tài)，與保留的萎陷肺段之間形成一條明顯的分界線，即段間平面，可先用電鉤在段間平面給予標(biāo)識(shí)后，沿標(biāo)識(shí)線用腔鏡直線切割縫合器切斷。取出肺段，找到結(jié)節(jié)，并確保結(jié)節(jié)距離切緣＞2cm，送檢行術(shù)中冰凍病理檢查判斷良惡性，若為惡性，進(jìn)一步行肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)清掃。切口留置胸管一根，術(shù)后復(fù)查胸部CT，若提示肺復(fù)張良好，胸腔內(nèi)無(wú)氣胸、積液，胸管引流量24h ＜200mL 且顏色變淡，給予拔除胸管。出院常規(guī)1 個(gè)月后復(fù)查胸部CT，以后每3 個(gè)月復(fù)查一次，2 次無(wú)進(jìn)展后改半年復(fù)查一次，2 年后改為每1 年來(lái)院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察23 例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量情況、術(shù)后胸液引流量、胸管在位時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。

2 結(jié)果

本組23 例患者，均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)延長(zhǎng)切口或增加切口，無(wú)出現(xiàn)大出血，均在原有設(shè)計(jì)的切口完成手術(shù)，術(shù)后均治愈出院。手術(shù)時(shí)間為（125.6±36.6）min（包括術(shù)中冰凍時(shí)間），術(shù)中出血量（114±36）mL，術(shù)后引流量（347.0±128.8）mL，胸管在位時(shí)間（3.3±1.7）d，術(shù)后住院時(shí)間（6.6±2.4）d。術(shù)后肺部感染4 例，均保守治愈。術(shù)后病理：良性結(jié)節(jié)2 例，原位腺癌5 例，微浸潤(rùn)性腺癌4 例，浸潤(rùn)性腺癌12，本組23 例均痊愈出院，隨訪3 ～20 個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 學(xué)習(xí)曲線

胸腔鏡解剖性肺段切除是近年來(lái)胸外科的熱點(diǎn)。與肺葉切除相比，因切除肺實(shí)質(zhì)組織少，肺段切除可保留更多的肺功能。多項(xiàng)中心研究表明，對(duì)于Ⅰ期早期非小細(xì)胞肺癌，胸腔鏡下進(jìn)行肺段切除與肺葉切除均可達(dá)到相同的治療效果[3]。而肺的楔形切除，雖然保留了絕大部分肺功能，但在解剖上的組織切緣沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，這一點(diǎn)，進(jìn)行解剖性肺段切除更甚一籌[4]。低劑量螺旋CT 用于肺癌的篩查[5-6]已形成共識(shí)，可發(fā)現(xiàn)早期肺癌，這些早期肺癌在影像上表現(xiàn)為肺部小的結(jié)節(jié)或磨玻璃結(jié)節(jié)。均需要手術(shù)干預(yù)，推廣胸腔鏡解剖性肺段切除是目前主要手術(shù)方式?；鶎俞t(yī)院開(kāi)展胸腔鏡解剖性肺葉切除，需要一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。通過(guò)模擬訓(xùn)練、參加學(xué)習(xí)班、請(qǐng)知名專家手術(shù)指導(dǎo)、反復(fù)觀看名家手術(shù)視頻。早期可以先從簡(jiǎn)單入手，在患者選擇上，先選擇結(jié)節(jié)體積?。ā?cm）、無(wú)慢性肺疾病病史（無(wú)吸煙嗜好）、胸腔內(nèi)無(wú)粘連、肺裂分化良好、肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大、心肝腎肺功能良好的患者。并選擇難度小的手術(shù)開(kāi)始，如下肺背段、左上肺舌段等[7-8]，這些肺段動(dòng)靜脈、支氣管解剖變異較少，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，待手術(shù)技術(shù)熟練后再開(kāi)展稍微復(fù)雜的肺段切除。術(shù)后反復(fù)觀看手術(shù)視頻，并與專家手術(shù)視頻比較，找出不足之處，并加以改進(jìn)。趙輝等[9]指出，在胸腔鏡下進(jìn)行肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為30 例。福建協(xié)和醫(yī)院陳椿團(tuán)隊(duì)[10]研究指出，行胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞癌的學(xué)習(xí)曲線是30 例。30 例后進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的“平臺(tái)期”。胸外科醫(yī)生必須具備堅(jiān)實(shí)的外科解剖基礎(chǔ)、嫻熟的胸腔鏡操作技術(shù)和豐富的開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由淺入深的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，應(yīng)遵循“由淺入深、循序漸進(jìn)”原則；同時(shí)需要配合默契的固定團(tuán)隊(duì)，一同完成手術(shù)。

