董碩 周可林 陳家旭
奔豚病名首見于《內經》,《靈樞·邪氣藏府病形》曰:“腎脈急甚為骨癲疾;緩急為沉厥奔豚,足不收,不得前后。”奔豚病專篇論述于《金匱要略·奔豚氣病脈證治篇》言:“從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止?!睆堉倬皩Ρ茧嗟牟∫蚝头中妥C治進行了詳細的論述,后世醫(yī)家對其治療做了進一步的補充和發(fā)揮。其中,清代著名醫(yī)家黃元御從“一氣周流”理論出發(fā),創(chuàng)造性地將奔豚病分為四期,并詳述了其分期論治的理論方法,為臨床防治奔豚提供了新的思路。本文結合文獻對歷代醫(yī)家的論述加以歸納總結,提出奔豚分型和分期論治的完整思路,以便于臨床使用。
《金匱要略》中記載:“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之?!贝藯l論述了肝郁化火所致的奔豚證治。此類奔豚病由肝病所引起,遇精神刺激或處于神智異常狀態(tài)時,肝的疏泄功能失常,肝不能正常疏泄,則會導致肝郁氣滯,郁而化火,肝火循經上逆,從而出現(xiàn)氣從少腹上沖胸部的感覺;肝郁氣滯,氣滯則會出現(xiàn)血瘀,血瘀導致經脈阻滯,不通則痛,故見腹中疼痛;肝膽互為臟腑表里,肝氣郁滯會導致膽功能失常,少陽樞機不利,則出現(xiàn)往來寒熱的癥狀表現(xiàn)。治療時采取的治則是疏肝清熱,平沖降逆。仲景奔豚湯方中所用的李根白皮味苦、咸,性寒,苦能泄,能堅陰,能夠養(yǎng)陰清火,《名醫(yī)別錄》[1]云其“大寒,主消渴,止心煩逆,奔豚氣”,為治奔豚之專藥;用黃芩苦寒以佐李根白皮清泄肝膽郁火;葛根升脾陽,半夏、生姜降胃氣,辛以散之,疏達肝氣,含“火郁發(fā)之”之意;肝郁氣滯,氣滯則血瘀,血瘀阻滯經脈,導致經脈不通,不通則痛,故以當歸、白芍、川芎養(yǎng)血行血、柔肝止痛,使氣血運行而無瘀滯。諸藥合用,升降復,瘀滯除,氣機升降出入正常則奔豚氣自止。
《金匱要略》中記載:“發(fā)汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣從小腹上至心,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之。” 此條論述了誤汗傷陽而引發(fā)奔豚的證治。發(fā)汗后加燒針,大汗則損傷心陽,針孔處感受寒邪,寒邪沿針孔入里,導致心陽虛,心陽虛則不能下溫腎陽、交腎陰,心腎不交,腎陰得不到心陽的溫煦則有上動的趨勢,再加上外邪引動,腎中陰邪乘虛上犯心陽,以致氣從少腹上沖至心下。心陽大虛使少腹之寒氣上沖,從而誘發(fā)奔豚。在本證中,燒針發(fā)汗,心陽大傷為標;腎陽虛,少腹寒為本。治療時外用灸法,溫散局部寒邪以通血脈,內服桂枝加桂湯以溫復心陽。
此外,本病中所表現(xiàn)出的陽虛是暫時性的心腎陽虛,而并非是在長期疾病過程中出現(xiàn)的體內陽虛陰盛,內寒上犯。其原因在于,如果是機體內真正的陽虛,仲景必用四逆湯加減治療,四逆湯是少陰病的主方,只要見到少陰病心腎陽虛的癥狀,就應該用四逆湯溫之,以免心腎陽虛加重出現(xiàn)少陰重癥;其次,桂枝湯是調理陰陽、解表散寒的祖方,此病重點為心陽虛和外感寒邪,故以桂枝湯為底方,外能調和營衛(wèi),內能調節(jié)臟腑氣血,解表散寒,祛除外邪。并加大桂枝的用量以通脈止逆、溫補心陽,心陽足則能夠下補腎陽溫腎陰,腎陰得溫則不上犯,心腎相交,水火既濟,升降運動重新歸于平衡。
