謝慧

張之文教授是全國名中醫(yī)，著名溫病學(xué)家，善治肺系疾病及各種疑難雜癥，筆者有幸拜張老為師，侍診于張老門下，見之善用溫病學(xué)理論治療各種疾病，現(xiàn)分享張老運(yùn)用青蒿鱉甲湯治療不明原因發(fā)熱驗(yàn)案一例。具體如下：

1 案例

患者：孫鵬，男，27歲，2018年05月24日就診，小滿后就診?；颊呖嘤诜磸?fù)發(fā)熱1月，伴脾腫大，白細(xì)胞降低。自訴2018年4月25日左右開始不明原因發(fā)熱，體溫一般不超過38℃，曾前往我院呼吸科、及四川某知名西醫(yī)院就診，考慮診斷為“結(jié)核”(具體不詳)，但痰培養(yǎng)陰性，抗癆治療無效。后至四川某西醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)脾腫大、白細(xì)胞減少。

刻診情況如下：其形體消瘦，精神萎靡，面色淡白，每日下午發(fā)熱，不超過38℃，不咳嗽，自覺乏力，手指關(guān)節(jié)不適，自述有“類風(fēng)濕”畏寒，眠可，二便可。舌質(zhì)正常，苔黃，脈緩，微數(shù)。辨證為氣陰兩虛，邪伏陰分，治宜益氣養(yǎng)陰，方選補(bǔ)中益氣湯合青蒿鱉甲湯加減。

生曬參10g、黨參15g、生黃芪15g、生姜三片、生白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、大棗10g、柴胡10g、炙鱉甲10g、升麻10g、牡丹皮10g、知母10g、天花粉10g、炙甘草3g，6劑，日1劑，水煎服。

二診(2018-05-31)：抗癆藥已經(jīng)停用一周，目前仍反復(fù)發(fā)熱，每日下午發(fā)熱37.3℃～37.5℃，關(guān)節(jié)疼痛消失，現(xiàn)納眠可，二便調(diào)。每日中午出汗，舌紅、苔微黃，根部稍厚，口渴欲飲，眼部發(fā)紅，脈微數(shù)，疲倦較前減輕?；颊哒撘呀?jīng)緩解，辨證為邪伏陰分，瘀血內(nèi)阻，益氣養(yǎng)陰，方選青蒿鱉甲湯加減。

柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鱉甲10g、秦艽15g、黃柏10g、漢防己10g、姜黃10g、生甘草3g，6劑，日1劑，水煎服。

三診(2018-06-07)：近2日未在發(fā)熱，自覺精神較好，脈細(xì)緩，訴7日前出現(xiàn)午后惡心，餐后呃逆，近兩日大便稀爛，已排除結(jié)核，苔薄黃，稍厚較前減輕，關(guān)節(jié)稍木，(早上冷的時(shí)候關(guān)節(jié)發(fā)重，發(fā)僵，1小時(shí)后緩解)考慮濕阻經(jīng)絡(luò)，故在運(yùn)動(dòng)后有減輕。效不更方，在原方基礎(chǔ)加用薏苡仁15g。

中藥：柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鱉甲10g、秦艽15g、黃柏10g、漢防己10g、姜黃10g、生甘草3g、薏苡仁15g，6劑，日1劑，水煎服。藥后諸癥消失。

四診(2018-06-27)：發(fā)熱消失，目前無任何不適癥狀，脈緩，舌偏紅，苔薄黃，大便正常。目前患者諸癥消失，故去掉對(duì)癥治療之秦艽、漢防己、黃柏、姜黃、薏苡仁，在原方的基礎(chǔ)上酌加南沙參15g益養(yǎng)氣陰，培補(bǔ)氣陰的虧損。

中藥：柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鱉甲10g、南沙參15g、生甘草3g，6劑，日1劑，水煎服。藥后諸癥消失。

