王 葉，胡小春，嚴(yán) 珺，盧嘉超，覃惠英

（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東510060）

2015 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)[1]第7版報(bào)告中指出，全球范圍內(nèi)糖尿病病人人數(shù)達(dá)到4.15 億，預(yù)計(jì)到2040 年將達(dá)到6.42億。而我國(guó)是糖尿病病人人數(shù)最多的國(guó)家，成人糖尿病病人人數(shù)約1.096 億。血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病病人控制血糖和治療疾病的重要依據(jù)，目前臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法主要包括毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)（主要為指尖血糖監(jiān)測(cè)）和靜脈血糖監(jiān)測(cè)。靜脈血糖值測(cè)定由于準(zhǔn)確性高，是國(guó)際上認(rèn)可的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但由于此過(guò)程操作復(fù)雜、需血量較多、測(cè)定結(jié)果等待時(shí)間長(zhǎng)且病人疼痛感強(qiáng)、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)[3]，不宜作為頻繁監(jiān)測(cè)血糖的主要手段。而指尖血糖測(cè)定所需的便攜式血糖儀器體積小，操作簡(jiǎn)單、需血量少、獲取結(jié)果迅速、病人創(chuàng)傷小[4]，是目前醫(yī)院和居家血糖監(jiān)測(cè)的常用方式。末梢血糖雖然是血糖監(jiān)測(cè)的最常用方法，但在血液采集時(shí)是取第1滴血還是第2滴血，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)2010 年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范》[5]建議在監(jiān)測(cè)血糖時(shí)棄去第1 滴血，監(jiān)測(cè)第2 滴血血糖值，目前臨床也多采用這種方法。但這種方式會(huì)使病人出血量增多、疼痛感加強(qiáng)，且護(hù)士的工作量增加。國(guó)內(nèi)外的指南包括《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》[6]、《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》[7]、《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病治療指南》[8]中都未明確建議使用哪一滴指尖血進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，專家也尚未就此達(dá)成一致意見(jiàn)[9]。且有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病病人前2滴指尖血的血糖值差異并不明顯，認(rèn)為使用第1 滴血更方便、快捷[10]。不同的意見(jiàn)和觀點(diǎn)，使臨床工作者在執(zhí)行治療以及健康教育時(shí)存在困惑，本研究旨在通過(guò)循證學(xué)方法對(duì)前2 滴指尖血在血糖檢測(cè)時(shí)的差異性進(jìn)行Meta 分析，為臨床工作和健康教育工作提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為臨床需要監(jiān)測(cè)血糖的病人；②研究設(shè)計(jì)為自身前后配對(duì)的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且研究設(shè)計(jì)合理，統(tǒng)計(jì)方法正確；③文獻(xiàn)本身有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除水腫、破損、末梢循環(huán)差等病情特殊的病人；④有前2 滴指尖血糖值的數(shù)值。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)質(zhì)量差、重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；②原始數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取利用的文獻(xiàn)；③會(huì)議論文及尚未見(jiàn)刊的文獻(xiàn)；④非配對(duì)試驗(yàn)、單純的案例報(bào)道或護(hù)理總結(jié)；⑤非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、the Cochrane Library、Clinical Evidence、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括：“Diabetes Mellitus”“capillary blood/ glucose values/blood glucose/blood sugar/blood glucose self-monitoring/blood glucose monitoring/blood glucose measurement methods”“first drop/second drop/first and second drops of blood”；中文檢索詞包括：“糖尿病/末梢血糖/血糖/血糖管理/血糖監(jiān)測(cè)/血糖測(cè)定/血糖測(cè)量方法/血糖測(cè)量方式”“第一滴血/第二滴血/前2 滴血”。檢索建庫(kù)至2019 年10 月8 日公開(kāi)發(fā)表的所有關(guān)于對(duì)前2 滴指尖血血糖值進(jìn)行比較的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 將檢索結(jié)果導(dǎo)入Note-Express 后剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再由2 名研究者初步獨(dú)立瀏覽文獻(xiàn)題目和摘要，嚴(yán)格按照研究目的和文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，判斷文獻(xiàn)是否納入，對(duì)意見(jiàn)不一致的文獻(xiàn)，由第3人介入，3 人商討后決定。對(duì)于納入文獻(xiàn)，由2 名研究者提取并整理文獻(xiàn)的基本信息，如文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類型等；病人的一般資料，如納入人群、配對(duì)例數(shù)、血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間、結(jié)局?jǐn)?shù)值等。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者獨(dú)立完成，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，若有分歧征詢第3 名研究者意見(jiàn)。本次納入研究均為自身前后配對(duì)的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具M(jìn)INORS 條目（methodological index for non-randomized studies）[11]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該條目共有12 條評(píng)價(jià)指標(biāo)，每條為0～2分，最高分24 分。計(jì)分方法：0 分表示未報(bào)道，1 分表示報(bào)道了但信息不充分，2 分表示報(bào)道了并提供了充分的信息。具體評(píng)價(jià)條目詳見(jiàn)表1。