《金匱要略》中記載:“發(fā)汗后,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?!?此條論述了心陽虛,不能下溫下焦,下焦留飲上沖而引發(fā)奔豚。本證是因為發(fā)汗損傷了心陽,則心陽不能下交于腎陽,腎陽不足,腎陽的氣化功能失常,氣化不利,水飲內停,小便不利,下焦之留飲乘心陽虛而欲上犯,所以臍下悸,欲作奔豚。此時體內雖然存在腎陽相對不足的情況,但并不嚴重,主要病機是膀胱氣化不利,水飲內停,使腎陽的氣化功能失常,從而表現(xiàn)出腎陽的相對不足。只要祛除體內留飲,腎陽就可以恢復其功能。所以,方中重用茯苓通利小便,以去下焦之留飲,防止水飲上犯,同時使腎陽的功能恢復正常;桂枝平沖降逆,配茯苓以溫陽化氣,幫助氣化,有利于水飲外排;配甘草辛甘化陽以溫補心陽;“欲治其水,必益其土”,加大棗,配合甘草,大補脾胃,培土制水,從中焦論治,以此來治療上沖之水飲。
此類方中不僅能夠用于心陽虛導致的水飲停留于內而出現(xiàn)的奔豚氣,而且對于腎陽虛、氣化不利、水飲內停出現(xiàn)的奔豚氣,以及脾胃陽虛,水濕四溢而出現(xiàn)的奔豚氣都有很好的治療作用。
《難經·五十六難》謂:“腎之積名曰奔豚,發(fā)于少腹,上至心下,若豚狀,或上下無時?!秉S元御首推《難經》之言,認為奔豚是腎之積,黃元御認為:“奔豚者,腎肝之陰氣聚而不散者也。水寒木枯,郁而生風,搖撼不已,則心下悸動。悸見臍下,則根本動搖,奔豚發(fā)矣?!彼谩巴翗兴南蟆⒁粴庵芰鳌盵2]的中醫(yī)生理模型,高度概括水寒土濕木郁的病機,并論述奔豚的由來:奔豚是由于心陽不降,不能溫補腎水,腎水寒凝,久而堅硬,結于少腹,形成積塊所致。究其原因,則是由于中焦脾胃升降失常,胃氣不降導致的。奔豚所出現(xiàn)的驚悸癥狀,則是由肝氣不疏導致,腎中寒水欲發(fā),而升發(fā)為肝木所主,腎為肝之母,腎水寒則肝木不能正常升發(fā),木郁風動就會出現(xiàn)驚悸的癥狀。
在《四圣心源》中,黃元御將奔豚的發(fā)作分為四個時期:欲發(fā)期(悸在臍下)、已發(fā)期(氣從少腹沖心)、盛作期(氣上沖胸)、已結期(硬塊結聚),分別處以茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、奔豚湯和龍珠膏。
發(fā)汗后損傷血中之溫氣,陽損水寒,水寒則肝木受損、肝升無力則風木郁動,這種損傷較輕,故僅有臍下悸動,為欲作奔豚。臍下悸是水氣相搏于臍下,欲上沖而未沖之癥。黃元御認為出現(xiàn)該癥狀的原因是由于腎水寒,肝木受損,肝升無力。肝木郁滯,化風欲行疏泄之力,沖逆腎氣。論治時以肝為主,疏肝木瀉脾濕。采用的方劑為茯苓桂枝甘草大棗湯,方中用茯苓、桂枝,利寒水而溫升肝木,其性與乙木相合,使郁滯之肝氣得以條達,經脈之氣血通暢;甘草、大棗補足中土,中焦得到溫補,脾胃升降功能恢復正常,從根本上幫助肝的溫升。黃元御十分注重后天脾胃之氣的作用,認為人體之氣左升于肝,右降于肺,脾胃則是五臟氣機和陰陽升降之樞軸,故肝氣郁結的根源在于脾氣不升,并強調中土幹旋的作用,提出土樞四象、崇土扶陽的重要原則,強調在內傷雜病的治療中,要注意恢復脾升胃降的生理功能,方能龍虎回環(huán),陰平陽秘,使疾病痊愈。
