鄧群波

(河池市第一人民醫(yī)院，廣西 河池 546300)

20世紀(jì)80年代以來，人類社會工業(yè)化、城市化、老齡化速度加快，衛(wèi)生健康服務(wù)領(lǐng)域面臨處置慢性病、傳染病、重大公共衛(wèi)生安全等多重問題。為解決這些問題，我國不斷推進(jìn)新的醫(yī)改。黨的十八大召開以后，國家衛(wèi)健委按照衛(wèi)生工作方針的要求，提出了要在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面推行醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱：醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)，以“資源整合”為理念，構(gòu)建網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體框架體系，實現(xiàn)分級診療。通過醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的管理、運(yùn)行、激勵等制度和機(jī)制的執(zhí)行，以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療，增強(qiáng)基層各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生健康服務(wù)供給能力，便于群眾就近看病就醫(yī)[1]。本文就醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展與發(fā)展現(xiàn)狀綜述。

1 當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的狀況和愿景

1.1 醫(yī)聯(lián)體的組織形式

目前我國醫(yī)聯(lián)體按照醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的聯(lián)接、組織方式和實際情況分為3種聯(lián)合形式，即緊密型、契約式、托管式。

緊密型醫(yī)聯(lián)體執(zhí)行“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的方針[2]，分為城市和縣域兩大部分。城市醫(yī)聯(lián)體由省市三級醫(yī)院聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上形成緊密型城市醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療集團(tuán)或跨區(qū)域的三二醫(yī)聯(lián)體；縣域醫(yī)聯(lián)體由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同建設(shè)組成縣域醫(yī)共體。緊密型醫(yī)聯(lián)體的特點(diǎn)：一是建立醫(yī)聯(lián)體間緊密的利益關(guān)系；二是理清各部門責(zé)任分擔(dān)；三是實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位醫(yī)療資源共享。緊密型醫(yī)聯(lián)體是未來優(yōu)化資源配置和共享的優(yōu)選，值得全國推廣[3]。

契約式醫(yī)療聯(lián)合體是目前國內(nèi)大部分省市選擇的模式。該模式以技術(shù)支持為核心，具有不受行政管理、資產(chǎn)配置管理以及運(yùn)轉(zhuǎn)體制限制等優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間管理獨(dú)立，沒有實施統(tǒng)一的管理權(quán)和所有權(quán)，僅以簽訂合作協(xié)議來達(dá)成技術(shù)、服務(wù)協(xié)作關(guān)系，成本低、易操作，是目前我國大部分醫(yī)聯(lián)體的一種形式。

托管式醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)聯(lián)體成員之間產(chǎn)權(quán)和所有權(quán)不變，管理權(quán)統(tǒng)一。這種醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作主要依靠政府用托管等方式，通過成立管理委員會或管理理事會來整合該區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政管理、人事管理、經(jīng)營管理等權(quán)利委托給區(qū)域內(nèi)的二級或三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

不同的醫(yī)聯(lián)體模式均可使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能定位轉(zhuǎn)換并提升服務(wù)能力，實現(xiàn)資源整合優(yōu)化，形成 “五醫(yī)”(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)防、醫(yī)養(yǎng))聯(lián)動的衛(wèi)生健康服務(wù)體系[4]。

1.2 分級診療體系

深化醫(yī)改的重要抓手是組建醫(yī)聯(lián)體，建成分級診療制度，增強(qiáng)各級各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生健康服務(wù)的能力[5]。通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)，以人才共享、資金調(diào)配、設(shè)備統(tǒng)籌、醫(yī)保共擔(dān)、分級診療等5項規(guī)范的工作模式，實現(xiàn)城市醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療服務(wù)。完成同質(zhì)化的技術(shù)服務(wù)、風(fēng)險責(zé)任、權(quán)益均享、運(yùn)行管理、同步發(fā)展等5項工作[6]，使上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療優(yōu)勢資源流動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，保障城市、縣域、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全區(qū)域衛(wèi)生健康服務(wù)覆蓋，讓民眾自愿分級診療。

1.3 家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)體系

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)落實家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)管理和激勵制度，全面開展家庭醫(yī)生點(diǎn)對點(diǎn)簽約服務(wù)，重點(diǎn)針對高血壓、糖尿病、心臟病等慢性患者以及老人、孕婦、產(chǎn)婦、小兒、殘疾、特殊人群和建檔立卡貧困戶等重點(diǎn)人群的醫(yī)療衛(wèi)生、健康管理等服務(wù)，按需簽約，打通醫(yī)療服務(wù)的“最后1公里”，讓群眾形成“門診看小病、醫(yī)院治大病、社區(qū)管康復(fù)”的分級診療觀念[7]。

1.4 人力資源共享體系

醫(yī)聯(lián)體順利發(fā)展和深入合作的關(guān)鍵是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位間的人力資源配置與共享[8]。在縣鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才緊缺，特別是小兒科、檢驗科、影像科、麻醉科、中醫(yī)科、全科醫(yī)生等?？迫瞬鸥窍∪保瀼芈鋵崱叭瞬排d衛(wèi)”戰(zhàn)略，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和高層次人才引進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按需安排人才流動，為建成優(yōu)質(zhì)醫(yī)聯(lián)體提供靈活運(yùn)轉(zhuǎn)的人才隊伍保障[9]。通過專科聯(lián)盟，以技術(shù)服務(wù)支援為支撐，?？七m宜技術(shù)運(yùn)用型人才在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)，提高?？品?wù)能力[10]。