3.2 主要技術(shù)難點(diǎn)

3.2.1 肺段間平面的判定與分離 我們采用的是目前普遍的“肺膨脹- 萎陷”法確定肺段段間平面[11]。游離出靶段肺支氣管后給予夾閉，囑麻醉師鼓肺，使除靶段肺以外的肺組織膨脹。切斷靶段支氣管，繼續(xù)膨脹肺，待靶段肺組織完全膨脹后單肺通氣，約20 ～30min，保留肺段的肺組織自行萎陷，與充氣的靶段肺組織之間形成界限，此界限為肺段間平面，可用電刀在肺表面劃出肺段間的平面，用腔鏡直線切割縫合器切斷。分離肺段間平面過(guò)程中，有時(shí)會(huì)碰到段間有靜脈分支走行。需要將其靜脈分支往靶肺段游離切斷，將靶肺段內(nèi)靜脈切斷，盡量多保留走行在靶肺段與鄰近肺段的段間靜脈。除“肺膨脹- 萎陷”法確定肺段段間平面外，Okada等[12]在纖維支氣管鏡引導(dǎo)，對(duì)靶肺段給予節(jié)段性高頻噴射通氣，待靶段肺組織與相鄰肺組織產(chǎn)生膨脹差異后確定肺段間平面。日本的Misaki 等[13]則運(yùn)用紅外線技術(shù)，注射靛氰綠對(duì)靶肺段進(jìn)行定位來(lái)確定肺段間平面。

3.2.2 肺段結(jié)構(gòu)的處理

3.2.2.1 血管和支氣管處理 肺段結(jié)構(gòu)的精細(xì)解剖是肺段切除的技術(shù)難點(diǎn)，也是肺段能否切除、手術(shù)成功的關(guān)鍵所在，在充分掌握正常的肺段解剖基礎(chǔ)上，需要在術(shù)前充分掌握靶肺段的血管、支氣管存在的一定的解剖變異。相比支氣管、靜脈，動(dòng)脈的變異較多，一個(gè)肺段可能有1 支或多支甚至跨段動(dòng)脈供血。肺靜脈的變異主要是肺靜脈數(shù)目及左心房開(kāi)口位置的變異，主要變異類型是可游離出三根單獨(dú)的肺靜脈或肺靜脈未到左心房前已經(jīng)匯合成一支粗大的靜脈，需要沿著遠(yuǎn)離主靜脈方向游離后暴露出各個(gè)分支。處理這些靶肺段的結(jié)構(gòu)，需要精細(xì)操作；肺段動(dòng)脈、靜脈及支氣管均較細(xì)小，可用電鉤、超聲刀、吸引器、解剖剪等器械游離。靶肺段動(dòng)、靜脈可沿著血管鞘向遠(yuǎn)端游離，大的分支游離后，可用腔鏡直線切割縫合器離斷，小的分支可給予結(jié)扎后切斷或直接超聲刀離斷；靶肺段支氣管的離斷可用腔鏡直線切割縫合器離斷；不建議用鈦夾、Hemo-lock 或血管夾處理靶肺段結(jié)構(gòu)，以免影響腔鏡直線切割縫合器操作，以及避免在操作過(guò)程中影響解剖游離或操作中不慎鉤掛牽扯引起脫落。目前多數(shù)機(jī)構(gòu)，對(duì)進(jìn)行肺段切除，術(shù)前常規(guī)對(duì)肺的動(dòng)靜脈及分支、氣管支氣管及分支以及結(jié)節(jié)進(jìn)行三維重建技術(shù)或CTA 成像技術(shù)，可在術(shù)前掌握靶肺段血管、支氣管走行及變異情況，可有效的避免術(shù)中誤傷。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行纖維支氣管檢查，直觀了解靶肺段與鄰近肺段開(kāi)口情況，是否存在變異。需要注意的是，三維重建或CTA 成像可能與真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)存在誤差，尤其對(duì)于小分支或分支比較密集影像，所以術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況，結(jié)合術(shù)前影像進(jìn)行術(shù)中校準(zhǔn)，以免術(shù)中誤傷或誤斷重要的肺段結(jié)構(gòu)。