汗出陽虛脾陷,木氣不疏,陽氣大傷,衛(wèi)外不固,外寒乘虛而入,毛孔受到外寒閉塞,汗損心陽,心火不能下濟腎水,陰寒之氣上逆,引動沖氣,導致奔豚。這種奔豚已經發(fā)生,為奔豚已發(fā)期,氣從少腹上沖,是由于肝氣不疏導致肝郁,較茯苓桂枝甘草大棗湯證相比更加嚴重,出現(xiàn)肝氣郁滯的癥狀。最直接的方法就是溫升肝以疏風木,所以用桂枝加桂湯,底方為桂枝湯,以此解表,給肝的疏泄以道路。重用桂枝,目的在于溫升肝陽,黃元御在《長沙藥解》[3]中言桂枝可“入肝家而行血,走經絡而達營郁,善解風邪,最調木氣”。因肝藏血,營血秉承肝木溫散生發(fā)之氣,所以暢達肝木,則營血之郁得散?!堕L沙藥解》言芍藥:“入足厥陰肝、足少陽膽經。入肝家而清風,走膽腑而瀉熱?!鄙炙幙梢允諗扛侮帯⒀a足肝陰,陰為物質基礎,肝陰充足,再加上桂枝的溫升肝陽的作用就能夠疏肝木而降奔沖。黃元御認為“桂枝疏肝脾治郁抑,使其經氣暢達,則悸安而沖退矣”,從而強調桂枝加桂湯中桂枝止奔豚的重要作用。具體的組方思路為:左路疏達肝木和營血,芍藥右路清甲木相火,生姜、大棗、炙甘草健運中焦,體現(xiàn)了“一氣周流”的用藥思路。
腎水下寒,不能滋養(yǎng)肝陰,肝木得不到腎水的滋養(yǎng),肝陰不足不能完成肝的正常生理功能,肝膽疏泄失常,出現(xiàn)肝郁的癥狀。肝氣受到遏制,而出現(xiàn)陽氣偏盛,厥陰經出現(xiàn)手厥陰經之本氣而發(fā)為邪熱。肝郁日久化火,使七竅皆熱。肝火上沖,則出現(xiàn)氣上沖胸的癥狀。少陽經之經氣被陰邪所迫,故有往來寒熱之證。奔豚大作之時,上沖可達胸,故此期被稱為盛作期。在本期中,奔豚盛作,風熱上盛,法當先清其上。其往來寒熱者,說明病在少陽,樞機不利,肝氣郁結,當參小柴胡湯證,和解少陽,宣發(fā)肝膽郁熱。應用的方劑為奔豚湯,其中當歸、川芎疏肝而滋肝陰,白芍、黃芩清肝膽熱而清相火,生姜、半夏、生葛根辛以散之,甘草緩急,李根白皮止心煩逆。其中,生葛根的配伍獨具特色,《神農本草經》記載葛根有“主消渴,身大熱,嘔吐,諸痹,起陰氣,解諸毒”的功效。葛根性辛涼,且具有升清之性,其辛涼之性與黃芩相配可清解上焦郁熱,其升清之性與甘李根白皮相配,可調暢氣機的升降運行,使沖氣自平;其與生姜、半夏相配,可調理中焦氣機升降之樞紐。自此,上焦之熱可去,下焦君相安位,氣機斡旋,則氣機逆亂平而沖氣自止。
在這個時期,奔豚已結于小腹部,且氣塊堅硬。奔豚本屬寒積陰盛之病,到此階段,陰邪已經極盛,此時稍微用附子溫之,也是杯水車薪,反倒由于附子走而不守之性,無法制服寒邪,邪氣深而藥力微,反而會引起奔豚進一步加重。黃元御認為此時應該采取的治法是溫燥脾胃,祛中焦寒濕。中焦土燥陽回,則土能克水,先用龍珠膏貼敷,以溫下焦,使寒塊消失。當下焦得溫后,再用附子暖水,則治愈。龍珠膏方用附子、川椒、烏頭,附子大溫腎陽,川椒溫通三焦,烏頭祛臟腑經絡之寒濕且破積聚;牡蠣、鱉甲軟堅散結;桂枝通陽降逆,茯苓利水滲濕,有利于三焦氣化,利水以去除停留在體內的水飲。膏中尚加辛熱之巴豆以破積逐水,使寒塊消散,祛除體內陰盛之邪。
奔豚是人體氣機升降紊亂的一種病理狀態(tài),大多無器質性病變,在現(xiàn)代醫(yī)學中無具體疾病與之對應,但與許多疾病臟腑功能失調有關。作為一種發(fā)作性疾病,奔豚發(fā)病前多有心悸、胸悶、臍下悸動、情志不暢等先導癥狀,發(fā)作時患者自覺有氣自下而上沖逆,痛苦異常,氣復如常人。奔豚病因復雜,屬于心身疾病的范疇。仲景明確指出奔豚病之病因在于“皆從驚恐得之”?!端貑枴づe痛論篇》載:“驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣;恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣不行矣?!睂嶋H上,奔豚病的病因并不只局限于驚、恐,尚應包括怒、喜、思、悲等其他情志變化,以及外感寒邪、七情、飲食勞倦和失治誤治等多方面因素[4]。