葉明明，張薇，周蘭姝

隨著積極心理學(xué)的傳播，家庭抗逆力(Family Resilience)這一概念的提出為家庭層面的干預(yù)研究提供了新的視角[1]。家庭抗逆力可以很好地解釋面對(duì)相同的逆境為何不同的家庭適應(yīng)狀況參差不齊[2]。目前有關(guān)家庭抗逆力的研究表明，從優(yōu)勢(shì)視角出發(fā)關(guān)注家庭抗逆力的提高，提供以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)措施，不但有助于提升患者的康復(fù)效果，促進(jìn)家庭的良好適應(yīng)，對(duì)節(jié)約社會(huì)公共醫(yī)療資源、減輕社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)也具有重要意義[3-5]。隨著家庭抗逆力在護(hù)理研究中的不斷深入，如何有效挖掘家庭自身力量，實(shí)施護(hù)理干預(yù)以提高患者的家庭抗逆力水平成為關(guān)注的焦點(diǎn)[6-7]。國外學(xué)者積極嘗試有關(guān)家庭抗逆力的實(shí)踐干預(yù)研究，開展了系列干預(yù)項(xiàng)目用于提高家庭抗逆力水平且干預(yù)效果顯著，能夠有效促進(jìn)家庭抗逆力的提升，實(shí)現(xiàn)家庭的良好適應(yīng)[8]。相比于國外，國內(nèi)家庭抗逆力的研究發(fā)展相對(duì)較晚，目前尚處于起步階段。本文對(duì)家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行綜述，旨在為我國家庭抗逆力的研究提供參考。

1 家庭抗逆力的定義

目前關(guān)于家庭抗逆力的概念尚未統(tǒng)一，主要分為特質(zhì)論和過程論兩種類型。特質(zhì)論者從家庭的具體特征定義家庭抗逆力，認(rèn)為其是家庭所擁有的用以應(yīng)對(duì)危機(jī)的力量，從家庭信念系統(tǒng)、家庭組織模式和家庭溝通過程等方面反映家庭抗逆力的高低[9-10]。過程論者以實(shí)現(xiàn)家庭適應(yīng)為出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為家庭抗逆力是家庭應(yīng)對(duì)危機(jī)進(jìn)行家庭調(diào)適的發(fā)展過程，提出在危機(jī)面前家庭會(huì)經(jīng)歷不同階段，側(cè)重描述家庭如何在需求與資源間尋求動(dòng)態(tài)平衡[11-12]。盡管學(xué)者對(duì)家庭抗逆力的理解各執(zhí)己見，但基本已達(dá)成3個(gè)層面的共識(shí)：一是家庭遭遇挑戰(zhàn)或危機(jī)；二是家庭展現(xiàn)出良好的適應(yīng)性與復(fù)原能力；三是家庭外系統(tǒng)資源應(yīng)得到關(guān)注。

2 家庭抗逆力的實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目

2.1保持家庭堅(jiān)強(qiáng)項(xiàng)目

Riley等[13]提出的保持家庭堅(jiān)強(qiáng)項(xiàng)目(Keeping Family Strong, KFS)，通過促進(jìn)父母患有抑郁癥的家庭成員對(duì)抑郁癥的了解，為家庭朝著共同提高家庭幸福的方向發(fā)展提供了一個(gè)干預(yù)框架。此項(xiàng)目基于認(rèn)知行為理論[14]和社會(huì)學(xué)習(xí)理論[15]，以培養(yǎng)家庭勝任力和家庭抗逆力為指導(dǎo)，對(duì)家庭成員進(jìn)行自我認(rèn)知、心理健康和應(yīng)對(duì)技能的干預(yù)，加強(qiáng)有效的家庭溝通、提高父母的育兒技能、孩子的應(yīng)對(duì)技能和家庭凝聚力，進(jìn)而提高家庭適應(yīng)力和家庭抗逆力水平。