表1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)條目（MINORS 條目）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 12.0 軟件完成數(shù)據(jù)分析。用Z 檢驗(yàn)得到納入文獻(xiàn)合并統(tǒng)計(jì)量的概率P 值。若P≤0.05，則認(rèn)為納入文獻(xiàn)的合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2來(lái)表示異質(zhì)性的大小，I2＜25%為低度異質(zhì)性，25%～50%為中度異質(zhì)性，＞50%為高度異質(zhì)性。各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模式。本研究結(jié)果為連續(xù)性變量資料，效應(yīng)指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD），使用95%CI表示合并效應(yīng)的大小，并使用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)篩選情況 根據(jù)檢索策略，初步檢出文獻(xiàn)574 篇，通過(guò)去重后還有103 篇文獻(xiàn)，初步閱讀題目與摘要后，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)39 篇，閱讀全文后，最終納入11 篇自身前后配對(duì)的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入4 010 個(gè)配對(duì)數(shù)據(jù)，納入的文獻(xiàn)均制定了明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告了各組的基本情況，包括病人的年齡、性別、疾病種類等。具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 本次共納入11 篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)9 篇，英文文獻(xiàn)2 篇，研究對(duì)象均為臨床需進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的病人，各研究間血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間有差異，其中隨機(jī)監(jiān)測(cè)血糖的有4 篇，監(jiān)測(cè)餐后2 h 血糖的有2 篇，監(jiān)測(cè)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2 h 血糖的有2 篇，監(jiān)測(cè)空腹血糖的有3 篇。具體見(jiàn)表2。采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具——MINORS 條目對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入研究均為自身前后配對(duì)的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，各試驗(yàn)中條目6、條目7、條目8 未予以報(bào)道，其他條目均報(bào)道了并提供了充分的信息。具體得分詳見(jiàn)表3。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征

表3 納入文獻(xiàn)各條目得分情況 單位：分

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 前2 滴指尖末梢血糖數(shù)值比較 將11 篇文獻(xiàn)整理合并結(jié)果見(jiàn)圖2，同質(zhì)性檢驗(yàn)后認(rèn)為各研究之間異質(zhì)性為中等（I2=40.5%，P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，前2 滴指尖末梢血糖數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義，合 并 后SMD=0.00，95%CI（-0.04，0.05）。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果詳見(jiàn)圖3。

圖2 前2 滴指尖血血糖差異性森林圖

圖3 前2 滴指尖血血糖不同監(jiān)測(cè)時(shí)間亞組分析的森林圖

2.3.2 敏感性分析 依次去除其中1 項(xiàng)研究結(jié)果來(lái)觀察剩余研究合并的效應(yīng)量的值，總合并的效應(yīng)量SMD＝0.039 7，95%CI（-0.04，0.05）（包括0），每個(gè)分組合并效應(yīng)量均在總合并效應(yīng)量的95%CI 內(nèi)，且95%CI 也都包括0，說(shuō)明分析的結(jié)果較為穩(wěn)健可靠，見(jiàn)圖4。

圖4 前2 滴指尖血血糖差異性Meta 分析的敏感性分析圖

2.3.3 發(fā)表偏倚分析 發(fā)生偏倚檢驗(yàn)：Egger′s 檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.099(＞0.05)，95%CI 為-2.75～0.28（包 括0），則說(shuō)明發(fā)表偏倚檢測(cè)對(duì)結(jié)果的影響比較小，見(jiàn)圖5。

圖5 采用Egger 分析的漏斗圖

3 討論

血糖監(jiān)測(cè)提供了關(guān)于身體葡萄糖代謝的信息，它的準(zhǔn)確性對(duì)于正確的臨床決策是至關(guān)重要的，特別是那些胰島素劑量由血糖結(jié)果決定的病人。靜脈血糖是公認(rèn)的值得信賴的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但由于在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查血糖水平需要很長(zhǎng)時(shí)間，可能導(dǎo)致治療延遲，因此通常使用床邊的血糖儀器進(jìn)行測(cè)量。目前指尖血血糖監(jiān)測(cè)是一種簡(jiǎn)單、快速和可靠的方法。據(jù)觀察，在臨床中，護(hù)士在采集血樣進(jìn)行毛細(xì)血管血糖測(cè)定時(shí)采用不同的方法。有的護(hù)士只洗手，擦掉第1 滴血，然后取第2 滴；有的護(hù)士用乙醇拭子擦拭手指，擦掉第1 滴血，然后取第2 滴血；有的護(hù)士只用干棉簽擦拭手指，擦掉第1 滴血，然后用第2 滴血；而有的護(hù)士洗手取第1 滴血來(lái)測(cè)量血糖[20]?？梢钥闯觯瑹o(wú)論是在文獻(xiàn)中還是在臨床實(shí)踐中，在血糖測(cè)量技術(shù)方面都沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐。因此，確定正確的血糖測(cè)量技術(shù)，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和定期監(jiān)測(cè)的病人來(lái)說(shuō)，避免錯(cuò)誤的結(jié)果是非常重要的。

