陳銀鳳 潘美玲

深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院婦二科，廣東深圳 518115

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是育齡期婦女的一種常見病，病理機(jī)制為異位內(nèi)膜周期性出血和周圍組織纖維化，臨床上以局部種植、浸潤(rùn)生長(zhǎng)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)，患者可有痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至不孕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床常用的治療方法是腹腔鏡手術(shù)治療，但為了保留子宮功能完整性，術(shù)后常常遺留微小病灶，這時(shí)需要一種可以抑制甚至消除殘余病灶的藥物輔助手術(shù)治療。曲譜瑞林是一種促性腺激素激動(dòng)藥，可以減少雌激素分泌，從而抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜萎縮、凋亡，本研究在此基礎(chǔ)上探究腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果及對(duì)患者血清FSH、LH、E2 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2018 年1 月就診于我院行腹腔鏡手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥的患者52 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組26 例。對(duì)照組年齡22 ～40 歲，平均（25.3±4.0）歲，病程4個(gè)月～ 5 年，平均（3.31±1.79）年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥（r-AFS）分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期3 例；觀察組年齡23 ～39歲，平均（24.8±4.0）歲，病程5 個(gè)月～ 5.2 年，平均（2.98±2.03）年，r-AFS 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期4 例。兩組患者基線資料（年齡、病程、r-AFS 分期）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。該研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)過患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且術(shù)后病理結(jié)果與診斷相符合；（2）有痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、月經(jīng)紊亂、不孕等臨床癥狀；（3）患者為首次發(fā)作；（4）入組前6個(gè)月未行手術(shù)及相關(guān)藥物治療；（5）近半年未使用過激素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有腦、心、肺、肝、腎等重要器官功能不全者；（2）合并其他婦科疾?。唬?）合并自身免疫性疾??；（4）子宮、輸卵管、卵巢等附件先天發(fā)育異常；（5）處于哺乳期；（6）有嚴(yán)重精神疾患或認(rèn)知障礙。

1.3 治療方法

對(duì)照組：于患者月經(jīng)結(jié)束后 5 ～7d 內(nèi)全麻下實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，具體手術(shù)方式：于臍邊緣做一小弧形切口，向腹腔內(nèi)充氣，建立人工氣腹，人工氣腹建立成功后，沿著弧形切口置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下抽吸盆腔、腹腔及囊腫內(nèi)的積液，接著游離囊壁、保留卵巢組織，用雙極電灼殘余微小病灶，然后切除盆腔內(nèi)大的病灶，松解盆腔粘連組織，疏通雙側(cè)輸卵管，生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，最后放置防粘連材料，釋放氣腹，縫合切口。

觀察組：在對(duì)照組手術(shù)基礎(chǔ)上加用醋酸曲普瑞林注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，H20110290，3.75mg/支）治療，劑量為 3.75mg，從接到術(shù)后病理報(bào)告開始注射，每4 周1 次，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]及觀察指標(biāo)

顯效：治療 6 個(gè)月后，痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)紊亂、腹部疼痛等臨床癥狀消失，超聲檢查包塊消失，F(xiàn)SH、LH、E2 水平恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀有所改善，包塊消失，F(xiàn)SH、LH、E2 水平有所降低；無效：臨床癥狀無改善，甚至加重，包塊未消失FSH、LH、E2 水平未降低?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

記錄患者排卵恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及有無復(fù)發(fā)。檢測(cè)患者治療前和治療后激素（FSH、LH、E2）水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率、復(fù)發(fā)率比較

治療后觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為15.38%，觀察組復(fù)發(fā)率為3.85%。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率、復(fù)發(fā)率比較

2.2 兩組患者恢復(fù)排卵時(shí)間和恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間比較

治療后觀察組排卵恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)排卵時(shí)間和恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間比較

表2 兩組患者恢復(fù)排卵時(shí)間和恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間比較

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2.3 兩組患者治療前后激素水平比較

治療前觀察組與對(duì)照組激素（FSH、LH、E2）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后觀察組激素（FSH、LH、E2）水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后激素水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

