姚巧靈，胡 慧

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北430065）

隨著全球老齡化進(jìn)程加快，老年人的健康問題逐漸成為廣泛關(guān)注的重點(diǎn)。老年癡呆癥和抑郁癥是老年人常見疾病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，并且給家庭、社會(huì)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床治療老年癡呆癥的治療效果不佳，尚未出現(xiàn)達(dá)到治愈效果的理想藥物，相關(guān)研究的焦點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)向老年癡呆癥的早期階段——輕度認(rèn)知損害(mild cognitive impairment,MCI)。國外有研究顯示，MCI 和老年癡呆癥病人中普遍存在神經(jīng)精神癥狀，其中最突出的是抑郁癥狀。與老年癡呆癥病人相比，MCI 老年人中抑郁的發(fā)生率更高，為36%～63%[1-2]。但其中大部分人未達(dá)到抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。這種具有抑郁部分癥狀，但不滿足抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)被定義為閾下抑郁（subthreshold depression,SD），是一種介于正常人和抑郁癥之間的心理亞健康狀態(tài)。近期有研究顯示，即使是輕微的抑郁癥狀，也會(huì)增加MCI 向癡呆癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在對(duì)MCI老年人中閾下抑郁的流行病學(xué)及相關(guān)干預(yù)研究進(jìn)行綜述，并為制定促進(jìn)MCI 老年人心理健康的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 MCI 和閾下抑郁的概念界定

1.1 MCI 的 概 念 MCI 是1982 年 由Reisberg 等[5]提出，1999 年由Petersen 等[6]正式命名，明確MCI 是介于正常衰老和癡呆癥之間的一種過渡狀態(tài)，主要表現(xiàn)為與年齡不相符的記憶功能損害，但整體認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力基本正常，并且尚未達(dá)到癡呆癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前MCI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有多種版本，包括美國國立衰老研究所和阿爾茲海默癥協(xié)會(huì)（National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]、MCI 國際工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)（International Working Group，IWG）[8]、梅奧臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（Mayo Clinic-Revised）[9]等?，F(xiàn)階段最常采用的是Petersen 的MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①存在主訴記憶力下降，且有照顧者、家屬等知情者證實(shí)；②記憶力測試得分低于年齡和受教育水平相匹配的正常對(duì)照組得分的1.5 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③整體認(rèn)知功能正常，但可出現(xiàn)某一方面認(rèn)知功能的變化；④日常生活能力基本正常；⑤不符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-V）中癡呆癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；⑥臨床癡呆癥評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)總分為0.5 分或總體衰退量表（General Deterioration Scale,GDS）評(píng) 定2 級(jí) 或3 級(jí)。由于各研究采用的MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，評(píng)估工具、樣本來源等存在差異，全球報(bào)道的MCI 患病率為16%～43%[12]，我國MCI 患病率在20%左右[13]。

研究發(fā)現(xiàn)，MCI是阿爾茲海默癥（Alzheimer′s disease，AD）的高危因素，其發(fā)展為AD 的概率是正常人群的10 倍[14]。與中晚期AD 治療相比，對(duì)MCI 階段進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防和延緩MCI 向AD 進(jìn)展的最佳方法之一。目前對(duì)于MCI 人群已有改善認(rèn)知功能和保護(hù)腦的藥物，但尚無可靠證據(jù)證明其有效，并且長期服用此類藥物可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，對(duì)于病人及其家庭都可能帶來沉重的身體負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)MCI老年人進(jìn)行早期監(jiān)測、早期干預(yù)延緩其認(rèn)知功能下降和向老年癡呆癥進(jìn)展仍然是研究的重點(diǎn)。