3.2.2.2 手術(shù)切緣的選擇 充分的手術(shù)切緣對(duì)手術(shù)的根治性至關(guān)重要，手術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，保證手術(shù)的足夠切緣，目前大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為，需要保證切緣≥2cm 或切緣與腫瘤直徑的比值≥1。通過(guò)結(jié)節(jié)與重建的肺段支氣管、血管之間的關(guān)系，判斷結(jié)節(jié)處于哪個(gè)肺段，并根據(jù)切緣要求進(jìn)行肺段切除判斷，如果切緣達(dá)不到要求，則進(jìn)行擴(kuò)大肺段切除或聯(lián)合肺段切除，筆者23 例患者中，除了6 例背段切除，17 例均采用聯(lián)合肺段切除。

3.2.2.3 淋巴結(jié)的清掃 早期肺癌、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，與周圍組織無(wú)致密的粘連，分離比較容易，筆者選擇的患者中，女性居多，肺部慢性炎癥者少，淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，比較容易進(jìn)行系統(tǒng)清掃。靶肺段結(jié)構(gòu)游離過(guò)程中，可將血管間、血管氣管間的淋巴結(jié)給予清掃，同時(shí)將縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃。可將淋巴結(jié)冰凍病理檢查，若出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)改行肺葉切除術(shù)以滿足根治手術(shù)要求。本組23 例病例，均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均可進(jìn)行肺段（或聯(lián)合肺段）切除。這歸功于術(shù)前筆者對(duì)病例的選擇。

3.2.3 術(shù)中意外的處理 分離靶肺段血管，損傷需要保留的血管引起的出血，或是用腔鏡直線切割縫合器切斷段間平面后，保留的肺段內(nèi)有活動(dòng)性出血，可先用紗布按壓15s，若小的破口，可自行閉合，否則需要用4-0 的prolene 線縫合破口或切緣，若仍無(wú)法止血，需要改為肺葉切除。支氣管破口直接用可吸收線縫合。肺裂發(fā)育差，分離后，肺組織容易出現(xiàn)漏氣。肺組織粘連胸壁，游離后損傷臟層胸膜，鼓肺后肺組織漏氣。術(shù)中嚴(yán)格按照肺裂間分界和肺段間分界分離，盡量采用腔鏡直線切割縫合器，松解粘連避免損傷臟層胸膜；漏氣處可用醫(yī)用生物膠噴灑，若為支氣管損傷，必須給予縫合，盡量縮短術(shù)后胸管引流時(shí)間。

4 總結(jié)

肺癌是目前發(fā)病率及致死率第一的惡性腫瘤。雖然肺葉切除是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但近年來(lái)，多中心回顧性研究解剖性肺段切除治療Ⅰa 期肺癌的療效和肺葉切除類似，復(fù)發(fā)率和5 年生存率無(wú)差異[14-16]。越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生已經(jīng)接受解剖性肺段切除治療早期肺癌的觀念，目前單孔胸腔鏡、機(jī)器人胸腔鏡、三維胸腔鏡等先進(jìn)技術(shù)已經(jīng)用于解剖性肺段切除的手術(shù)中。基礎(chǔ)醫(yī)院也應(yīng)接受這個(gè)觀念，雖然相比大型綜合醫(yī)院，患者數(shù)量較少，起步晚，輔助技術(shù)少，但通過(guò)學(xué)習(xí)，請(qǐng)知名專家手術(shù)指導(dǎo)、反復(fù)觀看手術(shù)視頻，以及對(duì)病例的選擇。從簡(jiǎn)單開(kāi)始，筆者的患者都是經(jīng)過(guò)精心選擇，肺裂發(fā)育良好，解剖變異較少，術(shù)后并發(fā)癥少。然后在原有基層上可逐漸過(guò)渡到復(fù)雜的肺段手術(shù)。筆者認(rèn)為，基礎(chǔ)醫(yī)院具備開(kāi)展解剖性肺段切除手術(shù)。雖然目前開(kāi)展的例數(shù)較少，還未到達(dá)學(xué)習(xí)曲線“平臺(tái)期”的30 例，但通過(guò)不懈的努力，耐心的學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，是完全可以掌握這項(xiàng)技術(shù)的。