李玲娟 張勤修

鼻鼽是鼻科常見難治疾病，多因臟腑虛損、衛(wèi)表不固所致。典型臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏，西醫(yī)變應(yīng)性鼻炎、血管運動性鼻炎等均屬本病范疇。其發(fā)病率高，癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。張勤修教授從事中醫(yī)耳鼻喉科工作多年，臨床治療有著豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療鼻鼽的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學認為本病發(fā)生內(nèi)有臟腑虛損，外有邪氣入侵，因正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)外功能不固，風寒等邪趁虛入侵。一方面加重臟腑虛損，正氣虧虛，鼻失所養(yǎng)；另一方面氣血津液運行失調(diào)，與邪氣搏結(jié)，聚于鼻竅，故發(fā)而為病。如《諸病源候論》中曰：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收?！庇秩纭毒霸廊珪费浴胺灿娠L寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞而多鼽嚏?！盵1]張教授指出臟腑虛損為發(fā)病之本，邪氣入侵為其標，但同時強調(diào)情志在鼻鼽發(fā)病中的影響。因平素情緒急躁易怒，肝氣郁結(jié)，氣機逆亂，一方面可加重他臟虛損，鼻失所養(yǎng)；另一方面，津液運化失調(diào)，聚津為濕，與外邪相合，循經(jīng)上犯而為病。根據(jù)張教授的臨證經(jīng)驗，其認為鼻鼽的發(fā)生是三因綜合作用的結(jié)果，不可擇一而論。

2 臨證治療

2.1 扶正為主

張勤修教授認為：人之所健，首在正氣存內(nèi)。正氣內(nèi)存，雖世間虛邪長存，邪不可干，唯兩虛相逢則病。如《素問》言：“虛邪賊風，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”[2]。認為正虛不足是鼻鼽發(fā)生的主要原因，而其中又以肺脾腎三臟虛損為主，即肺氣虛寒，脾氣虛弱，腎陽不足。在治療時注重辯證論治，不可一概論之。

2.2 補肺扶正

《靈樞》中曰：“肺氣虛則鼻塞不利少氣”[3]，說明肺的生理病理與鼻病的發(fā)生聯(lián)系緊密。肺的生理功能有通調(diào)水道和宣發(fā)肅降兩方面，若肺氣虛損，則肺的通調(diào)水道和宣發(fā)肅降功能失常，無以上輸津液，外布衛(wèi)氣，則鼻失濡養(yǎng)，津液停聚為濕。肺虛衛(wèi)外不固，風寒外邪趁虛而入，搏結(jié)于鼻竅，故而發(fā)為鼻鼽。表現(xiàn)在鼻鼽癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺氣虧虛的臨床特征，如畏風，短氣不欲言，咳嗽痰稀，舌淡苔白，脈弱等，查見雙下鼻甲腫脹，鼻粘膜淡白，或可見鼻腔水樣分泌物。治以補肺益氣通竅，選方參苓白術(shù)散加減。

2.3 健脾扶正

《內(nèi)科摘要》曰“惡風寒，鼻流清涕，寒禁嚏噴。余日：此脾肺虛不能實腠理”[4]，說明脾對鼻病的發(fā)生有重要影響。脾的生理功能表現(xiàn)為運化水谷水濕和升清降濁，脾的功能正常則氣血生化有源，清升濁降，鼻得濡養(yǎng)，功能正常。若脾虛不足，則氣血生化無源，清不升濁不降，水濕無以運化，鼻失濡養(yǎng)，水濕之邪聚于鼻竅而發(fā)為鼻鼽。表現(xiàn)為在鼻鼽的癥狀基礎(chǔ)上伴見脾虛失運的臨床特征，如面黃消瘦，倦怠無力，納差腹脹，便溏，舌淡胖，或有齒痕，苔白膩，脈弱等。治以健脾益氣，祛濕通竅，選方參苓白術(shù)散或補中益氣湯加減。

2.4 溫腎扶正

《醫(yī)學入門》中講到：“凡鼻涕、鼻淵、鼽久甚不愈者，非心血少則腎水少……”[5]。腎藏精，為一身之陰陽，腎的功能正常，則腎精充沛，精氣上注，鼻竅得養(yǎng)，腎陽旺盛，衛(wèi)表得以溫煦。若腎陽虛衰，溫煦失職，風寒外邪入侵，氣化失職，寒水上犯，與外邪搏結(jié)發(fā)為鼻鼽。表現(xiàn)為在鼻鼽的癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎陽虛衰的特點，如面色蒼白，腰膝酸軟，形寒肢冷，小便清長，舌淡苔白，脈沉等。治以溫腎益氣通竅為主。常加用小劑量附子(20克以下)，肉桂，淫羊藿，巴戟天等益火之源。

2.5 驅(qū)邪為輔

《濟生良方》言：“風寒乘之，陽經(jīng)不利，則為壅塞，或為清涕”[4]，說明外邪是鼻鼽發(fā)生的重要外因。臨床上多數(shù)病人因受涼而發(fā)病，表現(xiàn)為在鼻鼽癥狀的基礎(chǔ)上伴有鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，頭痛，畏寒等不適。治療時多輔以散寒驅(qū)邪。若以正虛為主者，多在參苓白術(shù)散或補中益氣湯的基礎(chǔ)上加用麻黃，桂枝，藿香，石菖蒲，辛夷等。若正氣虧虛不顯者，則用川芎茶調(diào)散加減治療。