1.2 閾下抑郁的概念 閾下抑郁是1993 年美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)（American Psychiatric Association，APA）定義的抑郁癥的一種新亞型。1994 年，Judd 等[15]首次提出了閾下抑郁的定義，指每天大部分時(shí)候出現(xiàn)2 種以上的抑郁癥狀，至少維持2 周，并伴有一定程度的社會(huì)功能損害，但不符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-IV）中關(guān)于“抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)術(shù)界目前對(duì)閾下抑郁仍沒有一個(gè)公認(rèn)的界定，但普遍認(rèn)為閾下抑郁是指具有抑郁癥狀表現(xiàn)，但不符合抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)。國外相關(guān)研究中，閾下抑郁也被稱為輕度抑郁（minor depression,MinD）或亞臨床抑郁（subsyndromal depression）。據(jù)報(bào)道，社區(qū)老年人的閾下抑郁患病率為15%[16]。目前抑郁癥已經(jīng)引起人們重視，但閾下抑郁在國內(nèi)仍未受到廣泛關(guān)注。研究表明，對(duì)閾下抑郁人群如果不及時(shí)干預(yù)將發(fā)展為抑郁癥[17]，且閾下抑郁與抑郁癥同樣會(huì)影響生活質(zhì)量，造成嚴(yán)重的社會(huì)功能損害和死亡率增加[18-19]。閾下抑郁不符合抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)閾下抑郁的老年人一般不采用藥物治療，臨床上以心理干預(yù)和治療為主。研究顯示，對(duì)閾下抑郁病人早發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)是預(yù)防其發(fā)展為抑郁癥的有效途徑之一[20]。但我國目前對(duì)抑郁癥的知曉率、就診率偏低，大部分閾下抑郁老年人居住在社區(qū)，很少進(jìn)行心理干預(yù)。

2 MCI 老年人中抑郁的流行病學(xué)現(xiàn)狀

2.1 國外MCI 老年人中抑郁流行病學(xué)現(xiàn)狀 近年來，國外對(duì)MCI 和抑郁已經(jīng)開展了較廣泛和深入的研究。目前針對(duì)MCI 和抑郁的研究主要集中在流行病學(xué)[21-22]、發(fā)病機(jī)制[23-25]以及二者之間關(guān)系的探討[26]，其中關(guān)于MCI 老年人中抑郁的流行病學(xué)現(xiàn)狀研究相對(duì)較少。Lyketsos 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，43%的MCI 人群存在神經(jīng)精神癥狀，其中抑郁、情感淡漠、易激惹等常見神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率分別為20%、15%、15%，尤以抑郁最常見。綜合目前流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，MCI 人群中抑郁的發(fā)生率為6.1%～63.3%[2,22]，其中包括輕度抑郁和重度抑郁病人，而針對(duì)MCI 人群閾下抑郁的流行病學(xué)研究則較少。2014 年一篇關(guān)于MCI 和非MCI 老年人閾下抑郁患病率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28]中只納入2 項(xiàng)MCI 人群閾下抑郁的研究，Gabryelewicz 等[21]發(fā)現(xiàn)MCI 病人的閾下抑郁患病率為26.5%。Kumar 等[29]研究顯示，17.2%的MCI 老年人為閾下抑郁。綜合國外相關(guān)研究結(jié)果，MCI 老年人中閾下抑郁的患病率在20%左右。

2.2 國內(nèi)MCI 老年人中抑郁流行病學(xué)現(xiàn)狀 國內(nèi)近年來對(duì)MCI 人群中的抑郁研究逐漸增多，但對(duì)于MCI病人心理狀況的研究仍處于初始階段。國內(nèi)最早關(guān)注MCI 病人心理狀況的研究是2004 年上海同濟(jì)醫(yī)院李晨虎等[30]對(duì)MCI 病人的心理狀況及影響因素分析，該研究發(fā)現(xiàn)MCI 病人認(rèn)知功能下降與不良心理狀況有關(guān)，MCI 病人在個(gè)性上趨向于高脆弱性、過于敏感，自我感覺及評(píng)估較差而呈現(xiàn)宿命感，這些個(gè)性易于產(chǎn)生不良的心理狀況。近年來，隨著國外研究發(fā)現(xiàn)，MCI人群中抑郁是最常見的神經(jīng)精神癥狀，并且抑郁可以增加MCI 向癡呆癥轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)對(duì)MCI 和抑郁的相關(guān)研究也逐漸展開，目前研究主要集中在MCI 和抑郁的流行病學(xué)現(xiàn)狀、患病影響因素、危險(xiǎn)因素以及二者之間關(guān)系的探討[31-33]。潘惠英等[34]對(duì)MCI 抑郁水平調(diào)查及分析中發(fā)現(xiàn)金華市社區(qū)輕度認(rèn)知障礙病人的抑郁患病率為29.9%。史亞楠等[35]對(duì)浙江省杭州市某社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MCI 病人抑郁情緒的發(fā)生率為31.82%。黃麗娟等[36]研究顯示，MCI 老年人中抑郁癥狀的檢出率達(dá)33.92%。綜合國內(nèi)近幾年研究，社區(qū)MCI 老年人中抑郁的發(fā)生率在30%左右。