2.1.1實(shí)踐干預(yù)內(nèi)容 保持家庭堅(jiān)強(qiáng)項(xiàng)目建立在母親已經(jīng)接受抗抑郁癥治療并處于病情穩(wěn)定和康復(fù)階段的基礎(chǔ)上，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生組織孩子組和家長組進(jìn)行共計(jì)12次的多家庭小組會(huì)議。前10周每周舉行1次例會(huì)，孩子組和家長組分別開展，每次會(huì)議包括回顧指定的家庭項(xiàng)目、介紹和討論新的主題、分配新的家庭項(xiàng)目3個(gè)主要活動(dòng)。家長組“以治療性討論”開始第1次會(huì)議，孩子組以“創(chuàng)造一種集體歸屬感”開始第1次討論。接下來的會(huì)議中兩組討論相同的主題：第2、3次會(huì)議學(xué)習(xí)困難的情緒和行為對(duì)個(gè)人及人際關(guān)系的影響；第4～6次會(huì)議的主題分別是“建立和加強(qiáng)家庭關(guān)系的積極家庭體驗(yàn)和減少抑郁對(duì)家庭的消極影響”“溝通在加強(qiáng)家庭關(guān)系中的重要性”“適當(dāng)?shù)陌l(fā)展期望、持續(xù)的行為管理和有效的沖突解決”；第7、8次會(huì)議每個(gè)家庭籌備并組織1次有關(guān)家庭經(jīng)歷有意義的家庭溝通；第9次兩小組成員分享家庭會(huì)議組織的成功和挑戰(zhàn)；最后一次周會(huì)討論家庭會(huì)議的過程和結(jié)果，并反思會(huì)議期間所使用的技能。最后兩次會(huì)議每月舉行1次，分別通過小組會(huì)議和家庭會(huì)議的形式對(duì)先前的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。在小組會(huì)議中，小組成員分享各自家庭取得的進(jìn)步，回顧各自的家庭目標(biāo)，討論新出現(xiàn)的家庭問題以及增強(qiáng)家庭抗逆力的策略；在家庭會(huì)議中，每個(gè)家庭回顧各自的優(yōu)勢(shì)、成長和對(duì)未來的希望。

2.1.2實(shí)施效果 父母和孩子的自我報(bào)告顯示，保持家庭堅(jiān)強(qiáng)項(xiàng)目的開發(fā)降低了孩子危險(xiǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展了家庭成員應(yīng)對(duì)壓力的技能，增強(qiáng)了家庭成員間的溝通和問題解決能力，繼而提高了家庭抗逆力水平。但研究者也指出，該項(xiàng)研究未設(shè)置對(duì)照組，且參與者接受干預(yù)的同時(shí)也在接受藥物治療，因此很難確定保持家庭堅(jiān)強(qiáng)項(xiàng)目的獨(dú)特貢獻(xiàn)，其干預(yù)效果有待通過進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，且尚未發(fā)現(xiàn)其他研究者使用此項(xiàng)目進(jìn)行家庭抗逆力的實(shí)踐干預(yù)。

2.2慢性病兒童家庭抗逆力干預(yù)項(xiàng)目

Hamall等[16]策劃的慢性病兒童家庭抗逆力干預(yù)項(xiàng)目(The Child Illness and Resilience Program, CHiRP)是基于家庭抗逆力理論[1]和行為改變模型[17]，旨在通過對(duì)患兒父母實(shí)施階梯式干預(yù)，提高患兒家庭的相關(guān)知識(shí)水平，增強(qiáng)患兒家庭的信心，促進(jìn)患兒家庭抗逆力的提升，繼而實(shí)現(xiàn)家庭的良好適應(yīng)。

2.2.1實(shí)踐干預(yù)內(nèi)容 慢性病患兒父母主要接受3個(gè)階段的干預(yù)：第一階段是在慢性病患兒出院時(shí)向患兒父母提供包括心理教育和家庭抗逆力構(gòu)架策略等內(nèi)容的專業(yè)知識(shí),以及部分能夠提供幫助的社區(qū)組織的相關(guān)信息；第二階段對(duì)參加常規(guī)康復(fù)治療的患兒父母進(jìn)行目標(biāo)干預(yù)，通過向其提供由“如何構(gòu)建一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的家庭”“如何構(gòu)建一個(gè)有抗逆力的家庭”以及“未來的準(zhǔn)備”三方面內(nèi)容構(gòu)成的家庭抗逆力和健康教育手冊(cè)，鼓勵(lì)慢性病患兒家庭認(rèn)清家庭優(yōu)勢(shì)，理解家庭抗逆力的特點(diǎn)，確定發(fā)展家庭技能和家庭優(yōu)勢(shì)的目標(biāo)，并鼓勵(lì)患兒父母聯(lián)合其他家庭成員共同實(shí)踐提高家庭抗逆力的具體策略；第三階段是在第二階段的基礎(chǔ)上對(duì)自我報(bào)告心理負(fù)擔(dān)較重的患兒家庭給予專業(yè)心理咨詢和指導(dǎo)，促進(jìn)其掌握提升家庭抗逆力的技能。在此期間，為參與者提供便利的、同輩支持的環(huán)境，可促進(jìn)相互間進(jìn)行溝通交流。CHiRP采用階梯設(shè)計(jì)的干預(yù)模式使得項(xiàng)目的設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)，既滿足研究對(duì)象的普遍需求，又能為有特殊需求者提供針對(duì)性指導(dǎo)。同輩支持環(huán)境的提供有利于不同家庭間進(jìn)行信息交流和分享育兒經(jīng)歷，有助于實(shí)踐干預(yù)效果的提升。