2.6 調(diào)暢情志貫穿始終

《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……”[6]，說明情志失調(diào)與疾病的發(fā)生尤為密切。張勤修教授認為天有大周天，人有小周天，天人合一，萬物有情，百病之中，情志為先。臨床上多數(shù)鼻鼽患者表現(xiàn)有情志的異常，或因情志異常而發(fā)病，或因病而擾出現(xiàn)情志異常的癥狀。主要為在鼻鼽癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，如對疾病癥狀過度關(guān)注，對病情程度過度評估，對疾病愈合過于悲觀等。這些心理因素常會加重患者的病情，而鼻鼽癥狀長期不得緩解，又會加重情志的異常。故張勤修教授認為，治病萬般之法，也不離調(diào)暢情志。治療時常結(jié)合理氣解郁之法，加用柴胡，郁金，百合，路路通，皂角刺等疏肝之品，同時加強心理疏導，或采用行為療法，疏解患者心情。

3 典型案例

患者:張某，女，52歲，2019年09月26日初診。主訴：鼻塞、噴嚏4天?；颊咴V每到換季時出現(xiàn)鼻癢，噴嚏，已持續(xù)多年。4天前因氣溫驟降而出現(xiàn)鼻塞，流清涕，連續(xù)噴嚏等癥狀，檢查見鼻腔粘膜色淡白，下鼻甲水腫，鼻道可見水樣分泌物?，F(xiàn)除鼻部癥狀外，伴有倦怠乏力，面色萎黃，頭暈困重，納差，眠差，便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弱。患者就診過程中，反復(fù)講訴病情，訴曾多次就醫(yī)而無效，反復(fù)詢問醫(yī)生自己所患何病，有無有效治療方法。中醫(yī)診斷：鼻鼽(脾虛濕盛證)。治以健脾益氣，散寒祛濕。選方參苓白術(shù)散加減，具體用藥如下：黨參15g，黃芪15g，白術(shù)20g，白扁豆10g，陳皮15g，蓮子10g，山藥15g，石菖蒲15g，砂仁10g，茯苓20g，薏仁15g，桔梗10g ，辛夷15g，麻黃10g，藿香10g，柴胡15g，郁金15g，百合10g，炙甘草10g。6劑，每日1劑，3次/日，煎服。同時囑患者多做事，心情放松，減少對鼻部癥狀的關(guān)注。

2019年10月10日二診?；颊弑侨?，流涕，噴嚏癥狀較前緩解，檢查見雙下鼻甲仍腫脹，鼻甲粘膜淡白，鼻道可見少量水樣分泌物。頭暈困重及倦怠乏力較前緩解，但仍見面色萎黃，納差，便溏，舌淡胖，邊有齒痕，脈弱。上方去麻黃、藿香、桔梗，加建曲10g，山楂10g，6劑。2019年10月17日三診。患者心情愉悅，鼻部癥狀較前明顯緩解，頭暈困重及倦怠乏力較前進一步減輕，食欲較前改善，面色較前有光澤，舌淡胖，膩苔較前變薄，脈弱。前方6劑繼續(xù)鞏固。

4 按語

本例患者因憂思多勞而致脾氣虧虛，脾虛失于健運，故納差；無以運化水谷，氣血生化無源，清竅失養(yǎng)，故見倦怠乏力，面色萎黃；脾虛無以運化水濕，則見便溏；脾虛衛(wèi)外不固，風寒之邪入侵，與水濕搏結(jié)于鼻竅，則見鼻塞，清涕，噴嚏等不適。病機在脾氣虧虛，水濕內(nèi)盛，故治療以健脾益氣，散寒祛濕為核心。初診時選方參苓白術(shù)散加減，方中黨參，黃芪，茯苓，白術(shù)，山藥，白扁豆，薏仁等健脾益氣，陳皮行氣健脾而除濕，蓮子補脾而止瀉，砂仁醒脾而燥濕，桔梗宣肺載藥上行，石菖蒲醒神化濕益智，炙甘草益氣而調(diào)和諸藥?；颊咭蚴軟龆l(fā)病，外邪尚在，故加用麻黃、藿香散寒驅(qū)邪，辛夷宣通鼻竅?；颊呔驮\過程中反復(fù)講訴病情，為肝氣郁滯之征，故加用柴胡、郁金、百合、路路通疏肝理氣解郁。囑患者多做事，心情放松，減少對鼻部癥狀的關(guān)注，亦為調(diào)暢情志之意。

二診時患者鼻塞，流涕，噴嚏，頭暈困重及倦怠乏力較前緩解，但仍見面色萎黃，納差，便溏等。說明選方用藥得當，治療有效，但此時患者外邪已清，脾虛及情志異常仍在，故在前方基礎(chǔ)上去麻黃、藿香、桔梗，加建曲、山楂以消食健運。三診時患者心情愉悅，鼻部癥狀較前明顯緩解，食欲較前改善，面色較前有光澤，說明脾氣得以健運，氣血生化有源；頭暈困重及倦怠乏力較前進一步減輕，膩苔較前變薄，說明水濕之邪得除。但結(jié)合患者舌脈，脾虛之征尚未完全消除，故繼續(xù)前方鞏固。

5 總結(jié)

張勤修教授認為：正氣存內(nèi)，邪不可干，唯兩虛相逢則病。故治療之法，總在培植正氣為主，正氣得當，虛邪自除。但百病之中，情志為先，情志異常是疾病誘發(fā)和加重的重要因素，故在鼻鼽的治療過程中強調(diào)辨證審因結(jié)合情志舒解法，即扶正為主，驅(qū)邪為輔，情志調(diào)暢貫穿始終。