2 討論

發(fā)熱可分為外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱，通常而言，外感發(fā)熱有明確的外感史，其起病急、來勢(shì)猛，熱度高，病程較短；而內(nèi)傷發(fā)熱起病相對(duì)較緩，病程長，程度較輕，熱度輕。該患者系青年男性，平素形體消瘦，氣陰不足，就診時(shí)氣虛、陰虛癥狀突出，既有精神差、面色淡白、脈緩、乏力等癥狀，又有低熱、苔黃、脈微數(shù)等陰虛的癥狀。初診時(shí)由于患者已用抗癆藥多日，兼之長期低熱，氣虛之象更為顯著，故張老治遵李東垣的“甘溫除大熱”，兼以養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)，方選補(bǔ)中益氣湯益氣除熱為主，合青蒿鱉甲湯加減以除伏于陰分之邪熱。經(jīng)治后患者氣虛癥狀明顯改善，但發(fā)熱仍在，主要集中在下午，下午陰氣漸隆，張老據(jù)“邪伏于陰分，則夜熱早涼無汗”，改用青蒿鱉甲湯為主方加減治療，經(jīng)治療后發(fā)熱日漸消失。并在此基礎(chǔ)上，三診、四診隨癥加減，故獲良效。青蒿鱉甲湯, 是溫病大家吳鞠通治療溫病后期虛熱的代表方劑?！稖夭l辨·下焦篇·十二》:“夜熱早涼, 熱退無汗、熱自陰來者, 青蒿鱉甲湯主之。” “夜熱早涼”早在李東垣的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》就有闡述:“晝則安然, 夜則發(fā)熱煩躁, 是陽氣下陷于陰中也。……”下陷的陽氣,與夜行于陰的陽氣相爭(zhēng), 故而“夜熱”。晝則衛(wèi)氣行于陽, 表無陽熱之邪, 故晝靜身涼。

張老認(rèn)為，對(duì)此陰虛邪伏之證，不可純用養(yǎng)陰之品，因邪熱未盡，深伏于陰分，滋膩太過則戀熱留邪；雖有發(fā)熱，亦不得用苦寒之品，因陰液已傷，苦寒化燥則更傷其陰。正如吳瑭所云：“邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養(yǎng)陰；又非壯火，更不得任用苦燥”故須養(yǎng)陰、清熱兼顧，使陰復(fù)則足以制火，邪去則熱自退，且因邪熱深伏，故選用具有透達(dá)作用的清熱藥物，使之透出陽分而解。方中鱉甲咸寒，直入陰分，既可滋補(bǔ)陰液，又善入絡(luò)搜邪，清深伏陰分之熱；青蒿味苦微辛而性寒，氣味芳香，為清熱透邪之要藥，《本草新編·卷三》稱青蒿“能引骨中之火，行于肌表”。二藥相伍，鱉甲專入陰分滋陰，青蒿可出陽分透熱，使養(yǎng)陰而不戀邪，透熱而不傷正，有相得益彰之妙，吳瑭自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”，共為君藥。生地甘涼，滋陰涼血；知母苦寒，滋陰降火，兩藥同為臣藥，協(xié)助鱉甲養(yǎng)陰以退虛熱。丹皮辛苦而涼，可“治血中伏火，除煩熱，使火退而陰生，以助青蒿透泄陰分之伏熱，用作佐藥。五藥合用，滋、清、透并進(jìn)，標(biāo)本兼顧，有養(yǎng)陰退熱之功。

張老師古而不泥古，根據(jù)“夜熱早涼”的發(fā)生原理，結(jié)合脈證，認(rèn)為本例患者雖午后發(fā)熱為主，不可考慮為陽明發(fā)熱,仍是陽氣下陷、邪伏陰分所致，故先以補(bǔ)中益氣湯扶正升陽，再以青蒿鱉甲湯除其故其基本病機(jī)是“邪氣深伏陰分”，辨清“熱自陰來”是本案的關(guān)鍵之所在，自然效若桴鼓。