楊曉媛 陳順合 王維英 范彩文

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，陜西 西安 710021)

姚樹錦(1936—2018)，主任醫(yī)師，“清·太和醫(yī)室”第四代傳人，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，陜西省首屆名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師。從事臨床工作近60年，精于內(nèi)科，通曉婦、兒科，擅長疑難雜癥的辨證治療，創(chuàng)立了“扶正固本”“陰陽升降”“補臟通腑”三大學術(shù)思想。

我國現(xiàn)有糖尿病患者已超過9 500萬[1]，居全球首位，其中2型糖尿病約占90.0%[2]，并呈不斷上升趨勢，而這些糖尿病患者中20%～40%會發(fā)展為糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)[3]，與國外報道一致[4-5]。由DN所導致的終末期腎病已成為我國慢性腎衰竭的主要病因之一[6-7]。但目前臨床治療DN尚無特效藥物，屬于臨床疑難病[8-9]。DN屬中醫(yī)學“消渴”“水腫”“虛勞”“心悸”“關(guān)格”等范疇，呂仁和教授稱之為“消渴病腎病”[10]。姚樹錦以扶脾固本為主導思想，在治療DN方面積累了寶貴的經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

姚樹錦認為，DN屬中醫(yī)學“消渴病腎病”范疇，其病位主要涉及脾(胃)、腎，常見病機演變過程為初期多為胃熱脾虛，日久耗氣傷陰，最后導致陰陽精血俱虛，并常合并痰濕、瘀血、濁毒兼夾證。糖尿病發(fā)展為DN，一般經(jīng)歷以下4個階段的病理改變。

1.1 2型糖尿病階段 姚樹錦認為，2型糖尿病患者未進入DN階段時，常形體肥胖，多暴飲暴食，飲食不節(jié)，胃熱脾虛，日久導致津氣兩傷?！端貑枴て娌≌摗份d“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也”“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?！妒備洝は式y(tǒng)論》曰：“消癉者膏梁之疾也，肥美之過積為脾癉，癉病既成，乃為消中?！薄端貑枴け哉摗吩弧帮嬍匙员?，脾胃乃傷”?！吨T病源候論·虛勞病諸候》曰“大飽傷脾”。由于飲食勞倦損傷，日久脾氣虧虛，清陽不升，水谷精微不能布散周身，精微不化反為水濕痰濁。濕濁阻滯，脾胃氣機逆亂，脾虛氣滯，痰濕中阻，脂膏堆積，而見肥胖；水濕濁邪內(nèi)蘊，郁久化熱，由氣入血，煎灼陰液，陰血虧虛，燥熱內(nèi)盛，而發(fā)消渴。胃熱消谷則多食易饑，熱灼津傷，飲水自救，則口渴多飲，脾虛氣不布津，津液直驅(qū)于下，則口渴而多尿。姚樹錦認為，消渴的病機為胃熱脾虛，熱灼津傷，日久導致津氣兩傷。病位在脾(胃)。

1.2 DN早期 主要病機為氣陰兩虛，痰瘀阻滯腎絡(luò)。病位在脾(胃)、腎。DN早期，患者無明顯消瘦，多口渴多飲，多食易饑，進食汗出，尿頻量多，小便混濁有泡沫，水腫多不明顯。舌質(zhì)紅或黯紅，苔薄黃，右關(guān)脈滑或滑數(shù)有力。實驗室檢查可見微量蛋白尿，或合并高脂血癥[11]。姚樹錦認為，消渴日久，胃熱脾虛，傷陰耗氣導致氣陰兩虛。脾虛及腎，脾虛痰濁內(nèi)生，阻滯氣滯，血行不暢，痰瘀阻滯腎絡(luò)，腎氣化不利，精微隨尿液夾雜而下，則兼見蛋白尿。腎氣虛，膀胱氣化無權(quán)，不能固精縮尿，則夜尿頻繁。精微下注，清濁不分，則小便混濁多泡沫。

1.3 DN中期 主要病機為氣虛精虧，水濕瘀血阻滯。病位以脾、腎為主。此期臨床多見水腫、大量蛋白尿、高血壓等。DN日久，脾腎氣虛，脾不斂精，腎不藏精，精微下注，蛋白尿加重。脾虛水濕內(nèi)生，腎虛水液不能布散周身，水濕泛溢肌膚而見水腫。氣虛不能生血行血，則出現(xiàn)血虛及血瘀證候。氣虛不能攝精，精虧不能載氣，日久精氣兩虧，兼有水濕瘀血內(nèi)蘊。精血虧虛，肝腎不足，水不涵木，肝陽化風，則出現(xiàn)眩暈之候。