1.5 遠(yuǎn)程信息服務(wù)體系

遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)信息平臺是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位間實現(xiàn)資源共享的介質(zhì)之一[11]。建成覆蓋醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺系統(tǒng)，實現(xiàn)成員單位間的醫(yī)療資源和信息共享，達(dá)到緊密協(xié)作的目標(biāo)[12]。目前衛(wèi)生健康系統(tǒng)云公衛(wèi)、云醫(yī)療、云健康、云管理、云膠片等是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生健康信息遠(yuǎn)程共享平臺[13]，網(wǎng)絡(luò)一體化的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)”讓群眾“足不出戶看云醫(yī)”和“不出社區(qū)看名醫(yī)”，在不同區(qū)域享受到同質(zhì)化的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)[14]。

2 醫(yī)療聯(lián)合體前進(jìn)道路中的阻礙

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供求理念還需要健全

在醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的供給側(cè)，各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的供方區(qū)域縱(各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間)、橫(健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診療以及臨終關(guān)懷等衛(wèi)生健康服務(wù))方向一體化的整合，要達(dá)到縱、橫一體化整合，應(yīng)破除現(xiàn)行的行政管理體制，管、辦分開。例如：許多患者不愿分級診療，愿意“向上轉(zhuǎn)診”的原因之一是醫(yī)保部門在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行不同樣的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)范圍、報銷限額等醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)[15]。當(dāng)前，我國醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)、攻堅期，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制、運(yùn)行體制等因素對醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展的制約尤為明顯，仍以“疾病為中心”，沒有達(dá)到預(yù)期的轉(zhuǎn)變[16]。

在醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的需求側(cè)，因為群眾健康素養(yǎng)知識缺乏，自我管理健康的能力不足，公共衛(wèi)生干預(yù)的理念淡薄，注重治療疾病，無“治未病”的觀念，導(dǎo)致參與健康管理的積極性不高。同時，群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)職能不知曉，對上下級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診不理解，普遍存在“就醫(yī)看病到大醫(yī)院才放心”的思想。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)差額撥款體制限制、財政投入不足、醫(yī)保政策不平衡，也阻礙了下級醫(yī)院工作的積極性[17]。造成大醫(yī)院“人滿為患”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“門可羅雀”。因此，必須將“健康管理”的理念融入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)間的技術(shù)協(xié)作、健康促進(jìn)管理、看病就醫(yī)模式三大系統(tǒng)建設(shè)中，才能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)供、求側(cè)的兩端平衡[18]。

2.2 臨床路徑和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)有待規(guī)整

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)明確的組織結(jié)構(gòu)、合作方式及各成員單位之間的功能定位是醫(yī)聯(lián)體健康運(yùn)行的保證[19]。統(tǒng)一實施臨床路徑、醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范流程，落實醫(yī)聯(lián)體協(xié)作方式、利益共享、政策補(bǔ)償、人力資源流動、設(shè)備共享、薪酬分配等是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源能否共享的主要因素[20]。規(guī)范統(tǒng)一縱向、橫向的整合醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約等制度流程，推行合理的醫(yī)保報銷比例，兼顧醫(yī)院、醫(yī)師、患者三方的利益，促使高級衛(wèi)生人才下沉，達(dá)到共建共享的資源整合優(yōu)化[21]。

2.3 人才隊伍保障有待完善激勵制度

解決好薪酬分配、權(quán)益共享等問題是醫(yī)聯(lián)體健康運(yùn)行的基本保障，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類機(jī)構(gòu)間利益難以達(dá)到均衡，醫(yī)務(wù)人員間的利益也不好協(xié)調(diào)，導(dǎo)致人員間的參與和配合度不高[22]。要保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)有效推廣，必須均衡好政府、群眾、藥械企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生健康機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員等多方利益，運(yùn)用科學(xué)的績效制度評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各個范疇，提高待遇和減輕工作負(fù)擔(dān)。同時還要考慮人才發(fā)展平臺，從職業(yè)晉升、培訓(xùn)進(jìn)修、輪流轉(zhuǎn)動、增加基層人員等多方式激勵人才，形成良好的激勵氛圍，切實保障人才利益和事業(yè)前景[23]，達(dá)到實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生健康服務(wù)體系的人力資源整合優(yōu)化建設(shè)目標(biāo)。

3 思考與建議

①醫(yī)聯(lián)體的資源整合優(yōu)化需要政府策劃，保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)縱向、橫向資源整合優(yōu)化，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的不良競爭和醫(yī)療區(qū)域資源的浪費(fèi)，最終降低醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)運(yùn)行的成本，真正使群眾獲益[24]。②醫(yī)聯(lián)體的資源整合優(yōu)化需要有效運(yùn)作的社保體系，現(xiàn)行的醫(yī)?？傤~預(yù)付模式不可避免地造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。例如美國的HMO模式的社會醫(yī)療保障體系，患者可以由醫(yī)院直接救治直接報銷，用這種精簡的方法來進(jìn)行成本控制[25]。③醫(yī)聯(lián)體的資源整合優(yōu)化需要建立一個符合大眾預(yù)期的評價系統(tǒng)，用科學(xué)的手段去統(tǒng)一管理醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、檢驗工作流程，盡快達(dá)到醫(yī)療資源的優(yōu)化整合。④醫(yī)聯(lián)體的資源整合優(yōu)化需要持續(xù)擴(kuò)大范圍，注重一級預(yù)防，推進(jìn)“醫(yī)療服務(wù)”向“健康管理”的轉(zhuǎn)變。目前醫(yī)聯(lián)體資源整合優(yōu)化主要是醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備方面等臨床醫(yī)療服務(wù)范疇的整合優(yōu)化[26]，“重醫(yī)療、輕預(yù)防” 現(xiàn)象仍然普遍存在。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可有效緩解醫(yī)療資源的不足，真正解決人民群眾“看病難、看病貴”的困境。但在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，也逐漸顯露出不少的問題，需要不斷地思考和改進(jìn)。