2.2.2實(shí)施效果 CHiRP通過改變患兒家庭對(duì)逆境的理解，建立并保持積極樂觀的心態(tài)，積極尋求外在的社會(huì)支持，促進(jìn)了家庭抗逆力的提升。研究者指出該項(xiàng)目使得患兒家庭不需要依賴高強(qiáng)度的心理專業(yè)咨詢便能獲取有效的信息，僅對(duì)心理壓力較大的家庭提供額外指導(dǎo)。此干預(yù)項(xiàng)目滿足了慢性病兒童家庭心理健康提升的潛在需求，顯著提升了慢性病患兒家庭的幸福感和家庭抗逆力水平。

2.3以家庭為中心的彈性訓(xùn)練項(xiàng)目

Lester等[18]基于以家庭為中心的預(yù)防干預(yù)模型構(gòu)建了家庭彈性訓(xùn)練項(xiàng)目(FOCUS Family Resilience Training)。該項(xiàng)目通過對(duì)處于困境中的軍人家庭提供有關(guān)壓力反應(yīng)、家庭溝通、家庭優(yōu)勢(shì)資源的識(shí)別與應(yīng)用以及應(yīng)激指導(dǎo)等家庭層面的教育和技能訓(xùn)練，促進(jìn)其掌握應(yīng)對(duì)心理壓力的方法，進(jìn)而提高家庭抗逆力水平[19-20]。

2.3.1實(shí)踐干預(yù)內(nèi)容 以家庭為中心的抗逆力訓(xùn)練項(xiàng)目由醫(yī)生或?qū)I(yè)的心理健康咨詢師提供8個(gè)周期的干預(yù)，第1、2個(gè)周期對(duì)父母進(jìn)行干預(yù)，每次干預(yù)持續(xù)90 min，在此期間父母需要完成家庭抗逆力登記表、敘事時(shí)間表活動(dòng)、心理教育以及抗逆力技能的學(xué)習(xí)與實(shí)踐；第3、4個(gè)周期主要針對(duì)6歲以上的兒童，根據(jù)兒童的發(fā)展水平將干預(yù)時(shí)間控制在30～60 min，干預(yù)期間兒童需要完成家庭抗逆力登記表、圖表敘事活動(dòng)和抗逆力技能的學(xué)習(xí)與實(shí)踐3項(xiàng)活動(dòng)；第5個(gè)周期主要是對(duì)父母進(jìn)行父母技能和家庭會(huì)議組織相關(guān)培訓(xùn)；第6～8個(gè)周期家庭成員進(jìn)行敘事分享并通過家庭溝通促進(jìn)家庭層面技能的掌握。該實(shí)踐項(xiàng)目考慮家庭成員需求水平不同，逐步引導(dǎo)家庭成員增強(qiáng)對(duì)家庭逆境的理解，重建家庭溝通繼而達(dá)到提高家庭抗逆力的目的。此外，結(jié)構(gòu)式敘事方法的使用進(jìn)一步促進(jìn)了家庭成員間的理解與溝通，增強(qiáng)了家庭聯(lián)接性。

2.3.2實(shí)施效果 研究表明干預(yù)后父母和兒童的心理健康狀態(tài)都得到顯著改善，父母的焦慮抑郁癥狀減輕，兒童的親社會(huì)行為和積極應(yīng)對(duì)技能得到提升[21]。研究對(duì)象還表示從該項(xiàng)目學(xué)習(xí)到的知識(shí)和技能可以幫助到家庭的每一位成員。此項(xiàng)目的開展顯著提升了軍人家庭的家庭抗逆力水平，目前已成為美國創(chuàng)傷后軍人家庭提供綜合服務(wù)的重要組成部分[22]。

2.4其他項(xiàng)目 芝加哥家庭健康中心開展的家庭抗逆力社區(qū)項(xiàng)目(CCFH)[23-24]基于Walsh[1]的家庭抗逆力模型，通過提供心理干預(yù)和社區(qū)支持重建家庭信念系統(tǒng)、組織模式與溝通過程，來協(xié)助家庭的運(yùn)作和復(fù)原，幫助存在創(chuàng)傷、殘障與重大疾病變故的家庭成功適應(yīng)。Foster等[25]提出了以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)框架來促進(jìn)父母患有精神疾病的家庭通過識(shí)別家庭的優(yōu)勢(shì)和弱勢(shì)資源，用以應(yīng)對(duì)父母患病給家庭帶來的各種挑戰(zhàn)，進(jìn)而建立個(gè)體和家庭的抗逆力。