1.4 DN后期 主要病機為陰陽精血虧虛，水濕、濁毒、瘀血彌漫三焦。臨床表現(xiàn)為周身水腫，畏寒肢冷，夜尿頻繁，胸悶氣短，甚者惡心嘔吐、心悸、咳喘等。DN遷延日久，脾腎陽虛。腎陽虛不能溫養(yǎng)脾陽，土不制水，水邪泛濫，水腫進一步加重。水濕濁毒彌漫周身，上凌心肺，則心悸、喘咳；中犯脾胃，脾胃升降失司，則納差、惡心、嘔吐；下陷肝腎，肝腎虧虛，水不涵木，則眩暈，肝陽化風，風邪夾痰濁瘀毒，內(nèi)陷元神之府，甚者昏憒不知人。姚樹錦認為，DN日久多為本虛標實之證。本虛為陰陽精血虧虛，由于正虛導致內(nèi)生之邪“水濕、濁毒、瘀血”彌漫三焦為本病之標實。從標實中看出本虛?！夺t(yī)宗必讀》云“至虛有盛候”。脾為后天之本，腎為先天之本，DN根本在于先后天的虧虛[12]。DN日久，可見水腫、心悸、眩暈、關(guān)格、喘逆、癃閉諸多證候，同樣屬正虛邪盛，根本在于五臟氣血陰陽不足，尤其在于先后天脾、腎的虧虛。

2 扶脾固本法治療DN經(jīng)驗

2.1 脾胃為宗，重視氣機升降 DN的典型表現(xiàn)為重度水腫、低蛋白血癥、大量蛋白尿。水腫之證，責之于肺、脾、腎三臟，而以脾為核心。脾為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，為水谷精微轉(zhuǎn)運的中間環(huán)節(jié)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛則上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以制水。水惟畏土，故水腫的治療應(yīng)以脾為中心。蛋白質(zhì)為人體的精微物質(zhì)，主要靠脾胃化生，脾胃運化水谷功能正常，才能吸收精微，化生氣、血、精、津以滋養(yǎng)人體。脾氣虧虛不能化生精微而產(chǎn)生低蛋白血癥；脾氣虧虛不能散精上歸于肺，而下注于腎，腎失固澀而見蛋白尿。故姚樹錦認為，脾虛是DN的基礎(chǔ)，脾虛可化生諸證，提出“執(zhí)中州，運四旁”之說。臨床治療DN當以健脾益氣、健脾利濕貫穿始終。脾為中軸，健脾益氣治中，上可助肺之宣降，下可運化水濕，不致水濕泛濫，又能滋養(yǎng)腎氣，強壯腎陽。臨證常以芪苡四君子湯為基礎(chǔ)方，該方以四君子湯加生黃芪、生薏苡仁而成。方中黃芪用量常在60 g以上，以加強健脾補氣力度，同時可利水消腫。研究表明，黃芪具有明顯腎臟保護作用，且在高劑量時作用最為明顯[13]。因DN患者多存在陰虛之證，故常用西洋參代替人參，以增強益氣養(yǎng)陰之效。研究發(fā)現(xiàn)，西洋參的主要成分西洋參二醇組皂苷對DN大鼠有治療作用，并可降低血糖[14]。加用薏苡仁以健脾祛濕，使全方補而不滯。動物實驗顯示，薏苡仁蛋白與多糖能有效降低2型糖尿病小鼠血糖指數(shù)、血脂水平，修復胰島β細胞[15]。