綜合國內(nèi)現(xiàn)階段研究，對(duì)MCI 老年人抑郁現(xiàn)狀篩查的工具只采用流調(diào)中心用抑郁自評(píng)量表（CES-D）或老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale,GDS）進(jìn)行評(píng)估，這些量表無法對(duì)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度以及是否達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確判斷，篩查的對(duì)象中包含達(dá)到重度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，所以目前無法得出國內(nèi)MCI 老年人閾下抑郁的患病率，但國內(nèi)MCI 老年人抑郁問題已經(jīng)引起重視。

3 MCI 老年人抑郁的心理干預(yù)現(xiàn)狀

目前的研究已經(jīng)顯示在MCI 老年人中普遍存在精神神經(jīng)癥狀，尤以抑郁最為突出。雖然當(dāng)前關(guān)于MCI 和抑郁之間相互作用的機(jī)制尚未闡明，現(xiàn)階段二者之間關(guān)系的研究結(jié)果也存在爭議，有研究者認(rèn)為抑郁是MCI 向癡呆癥進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素[37]，也有研究結(jié)果顯示抑郁和MCI 常相互伴隨發(fā)生，MCI 和抑郁共病的老年人會(huì)伴有更多認(rèn)知功能減退，是進(jìn)展為老年癡呆癥的高危人群[38-39]。但隨著研究的不斷深入，很多學(xué)者已經(jīng)證實(shí)抑郁對(duì)MCI 的發(fā)病或進(jìn)展都產(chǎn)生重要 影 響[40]。2017 年Yoon 等[41]對(duì)161 例MCI 病 人 的 抑郁癥狀和認(rèn)知功能進(jìn)行為期1 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MCI 抑郁病人的記憶、執(zhí)行功能和注意力比MCI 非抑郁病人的更差，并且認(rèn)為緩解抑郁癥狀能改善MCI 病人的認(rèn)知功能。因此，相關(guān)衛(wèi)生部門應(yīng)該對(duì)MCI 和閾下抑郁給予高度重視，有必要積極探索確定可控危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的干預(yù)措施進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)。

目前，國內(nèi)外針對(duì)MCI 老年人抑郁的心理干預(yù)研究仍然較少。Buschert 等[42]對(duì)10 例MCI 老年人進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括休閑療法、多感知刺激和社會(huì)交往活動(dòng)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知功能和抑郁情緒均有所改善，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)心理干預(yù)對(duì)改善MCI 老年人抑郁、焦慮等癥狀，提高生活幸福感和社會(huì)交往能力方面具有一定的效果[43]。Aguirre 等[44]探索將正念認(rèn)知療法（mindfulness-based cognitive therapy,MBCT）應(yīng)用于早期AD 病人，以預(yù)防早期AD 病人中抑郁的發(fā)生。此外，也有研究者積極探索分析抑郁癥狀對(duì)MCI 病人認(rèn)知功能的作用機(jī)制，針對(duì)性提出相應(yīng)的干預(yù)策略。Yatawara等[45]發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀通過降低MCI 病人的工作記憶、情景記憶及執(zhí)行功能導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，提出針對(duì)以上認(rèn)知功能的干預(yù)可能延緩伴有抑郁癥狀的病人從MCI 向AD 進(jìn)展。Gallagher 等[46]探索分析抑郁癥狀影響認(rèn)知功能下降的潛在可控危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與晚年期認(rèn)知功能下降獨(dú)立相關(guān)，抑郁癥狀對(duì)認(rèn)知功能的影響可能是由低體力活動(dòng)、炎癥增加所介導(dǎo)，高血壓、糖尿病和吸煙也有一定的影響。建議重點(diǎn)針對(duì)潛在可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查和干預(yù)以減輕抑郁癥狀對(duì)認(rèn)知功能的影響。國內(nèi)學(xué)者趙雅寧等[47]采取以“感覺統(tǒng)合”為理念的認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合身心調(diào)節(jié)干預(yù)方法，有效緩解顱腦損傷MCI 病人焦慮抑郁情緒，并促進(jìn)執(zhí)行功能的恢復(fù)。王秋月[48]運(yùn)用懷舊為主題的美術(shù)療法對(duì)MCI老年人實(shí)施干預(yù)，不僅改善MCI 老年人的認(rèn)知功能、日常生活能力，對(duì)其抑郁、焦慮等精神行為癥狀及提高生活質(zhì)量也有一定作用。美術(shù)療法既彌補(bǔ)了認(rèn)知訓(xùn)練的局限，同時(shí)有助于病人表達(dá)情感，宣泄不良情緒，為認(rèn)知訓(xùn)練如何有效結(jié)合心理治療對(duì)MCI 老年人進(jìn)行干預(yù)提供了借鑒。懷舊療法目前已經(jīng)被國內(nèi)外較多研究者運(yùn)用于認(rèn)知障礙老年人，相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)懷舊療法對(duì)于改善認(rèn)知障礙老年人的認(rèn)知功能和抑郁情緒方面具有一定效果[49-50]。