正常生理情況下，子宮內(nèi)膜細(xì)胞覆蓋于子宮體腔面，在雌激素、孕激素等性激素作用下發(fā)揮正常生理功能，但子宮腔并非密閉的腔體，其借助于輸卵管與盆腔相同，因此子宮內(nèi)膜細(xì)胞可沿著輸卵管進(jìn)入卵巢、盆腔等部位并異位定植[3]。臨床上子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，說法不一，目前最為推崇的為子宮內(nèi)膜種植學(xué)說[4]。異位的子宮內(nèi)膜在雌激素、孕激素等性激素的刺激下不斷增殖生長(zhǎng)[5]，導(dǎo)致盆腔黏連、輸卵管梗阻、破壞卵巢實(shí)質(zhì)等，致使患者出現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛、不孕、異位妊娠、月經(jīng)不調(diào)、慢性盆腔痛、卵巢腫瘤等癥狀[6-7]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量的增加，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率也逐漸上升。子宮內(nèi)膜異位癥雖然是一種良性疾病，但其具有浸潤(rùn)性、侵襲性，且不易治愈，給患者帶來困擾的同時(shí)也給醫(yī)生在治療技術(shù)上帶來了挑戰(zhàn)。目前臨床上常用的治療手段大致分為三種：一是非手術(shù)治療，即口服拮抗或抑制雌激素類藥物治療，雖免除手術(shù)痛苦，但停藥后極易復(fù)發(fā)[8]；二是手術(shù)治療，常用的是腹腔鏡手術(shù)治療，其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)小切口，可借助外接顯示器清晰顯示病灶，徹底切術(shù)病灶，利于保留生殖能力，缺點(diǎn)是難以徹底切除侵襲較深和外觀不典型病灶，遺留的微小病灶，術(shù)后在體內(nèi)激素的作用下，微病灶繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)；三是腹腔鏡手術(shù)結(jié)合藥物治療，腹腔鏡手術(shù)切除可見病灶，術(shù)后口服激素抑制甚至使遺留微病灶萎縮、壞死達(dá)到臨床治愈的效果[9]。目前臨床多采用第三種腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物的治療方法，既往常用的藥物為孕三烯酮，該藥具有較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性，能夠抑制孕激素分泌，也有類似黃體酮對(duì)子宮內(nèi)膜的作用，使子宮內(nèi)膜及異位病灶細(xì)胞失活、退化，致使異位病灶萎縮，但該藥物在治療的同時(shí)也抑制排卵及子宮內(nèi)膜發(fā)育，使宮頸粘液性質(zhì)發(fā)生變化，阻礙卵子游動(dòng)及拮抗內(nèi)膜孕酮受體，干擾孕卵著床，降低妊娠幾率，且容易發(fā)生潮熱、盜汗、陰道干燥、性欲下降等不良反應(yīng)[10-11]。由此可見探尋一種療效優(yōu)副作用小的藥物，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。

曲普瑞林（triptorelin） 是一種合成的十肽，其活性成分是GnRH（ 促性腺激素釋放激素） 的類似物，具有高度親和性，其進(jìn)入機(jī)體后作用于下丘腦-垂體-性腺軸，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合垂體內(nèi) GnRH 受體[12]，刺激垂體釋放促黃體生成素及促卵泡成熟素[13]，負(fù)反饋使卵巢生成性激素減少，E2、FSH 和LH 的水平降低[14-16]，從而調(diào)節(jié)子宮及盆腔的內(nèi)分泌平衡、抑制內(nèi)膜細(xì)胞增殖、促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，從而使異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡、退化，引起暫時(shí)性絕經(jīng)，使術(shù)后殘留病灶發(fā)生萎縮、壞死，從而起到治愈、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)的效果[17]；曲普瑞林在抑制促性腺激素分泌的同時(shí)，也抑制了雌二醇的分泌，使子宮內(nèi)膜組織處于休息狀態(tài)，LH 峰值降低，糾正子宮內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)了子宮內(nèi)膜正常的周期性變化，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵，卵泡生成數(shù)量增多、質(zhì)量提高，提高了患者懷孕的幾率；此外，醋酸曲普瑞林具有短暫性藥物性無“卵巢”作用[18]，即對(duì)內(nèi)膜細(xì)胞增殖有抑制作用，使內(nèi)膜細(xì)胞處于“不應(yīng)期”，能抑制內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)血管生成，切斷內(nèi)膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞萎縮、壞死，加強(qiáng)了對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療作用。醋酸曲普瑞林具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，臨床上避免了頻繁給藥，提高了患者的依從性，間接提高了臨床治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組、復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥治療效果優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)治療，證實(shí)醋酸曲普瑞林具有調(diào)節(jié)子宮及盆腔的內(nèi)分泌平衡、抑制內(nèi)膜細(xì)胞增殖、促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，使異位內(nèi)膜細(xì)胞凋亡、退化、萎縮、壞死，達(dá)到治愈、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)的作用；觀察組排卵恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，表明醋酸曲普瑞林可以抑制促性腺激素的分泌，同時(shí)抑制雌二醇的分泌，使子宮內(nèi)膜組織處于休息狀態(tài)，LH 峰值降低，恢復(fù)了子宮內(nèi)膜正常的周期性變化，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵；觀察組激素（FSH、LH、E2）水平均低于對(duì)照組，說明醋酸曲普瑞林可以刺激垂體釋放促黃體生成素及促卵泡成熟素，使卵巢生成性激素減少，E2、FSH 和LH 的水平降低；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，因?yàn)榍杖鹆志哂衅鹦Э?，作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，且其具有特異性受體，所以不良反應(yīng)發(fā)生率降低。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果顯著，同時(shí)可降低體內(nèi)激素（FSH、LH、E2）水平，安全性良好，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。