2.2 補腎陰陽并舉，注重精氣同調(diào) DN以脾虛貫徹始終，但由于時期不同，有胃熱、陰虛、陰陽兩虛之別，病久又有精血虧虛之證。故姚樹錦對于胃熱主張甘寒清熱，慎用苦寒伐胃之品，常用北沙參、麥冬、石斛、生地黃以滋陰清熱養(yǎng)胃。對于陰虛常用熟地黃、山藥、山茱萸、龜甲以滋補陰精。對于陽虛常用鹿茸、紅參以大補元氣，溫腎陽。由于久病及腎，腎失固澀而導致大量蛋白尿，故常選用芡實、金櫻子、蓮須、鎖陽以補腎固精，芡實、金櫻子合為水陸二仙丹益腎固精，配伍蓮須加強固腎澀精之功，鎖陽補腎助陽。四藥配伍，補腎固精之力巨增?，F(xiàn)代藥理研究表明，芡實、金櫻子、蓮須、鎖陽均具有減少蛋白尿、延緩腎衰竭的作用，并有一定的保護腎臟缺血再灌注損傷的作用[16-19]。腎氣虧虛用杜仲、川續(xù)斷、骨碎補、懷牛膝以肝腎同補。對于精血虧虛或低蛋白血癥者選用血肉有情之品，常用鹿角膠、龜甲膠、阿膠、魚鰾膠以填補精血。

2.3 重視兼證—濕、痰、瘀 姚樹錦認為，痰濕為“代謝障礙”的病理產(chǎn)物，肺宣降通調(diào)，脾健運散精，腎司膀胱，三焦水道通暢，就無所謂“痰濕”。DN以脾虛為本，脾主運化水濕，而濕邪又易困阻脾胃，故在兼證方面以濕邪為主。芪苡四君子湯以健脾祛濕立法?！夺t(yī)學正傳》曰“治濕不利小便，非其治也”，故加白茅根、澤瀉、車前子以利濕消腫。澤瀉甘寒，淡滲利水；白茅根寒涼味甘，清熱涼血，兼利尿，清熱利尿而不燥，涼血而無積瘀之弊；車前子甘寒，善通利水道，清膀胱熱結(jié)。此三藥祛濕而不傷正。DN遷延日久，久病入絡(luò)，必有瘀滯，加之久病多虛，氣虛運血無力而致瘀血內(nèi)生；再者陰虛津虧，熱盛傷陰，血行緩滯，久而成瘀?！把焕麆t為水”，故DN常有水瘀互結(jié)難治之證。姚樹錦強調(diào)，DN應(yīng)注意活血祛瘀，但活血應(yīng)以行氣活血補血為法，不可過用辛散而傷陰耗氣，常選用丹參、川芎、地龍。丹參養(yǎng)血活血，化瘀生新；川芎為血中之氣藥，行氣活血；地龍走竄性強，活血利水。同時不忘加用黃芪、當歸以補氣生血活血。同時，DN患者常見血脂異常。姚樹錦認為，此當屬中醫(yī)學“痰濕”“瘀血”范疇。脂質(zhì)來源于津液，其生成、輸布和排泄亦屬脾、腎所主。正常情況下，脾腎氣旺，能夠溫煦、運化和推動氣血，有利于津液、膏脂的正常輸布、轉(zhuǎn)化、利用和排泄。DN日久，脾腎虧虛，腎陽不足，易致津液、膏脂代謝失常而積于血中。姚樹錦常用何首烏、黃精、生山楂、決明子以降濁消脂。

2.4 治病勿犯胃氣 《脾胃論》云“人以胃氣為本”?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》云“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”?！秱摗范嗵帍娬{(diào)“勿犯胃氣”?！镀⑽刚摗酚小皟?nèi)傷脾胃，百病由生”之說。李中梓將脾胃比喻為“兵家之餉道”，提出“餉道一絕，萬眾立散，胃氣一敗，百藥難施”。姚樹錦治療疾病主張勿犯胃氣，用藥慎用苦寒敗胃之品，同時強調(diào)中病即止，以固護脾胃為要。芪苡四君子湯為健脾護胃之方，同時長期服藥者常用消導和胃之品，如雞內(nèi)金、砂仁、生山楂等促進消化。治病勿犯胃氣，體現(xiàn)了姚樹錦任治病重視脾胃的扶正固本思想。