綜合以上分析，大部分關(guān)于MCI 老年人的干預(yù)研究未專門針對(duì)心理狀況進(jìn)行干預(yù)，雖然目前對(duì)于改善MCI 老年人抑郁的干預(yù)研究已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但針對(duì)MCI 老年人閾下抑郁的干預(yù)研究尚未見報(bào)道。目前已開展的研究中存在樣本量較小、干預(yù)措施多樣化、療效證據(jù)不足等問題，仍需要更多高質(zhì)量研究提供證據(jù)支持，針對(duì)MCI 老年人閾下抑郁的干預(yù)策略有待深入探討。

4 對(duì)促進(jìn)國內(nèi)MCI 老年人抑郁管理的啟示

國務(wù)院印發(fā)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》文件提出加強(qiáng)重大疾病防治，開展老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，特別指出要積極防治老年癡呆癥。國家衛(wèi)計(jì)委等部門發(fā)布《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020 年）》中，國家和政府倡導(dǎo)應(yīng)逐步開展常見精神障礙防治，將抑郁癥、老年癡呆癥等常見精神障礙作為工作重點(diǎn)，提出要關(guān)注老年人的心理行為問題，探索適合本地區(qū)實(shí)際的常見精神障礙防治模式。我國老齡化趨勢嚴(yán)峻，老年癡呆癥的發(fā)病率逐年攀升，目前尚未出現(xiàn)能達(dá)到治愈癡呆癥的理想藥物，而抑郁和MCI 的相關(guān)研究可能給老年癡呆癥的防治指引新的方向。當(dāng)前MCI 和抑郁已經(jīng)引起國內(nèi)外廣泛關(guān)注，對(duì)MCI 老年人抑郁的心理干預(yù)研究也取得一定進(jìn)展，但國內(nèi)尚未出現(xiàn)針對(duì)MCI 老年人閾下抑郁的相關(guān)研究。

綜合國內(nèi)外相關(guān)研究現(xiàn)狀，對(duì)促進(jìn)我國社區(qū)MCI老年人抑郁管理有以下幾點(diǎn)啟示：①我國大部分MCI閾下抑郁的老年人隱匿在社區(qū)，建議在社區(qū)范圍內(nèi)開展相關(guān)疾病的篩查工作，早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測，同時(shí)引起社區(qū)老年人的重視，提高對(duì)常見精神障礙及心理行為問題的認(rèn)知。②基于我國文化背景，目前公眾對(duì)抑郁、焦慮等問題認(rèn)知率低、就診率低，社會(huì)偏見和歧視普遍存在，心理干預(yù)和治療在國內(nèi)尚未被廣泛接受，因此，采取心理干預(yù)之前需了解老年人的目前情緒調(diào)節(jié)存在的問題及需求，以幫助老年人正確應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒。③目前國內(nèi)尚未出現(xiàn)針對(duì)MCI 老年人閾下抑郁的干預(yù)研究，最佳的干預(yù)措施仍有待進(jìn)一步研究，建議未來可以探索確定干預(yù)對(duì)象潛在可控的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。