相比于國外，國內(nèi)在實(shí)踐干預(yù)方面的研究相對(duì)較少。趙西西[26]構(gòu)建了主要包括意義應(yīng)對(duì)、正向思考、尋求社會(huì)支持、建立強(qiáng)大的連接感、建立家庭一致感和合作性問題解決6個(gè)方面的腦癱患兒家庭抗逆力干預(yù)模型雛形。同雪莉[27]利用Walsh[1]提出的家庭信念、家庭組織方式和家庭溝通的家庭抗逆力三層次結(jié)構(gòu)作為理論框架，對(duì)長期患病家庭兩種抗逆力敘事模式進(jìn)行比較，根據(jù)適應(yīng)良好和適應(yīng)不良兩種家庭截然不同的表現(xiàn)提出外化、改寫和重構(gòu)長期患病家庭的困境，使其變得正?；?、去病態(tài)化、脈絡(luò)化，進(jìn)而提高家庭抗逆力水平以完成家庭調(diào)適。但上述2種方案僅停留在理論層面，尚未在實(shí)踐中實(shí)施應(yīng)用，其干預(yù)效果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 啟示

國外有關(guān)家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)的探索雖然取得一定的進(jìn)展，但多數(shù)尚未進(jìn)行推廣使用；國內(nèi)雖有提出家庭抗逆力的實(shí)踐干預(yù)方案，實(shí)施效果尚未經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)。目前所開展的實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目多需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，且護(hù)士在家庭抗逆力的實(shí)踐干預(yù)中扮演著重要角色。護(hù)士是患者和家庭照顧者的第一接觸人，也是少數(shù)直接、頻繁、持續(xù)接觸患者和家庭的衛(wèi)生專業(yè)人員。由于家庭抗逆力具有文化特異性且對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)掌握要求較高，我國在進(jìn)行家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)的具體過程中，應(yīng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行考慮。

3.1形成與本土文化契合的家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目 目前我國已開展家庭抗逆力影響因素以及家庭干預(yù)的相關(guān)研究[28-29]，部分研究者提出相應(yīng)的實(shí)踐干預(yù)框架[26-27]，在此基礎(chǔ)上需借鑒國外家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目的成功經(jīng)驗(yàn)發(fā)展適用于本土文化的家庭抗逆力的干預(yù)項(xiàng)目。由于家庭抗逆力具有文化特異性，不同文化背景下的人群對(duì)危機(jī)的理解不同，應(yīng)對(duì)方式也會(huì)有所差別[30]，在具體實(shí)踐過程中要考慮到不同文化、不同困境情境的影響。此外，還應(yīng)注意到我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式與國外的差別，國內(nèi)醫(yī)療資源配備不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展欠佳，這也成為家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目發(fā)展的又一阻礙因素。因此，在借鑒國外實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目的干預(yù)策略的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合本土實(shí)際情況，加大我國家庭抗逆力本土化干預(yù)措施的研究力度，構(gòu)建干預(yù)框架并追蹤干預(yù)的遠(yuǎn)期效果，最終形成一套切實(shí)可行的家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目。

3.2加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn) 家庭抗逆力是家庭對(duì)抗危機(jī)的動(dòng)態(tài)過程，準(zhǔn)確評(píng)估家庭抗逆力水平，找出相關(guān)影響因素并積極挖掘家庭優(yōu)勢(shì)力量對(duì)家庭抗逆力的實(shí)踐干預(yù)至關(guān)重要[31]，這也提高了對(duì)護(hù)理人員的要求。Lester等[19]提出的實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目中指出為確保干預(yù)效果，要對(duì)實(shí)施干預(yù)的人員進(jìn)行家庭抗逆力知識(shí)和心理技能培訓(xùn)。Foster等[25]也指出護(hù)理人員在評(píng)估家庭的保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素、促進(jìn)家庭溝通與提供社會(huì)支持方面起著重要的作用。此外，部分研究者還指出利用敘事方法可以增強(qiáng)家庭抗逆力干預(yù)措施的實(shí)施效果。因此，護(hù)理人員需具備較強(qiáng)的家庭抗逆力相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能，加強(qiáng)護(hù)理人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)是確保實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目順利實(shí)施的前提保障。

綜上所述，國外開展的實(shí)踐干預(yù)項(xiàng)目已初見成效，促進(jìn)了家庭抗逆力的提升和家庭調(diào)適的完成，但國內(nèi)目前尚未開展家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)的實(shí)證研究。因此，應(yīng)借鑒國外成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，構(gòu)建與本土文化相契的家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)模型，并縱向追蹤遠(yuǎn)期的實(shí)踐干預(yù)效果。鑒于護(hù)理人員在家庭抗逆力實(shí)踐干預(yù)過程中扮演的重要角色，應(yīng)向其提供有關(guān)家庭抗逆力的針對(duì)性培訓(xùn)，促進(jìn)其對(duì)家庭抗逆力的理解和認(rèn)識(shí)，以更好地為逆境中的家庭提供針對(duì)性指導(dǎo)。