李凌云，趙翎惠

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

矮身材是指在相似的生活環(huán)境下，個(gè)體身高低于同種族、同性別和同年齡正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者(-2 SD)，或低于第3百分位數(shù)者。內(nèi)分泌疾病常引起兒童矮身材，但部分兒童矮身材屬正常生理變異[1]。引起身材矮小的疾病原因復(fù)雜，先天遺傳、宮內(nèi)或出生后疾病均可引起垂體暫時(shí)或永久性器質(zhì)或功能病變，引起生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子、性激素、甲狀腺素以及其他相關(guān)生長(zhǎng)因子的分泌與功能障礙，導(dǎo)致身材矮小。故臨床上首先需要明確身材矮小的診斷及鑒別診斷。國(guó)際上把身材矮小疾病分為單純生長(zhǎng)軸發(fā)育障礙及骨與軟骨發(fā)育不良病變兩類[2]。治療措施取決于病因，并結(jié)合患者日常營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和睡眠狀況?，F(xiàn)將兒童矮身材的中西醫(yī)治療進(jìn)行綜述。

1 西醫(yī)治療兒童矮身材

1.1 生長(zhǎng)激素

1985年美國(guó)FDA批準(zhǔn)基因重組生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)用于治療生長(zhǎng)激素缺乏癥、慢性腎功能衰竭及小于胎齡兒與特發(fā)性矮身材，臨床通常根據(jù)病種、體質(zhì)量、青春期狀態(tài)選擇初始治療劑量。GH治療應(yīng)采用個(gè)體化治療，宜從小劑量開(kāi)始，最大量不宜超過(guò)0.2 U·kg-1·d-1[3]。由于生長(zhǎng)激素(GH)-胰島素類生長(zhǎng)因子(IGFs)內(nèi)分泌軸在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和抗凋亡中具有重要作用，因而引發(fā)臨床對(duì)應(yīng)用GH安全性的關(guān)注。許多臨床試驗(yàn)對(duì)GH可能引起的一些風(fēng)險(xiǎn)，如：糖耐量異常、心血管改變及惡性腫瘤等進(jìn)行了長(zhǎng)期、大樣本的觀察，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。另外，長(zhǎng)期GH治療可能與良性顱高壓、股骨頭滑脫和脊柱側(cè)彎等有關(guān)[2]。

1.2 蛋白同化激素

蛋白同化激素與GH合用可用于男性體質(zhì)性青春期發(fā)育遲緩、部分Turner綜合征的治療。有研究表明，兩種藥物合用對(duì)身高落后>-2.5 SD的男性體質(zhì)性青春期發(fā)育遲緩患兒均有幫助。氧雄龍可短期增加生長(zhǎng)速率，小劑量睪酮可短期促進(jìn)線性增長(zhǎng)，不會(huì)因?qū)е鹿驱g加速而影響成年身高。但治療過(guò)程中，需監(jiān)測(cè)骨齡，注意潛在的不良反應(yīng)，如陰蒂肥大、男性化、葡萄糖不耐受、遠(yuǎn)期肝毒性等[3]。

1.3 芳香化酶抑制劑

芳香化酶抑制劑主要通過(guò)抑制芳香化酶將雄烯二酮、睪酮轉(zhuǎn)化為雌酮、雌二醇，從而延緩骨骺融合，達(dá)到促線性生長(zhǎng)的目的[5]。李燕虹等[6]發(fā)現(xiàn)青春期特發(fā)性矮身材(ISS)男性患兒，采用長(zhǎng)療程芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑治療，劑量為1.5～2.0 mg·m-2·d-1，最大劑量≤2.5 mg/d，1次/d頓服，并給予螺內(nèi)酯1～2 mg·kg-1·d-1，分次口服，可有效延緩骨齡增長(zhǎng)，并不影響身高生長(zhǎng)速度，從而達(dá)到有效改善成年身高的遠(yuǎn)期效果，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