3 典型病例

例1 秦某，男，64歲，退休干部。2009-03-19初診。蛋白尿2年。2型糖尿病病史11年。近2年勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，在他院檢查尿常規(guī)示：尿蛋白(++)，多方求治，雙下肢水腫，蛋白尿不消?？淘\：雙下肢水腫，伴見腰困乏力，夜尿增多，陣發(fā)性胸悶氣短，舌淡紅，苔薄白，脈細緩。血壓17.3/10.67 kPa(130/80 mmHg)。實驗室檢查：尿常規(guī)示尿蛋白(++)，甘油三酯4.04 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；DN；高脂血癥。中醫(yī)診斷：消渴病腎病。證屬氣陰兩虛，腎氣不固。治宜益氣養(yǎng)陰，健脾益腎固澀。方以芪苡四君子湯化裁。處方：生黃芪60 g，太子參30 g，薏苡仁30 g，白茅根30 g，桑螵蛸、益智、茯苓、白術(shù)、澤瀉、車前子(包煎)各15 g，麥冬、五味子、山茱萸、阿膠(烊化)、龜甲膠(烊化)、鹿角膠(烊化)各10 g，炙甘草6 g，沉香(沖服)3 g，三七(沖服)6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。14劑。配合西藥控制血糖、血壓及調(diào)脂等治療。2009-04-24二診，患者于2009-04-09在當?shù)夭槟虺Ｒ?guī)正常。雙下肢輕度水腫，腰困乏力，夜尿多，耳鳴，胸悶氣短，舌淡紅，苔白，脈弦細。初診方去太子參、麥冬、五味子，加杜仲15 g、川續(xù)斷15 g、補骨脂15 g、鎖陽15 g。14劑，日1劑。經(jīng)治療后患者多次復查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按：本例為老年患者，素有消渴之疾，胃熱脾虛日久，傷陰耗氣導致氣陰兩虛，腎氣不固之證，以水腫為主要表現(xiàn)。治從中焦脾胃入手，芪苡四君子湯健脾利水；生脈散益氣養(yǎng)陰；加澤瀉、車前子、白茅根利濕泄?jié)?；久病脾腎虧虛，脾虛不能升清，腎虛固攝無權(quán)，出現(xiàn)蛋白尿、夜尿頻多等腎氣不固證。故用太子參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣的同時，加桑螵蛸、益智、山茱萸、五味子補腎固澀，斂精縮尿；氣不攝精，日久精氣兩虧，加阿膠、龜甲膠、鹿角膠補腎填精；久病入絡(luò)，“血不利則為水”，加沉香、三七行氣活血；腰為腎之府，加杜仲、川續(xù)斷、補骨脂、鎖陽補腎壯腰。諸藥合用，脾腎兼顧，精氣同補，氣血水通調(diào)，故水腫消而蛋白固。

例2 劉某，女，33歲，農(nóng)民。2013-12-16初診。雙下肢水腫1年，周身水腫伴身困乏力2個月余。2型糖尿病8年，長期未規(guī)律控制血糖，1年前雙下肢水腫未予重視。2個月前出現(xiàn)周身水腫，身困乏力，在某醫(yī)院住院治療，診斷為“DN，慢性腎衰竭(失代償期)，腎性高血壓，糖尿病視網(wǎng)膜病變”，治療效果不佳。高血壓病史1年，血壓最高24.00/13.33 kPa(180/100 mmHg)，服用多種降壓藥，血壓維持在20.00～13.33/12.00～13.33 kPa(150～180/90～100 mmHg)。刻診：周身水腫，身困乏力，腹脹，視物模糊，食納差，夜寐安，小便少，尿中多沫，大便調(diào)。舌淡，體胖大，苔白膩，脈沉細弱。顏面水腫，腹部移動性濁音陽性，四肢重度凹陷性腫。尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)，隱血試驗(+++)。腎功能：尿素氮9.8 mmol/L，血肌酐146 μmol/L。肝功能：總蛋白35.9 g/L，白蛋白18 g/L。血脂：總膽固醇9.29 mmol/L。西醫(yī)診斷：DN合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；慢性腎衰竭(代償期)；腎性高血壓。中醫(yī)診斷：消渴病腎病。證屬氣虛精虧，水濕瘀血阻滯。治宜健脾益腎，利濕化濁，活血通絡(luò)。方以芪苡四君子湯化裁。處方：生黃芪60 g，薏苡仁30 g，白茅根30 g，西洋參(另煎)、茯苓、白術(shù)、車前子、澤瀉、芡實、金櫻子、枸杞子各15 g，鎖陽、菊花、雞內(nèi)金、甘草、阿膠(烊化)各10 g，石斛、防風、砂仁(后下)各6 g，蓮須、鹿角膠(烊化)、龜甲膠(烊化)各3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。14劑。2014-01-03二診，周身水腫及腹脹減輕，食納稍有增加。3 d前感冒后出現(xiàn)鼻塞，頭悶，惡心嘔吐，周身水腫加重，視物模糊，小便少，大便調(diào)。舌淡，體胖大，苔白厚膩，脈沉細弱。初診方加刺猬皮15 g、石榴皮15 g、訶子15 g。14劑，日1劑。另囑營養(yǎng)八寶粥每日食用。2014-01-22三診,周身水腫減輕，納食改善，但仍覺頭悶，視物模糊，小便少，大便調(diào)，舌淡，體胖大，苔白厚膩，脈沉細弱。血壓較前穩(wěn)定，服藥后維持在18.67～21.33/10.67～12.00 kPa(140～160/80～90 mmHg)。2014-01-21復查腎功能：尿素氮7.2 mmol/L，血肌酐95 μmol/L。方用生脈散合玉屏風散加味。處方：黃芪60 g，西洋參(另煎)、白術(shù)、金櫻子、芡實、刺猬皮、石榴皮、訶子、生山楂各15 g，麥冬、五味子、鎖陽、雞內(nèi)金各10 g，防風、阿膠(烊化)、砂仁各6 g，鹿角膠(烊化)、龜甲膠(烊化)、蓮須各3 g。繼服14劑后患者周身水腫消退，復查尿素氮7.0 mmol/L，血肌酐90 μmol/L。隨訪1年，多次復查尿蛋白(+～++)，腎功能正常。