本研究納入11 項(xiàng)研究，4 010 個(gè)配對(duì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行Meta 分析后，結(jié)果顯示，前2 滴指尖血血糖數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)血糖測(cè)量時(shí)間進(jìn)行亞組分析，Meta 分析結(jié)果顯示，前2 滴指尖末梢血糖數(shù)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中餐后2 h 血糖測(cè)量數(shù)值進(jìn)行合并后，異質(zhì)性較大（I2=73.2%），納入的餐后2 h 血糖數(shù)值研究分別是馬彩莉等[18]和陳明珠等[17]的研究，對(duì)這兩項(xiàng)研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因是：雖然這兩項(xiàng)研究采集的數(shù)據(jù)均為餐后2 h 前2 滴指尖血血糖值，但馬彩莉等[18]的研究收集數(shù)據(jù)是早餐后2 h 血糖值，而陳明珠等[17]的研究收集的數(shù)據(jù)除了早餐后2 h 的血糖數(shù)值，也包括了午餐后2 h 的血糖數(shù)值，雖然都是餐后2 h 血糖但午餐進(jìn)食量往往較早餐多，其午餐后血糖與早餐后血糖可能存在差異，不能進(jìn)行合并。

以往大部分人認(rèn)為第1 滴指尖血應(yīng)該棄掉的原因在于：①第1 滴指尖末梢血通常取自指尖的毛細(xì)血管，血液樣本含有間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體，是小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管的混合物，在采集血液樣本時(shí)，過(guò)分?jǐn)D壓指端會(huì)導(dǎo)致組織液與血液樣本混合，從而導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果錯(cuò)誤；②消毒后擦去消毒液也不能完全清除皮膚表面的消毒液殘留，第1 滴末梢血不可避免地混合有少量消毒液，從而影響測(cè)定值的準(zhǔn)確性；另外，組織液的滲出量是隨時(shí)間遞減的，第2 滴末梢血所混合的組織液肯定要較第1 滴末梢血低[25]。

但目前大多數(shù)歐洲護(hù)理教育者建議病人用水和肥皂洗手，并使用第1 滴血[26]。在李明等[22]一項(xiàng)研究中，將第1 滴和第2 滴血在血糖自我監(jiān)測(cè)中的數(shù)值與靜脈血進(jìn)行比較，得出的結(jié)論是：靜脈血和第1 滴血之間血糖值沒(méi)有區(qū)別。在病人手干凈的條件下，第1 滴血更接近靜脈血糖值[24]。分析其原因可能是：第1 滴指尖血多為自然流出，無(wú)須擠壓，而第2 滴指尖血，如果扎針深度不夠時(shí)，往往需要借助外力來(lái)迫使血液流出，因?yàn)橥饬D壓可使過(guò)多組織液滲出而將血液稀釋，血液稀釋也使其他需要檢驗(yàn)的成分被稀釋，造成檢驗(yàn)值偏差。若扎針深度加大，則會(huì)增加病人的疼痛感，且傷口也會(huì)加深，對(duì)于長(zhǎng)期需要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的病人而言，將加大病人的抵觸情緒，使定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的依從性降低。

本研究結(jié)果提示護(hù)士在以快速血糖儀測(cè)定病人指尖血血糖值時(shí)，只要正確操作、就不必擦去第1 滴末梢血，可以直接用第1 滴末梢血測(cè)定血糖值。在繁忙的護(hù)理工作中，這樣既可以省去擦去第1 滴血的麻煩，減少一個(gè)操作環(huán)節(jié)、一次性醫(yī)療用品的消耗和血液的污染[26]，又可以節(jié)省更多寶貴的工作時(shí)間，也為病人節(jié)約了一滴血，減少了病人疼痛感，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)精神[15]。

4 本研究的局限性

①納入對(duì)象:本次納入對(duì)象均為指尖無(wú)水腫、無(wú)破損、末梢循環(huán)未出現(xiàn)明顯異常、無(wú)約束等其他特殊病情變化的需監(jiān)測(cè)血糖的病人，所以針對(duì)其他疾病類型及特殊病情的病人，其前2 滴指尖血糖數(shù)值差異性還需要其他研究來(lái)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的補(bǔ)充。②研究設(shè)計(jì)：本研究只對(duì)前2 滴血血糖數(shù)值的差異性進(jìn)行比較，而未將靜脈血血糖數(shù)值一并納入研究，將來(lái)可以通過(guò)網(wǎng)狀Meta 分析對(duì)前2 滴血血糖數(shù)值與靜脈血血糖數(shù)值分別進(jìn)行比較，分析出前2 滴指尖血中哪一滴血更接近靜脈血血糖值，為臨床的選擇得出更可靠的結(jié)論。