1.4 促性腺激素釋放激素類似物

目前，促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)主要用于治療青春發(fā)育期ISS患兒，可抑制第二性征發(fā)育，延緩骨齡進(jìn)展，從而維持身高增長(zhǎng)潛力，達(dá)到提高最終身高的目的。張莉等[7]將21例確診為中樞性性早熟同時(shí)伴有低預(yù)測(cè)成人身高的女童納入研究，給予促性腺激素釋放激素類似物(曲普瑞林)治療18個(gè)月以上，當(dāng)身高增長(zhǎng)減慢、預(yù)測(cè)成年終身高不再改善時(shí)加用生長(zhǎng)激素治療至少12個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，治療后預(yù)測(cè)成年身高(PAH)從(154.5±2.5)cm增加至(162.7±3.1)cm，骨齡的身高標(biāo)準(zhǔn)差(Ht SDSBA)從治療開(kāi)始時(shí)的(1.12±0.83)下降至治療后6個(gè)月(0.79±0.76)、治療后12個(gè)月(0.56±0.67)和治療后18個(gè)月(0.45±0.51)。說(shuō)明促性腺激素釋放激素類似物能有效抑制中樞性性早熟(CPP)的性腺軸啟動(dòng)，及時(shí)添加生長(zhǎng)激素能夠有效保持身高生長(zhǎng)速度，從而達(dá)到更好的成年終身高。

1.5 胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)

在美國(guó)、日本和歐洲，IGF-1已被批準(zhǔn)用于治療IGF嚴(yán)重缺乏而生長(zhǎng)激素分泌正常(對(duì)生長(zhǎng)激素不敏感)的矮小兒童，其臨床效果尚處于觀察中[8-9]。

2 中醫(yī)學(xué)治療兒童矮身材

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)身材矮小患兒的治療有其自己的特點(diǎn)，主要采取辨證施治方法。根據(jù)疾病的輕重緩急，在照顧整體與局部的基礎(chǔ)上，或治其標(biāo)，或治其本，或標(biāo)本同治，因人、因地、因時(shí)制宜。綜合各位醫(yī)者之言，多數(shù)認(rèn)為矮身材主要責(zé)之腎、脾，也有認(rèn)為與心、肝有關(guān)。

2.1 腎調(diào)理

腎藏精寓元陰元陽(yáng)，腎主骨生髓，主生殖發(fā)育，為先天之本。若患兒先天稟賦不足，腎精不充可致五臟不堅(jiān)，筋骨不強(qiáng)，或單獨(dú)骨骼生長(zhǎng)緩慢，以致矮小。周芳等[10]認(rèn)為，小兒腎常虛，在致病因素影響下易出現(xiàn)腎陰、陽(yáng)失調(diào)，腎陰不足不能制陽(yáng)，相火偏亢，陰虛火旺；腎陰不足，水不涵木，則肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，沖任損傷，從而發(fā)育提前或偏早，身材矮小，治療應(yīng)予滋補(bǔ)腎陰、清瀉相火為主，其應(yīng)用知柏地黃丸聯(lián)合大補(bǔ)陰丸治療青春早期矮小女童，發(fā)現(xiàn)可減緩性發(fā)育及骨齡進(jìn)展，加用賴氨酸可促進(jìn)身高增長(zhǎng)加速，兩者合用使預(yù)測(cè)終身高增加。王偉等[11]報(bào)道左歸丸和賴氨酸聯(lián)合使用，能夠促進(jìn)矮小女童骨骼發(fā)育，對(duì)提高身高有一定的作用。

2.2 脾調(diào)理

脾為“后天之本”“氣血生化之源”，小兒生長(zhǎng)發(fā)育的先天之精出生之后全賴后天之水谷之氣血精微濡養(yǎng)，小兒“脾常虛”，若小兒飲食失調(diào)，因病致虛，脾胃虛弱，腐熟運(yùn)化功能失常，則氣血不充，五臟失養(yǎng)，亦可致小兒生長(zhǎng)發(fā)育緩慢。葉進(jìn)[12]治療矮小癥重視調(diào)理患兒脾胃，認(rèn)為脾虛質(zhì)為其他類型矮小癥的成因基礎(chǔ)，擅用醒脾、運(yùn)脾及健脾之法，臨床常用異功散合大造丸加減(黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、巴戟天、炙甘草、先煎后的龜板、合歡皮、糯稻根等)治療特發(fā)性矮小癥，常能取得良好的臨床療效。張俞[13]認(rèn)為診治兒童矮身材可以“脾”為核心，脾土運(yùn)化是灌四旁、榮四肢的基礎(chǔ)，對(duì)于身形不同的小兒，則當(dāng)辨證論治，羸瘦小兒治以益氣運(yùn)脾，土型兒則應(yīng)化濕運(yùn)脾，根據(jù)五行生克關(guān)系，治療矮身材兒童以安脾土為先，兼顧肺、肝、腎，提出培土生金、脾腎互助、疏肝醒脾等治療原則。董勤[14]從脾腎論治小兒特發(fā)性矮身材，認(rèn)為脾虛型常見(jiàn)于學(xué)齡前期兒童，常伴有納差、面色萎黃、大便干稀不調(diào)、腹痛腹瀉等，追溯病史，可發(fā)現(xiàn)患兒多有過(guò)度喂養(yǎng)史或重大疾病史，治療上，以健脾益氣為主，佐以消食醒脾。腎虛型多見(jiàn)于體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲和家族性矮身材，常表現(xiàn)為自幼身材矮小，體弱多病，坐、立、行的發(fā)育遲于正常同齡兒，發(fā)稀萎黃，骨齡落后等，或可見(jiàn)家族中有多個(gè)身材矮小的成員，治療上，常以溫腎填精為主，佐以扶脾助運(yùn)。