按：本例為青年女性，長期飲食不調(diào)，胃強脾弱，濕濁停滯中焦，發(fā)為消渴。病后仍不節(jié)飲食，脾為濕困，長期失治，日久及腎，導致DN。脾腎虧虛，水濕不化，蘊久成毒，濕停氣阻，血行不暢，停而為瘀，水濕、濁毒、瘀血停滯日久，彌漫三焦，發(fā)為慢性腎衰竭。就診時中、下焦同病，脾腎虧虛，脾虛水濕不化，腎虛水失所主，泛溢肌膚而發(fā)為水腫。脾腎虧虛為本，水濕泛濫為標，治療應(yīng)“執(zhí)中州，運四旁”，斡旋中焦。用芪苡四君子湯健脾利濕，健運中州，促脾氣升清，助胃降濁；加用芡實、鎖陽、金櫻子、蓮須固澀下焦；精血虧虛是本病的重要病機，加用阿膠、鹿角膠、龜甲膠益精填髓，滋補精血。治療過程中要始終謹記“未病先防，既病防變”。該患者脾氣虧虛，衛(wèi)外不固，反復感冒，導致病情反復加重，予“玉屏風散”益氣固表，以防外邪乘虛而入導致痼疾新感交錯致病情纏綿難愈。

4 結(jié) 語

DN為糖尿病常見并發(fā)癥之一，是導致慢性腎衰竭引起透析的主要病因。姚樹錦認為，DN一般經(jīng)歷了胃熱脾虛、耗氣傷陰、氣虛精虧、陰陽精血俱虛4個階段，在不同階段常合并痰濕、瘀血、濁毒的兼夾證。水腫、大量蛋白尿是DN的主要臨床表現(xiàn)。姚樹錦認為，水腫治療的關(guān)鍵在于中焦脾胃，蛋白尿治療關(guān)鍵在于脾、腎。扶脾固本為治療DN的主要法則。應(yīng)用四君子湯健脾益氣同時，加用大劑量的黃芪、薏苡仁以加強運化水濕之功。人以胃氣為本，慢性病需長期服藥，須顧護脾胃功能，用藥慎用苦寒敗胃之品。固本重在補腎固精，應(yīng)用補腎固澀之品如山茱萸、金櫻子、芡實、蓮須的同時，注重血肉有情之品阿膠、龜甲膠、鹿角膠、魚鰾膠以峻補精血，從而達到補腎填精以固本的目的。扶脾固本重視先后天脾腎，更重視脾腎不足導致的內(nèi)生之邪“濕、痰、瘀”的治療。常以白茅根、澤瀉、車前子淡滲利濕，丹參、三七、川芎養(yǎng)血活血，配以黃芪、當歸防活血傷正。慎用苦寒敗胃、活血破血之品。注重脾胃升降功能。常用太子參、西洋參以氣陰同補。以扶脾固本為法，芪苡四君子湯為代表方治療DN臨床取得了較為顯著的療效，值得推廣。