2.3 心、肝調(diào)理

依中醫(yī)理論，小兒矮小多源于腎虧、脾虛，但與心肝亦有一定關(guān)聯(lián)。肝藏血、心主血脈，若肝血虧虛、筋骨失養(yǎng)；或心血不足，腦髓失充，亦可影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。王亞君等[15]認(rèn)為肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，具有主升發(fā)的生理特性，通于春氣，表現(xiàn)為升發(fā)生長(zhǎng)和生機(jī)盎然，能促進(jìn)矮小兒童生長(zhǎng)發(fā)育。故中醫(yī)學(xué)治療矮小癥時(shí)抓住春季生長(zhǎng)黃金季，用以調(diào)肝養(yǎng)肝的藥物并注重情志調(diào)節(jié)必能事半功倍。孫鳳平等[16]認(rèn)為特發(fā)性矮身材的發(fā)病與肝腎脾胃關(guān)系密切，和肝益腎、調(diào)補(bǔ)脾胃當(dāng)為其基本治法，宜將該病分為肝郁不舒、脾胃失和、腎陽(yáng)不足、肝脾失調(diào)、肝腎虧虛和脾腎兩虛六型，分別以柴胡疏肝散、健脾丸合木金丸、金匱腎氣丸、逍遙散、六味地黃丸和附子理中丸為基礎(chǔ)方劑，并舉隅醫(yī)案，證實(shí)從肝腎脾胃論治頗具良效，值得臨床借鑒。陳榮焜[17]認(rèn)為矮小癥病源于脾腎，旁責(zé)于肝木，受阻于瘀血。發(fā)育前以六君子湯為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證加減，發(fā)育后男性治療以活血化瘀，溫腎助陽(yáng)，益精補(bǔ)腎為法，發(fā)育后女性治療以疏肝解郁，補(bǔ)血益精為法。

2.4 中醫(yī)外治法

近年來(lái)中醫(yī)藥治療兒童矮身材以穴位貼敷、針灸推拿等外治法多見(jiàn)。張鴻雁[18]采用捏脊、摩腹、掐四橫紋等按摩手法，可配合針灸、中藥調(diào)理，改善脾胃功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收是治療本病的關(guān)鍵。向紅等[19]運(yùn)用“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿術(shù)聯(lián)合生長(zhǎng)激素治療矮小癥患兒，與單純采用藥物治療比較，患兒體重和身高均增加。孫穎等[20]研究發(fā)現(xiàn)使用兒童生長(zhǎng)貼(用黨參、黃芪、昆布、牡礪、薄荷腦、甘草、維生素E、維生素A、樟腦、水楊酸鋅制劑成藥物貼膏)，取穴選擇神闕、足三里、涌泉關(guān)元及腎俞等治療12個(gè)月，可顯著提高特發(fā)性身材矮小兒童身高增長(zhǎng)值，同時(shí)血液IGF-1和IGFBP-3水平升高。褚珺瓊等[21-24]發(fā)現(xiàn)使用穴位貼敷治療兒童矮身材具有確切療效。

西醫(yī)常采用生長(zhǎng)素和激素療法治療兒童矮身材，取得了一些效果。而采用中醫(yī)辨證為主結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生理論的療法也會(huì)取得不錯(cuò)效果[25]。中醫(yī)藥治療兒童矮身材前期以辯證分型論治多見(jiàn)，近期則以穴位貼敷、針灸推拿等外治法多見(jiàn)，臨床仍需要深入探索以提高其療效。中西醫(yī)結(jié)合治療更有可能達(dá)到滿意的最終身高。