在病機方面,歷代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)五臟皆可引發(fā)奔豚,非獨肝腎,例如,王肯堂認為:“逆氣,五臟皆有?!盵5]肝主疏泄,調暢一身氣機,臟腑氣機升降功能的失調,導致人體氣機逆亂,升降失常則發(fā)為本病。因此,在社會、生活壓力與日俱增的今天,由于情志因素導致奔豚病發(fā)生的概率逐漸增高。奔豚氣的易感人群包括:平素情緒低落悲觀,易抑郁,常出現(xiàn)胸脅滿悶,咽部如有異物等氣機郁滯癥狀的;性格內向敏感、膽怯易驚,經常處于情緒高度緊張狀態(tài)的;情緒不穩(wěn),暴躁易怒者;素有心陽不足,水飲內停等情況[6-7],如果再受到一些負面的不良刺激,就可能誘發(fā)本病的發(fā)生。
在奔豚病的辨證分型方面,大多數(shù)醫(yī)家遵循張仲景《金匱要略》的相關論述,將奔豚分為肝郁化熱(或肝郁氣逆)型、陽虛寒逆(或寒氣上逆)型、陽虛飲動(或寒飲上逆)型,并加以論治。有一些醫(yī)家獨出心裁,根據(jù)現(xiàn)代臨床具體情況,增加了氣血虛弱、日久成積型[8]及寒飲郁肺氣沖型奔豚[9],后者的病機為寒飲郁肺,肺失宣降,下焦之氣上攻,同時伴有的癥狀有咳嗽、喘息、咳冷白清稀痰涎、喉中痰鳴不絕等。
在遣方用藥方面,除了仲景所提出的三個證治主方外,后代醫(yī)家多有創(chuàng)新,對奔豚病的病因病機及證治做了進一步的補充和完善。《肘后方》中擬奔氣湯,主治“奔豚病,氣下縱縱,沖心胸臍間,筑筑發(fā)動有時”,組方可看作吳茱萸湯去大棗加桂心、半夏、甘草而成,全方暖肝散寒,降逆化飲,用于治療肝寒水飲上沖型奔豚?!痘钊藭穂10]中記載的奔豚丸,組成包括附子、肉桂、吳茱萸、椒紅等,煉蜜成丸服用,溫腎祛寒,化飲降氣,用于治療腎陽虛衰,飲邪上沖之奔豚。在現(xiàn)代,治療奔豚的方劑尚有桂枝龍骨牡蠣湯[11]、四君子湯[12]、龍膽瀉肝湯[13]、獨活寄生湯[14]、補中益氣湯[15]、鎮(zhèn)肝熄風湯[16]、烏梅丸[17]、一貫煎[18]、旋覆代赭湯[19]等。
《四圣心源》是黃元御總結其學術思想理論的巔峰之作,其所闡述的“一氣周流”理論,以“左路木火升發(fā),右路金水斂降,中土之氣斡旋”[2]為主要構架及核心思想。所謂“一氣”者,即為中氣,《四圣心源》[20]曰:“祖氣之內,含抱陰陽,陰陽之間,是謂中氣?!币粴庵芰骼碚撌菍鹘y(tǒng)醫(yī)學辨證方式的繼承和創(chuàng)新,它并不是簡單的圓運動,而是包括陰陽升降往復循環(huán)、氣機升降運動在內的自然界萬事萬物的發(fā)展運動規(guī)律。
“一氣周流”理論在臨床中應用廣泛,尤其對于情志病的治療思路大有裨益。奔豚病作為由情志引發(fā)的疾病之一,其基本病機為氣機不暢。肝木喜條達惡抑郁,肝主疏泄調暢氣機,與情志病的發(fā)生發(fā)展密切相關。黃元御認為:“木者,五臟之賊,百病之長,凡病之起,無不因于木氣之郁?!?若肝疏泄功能失常,一氣則周流不暢。一氣周流運動維持著人體臟腑功能的正常運行,氣的周流失常,則會導致各種疾病的發(fā)生。無論是調暢肝肺氣機、升降脾胃之中軸,還是使君安相位、水火既濟,都應做到“一氣周流”,使人體各項生理功能、氣血經絡臟腑相協(xié)調,則情志恢復正常。
黃元御對于奔豚的分期論治即分為四個階段,從悸動于臍下到氣上沖心,再到氣上沖胸,再到氣塊郁結于少腹,這個過程中寒邪逐漸加重,所使用的藥物藥量也隨之改變,論治過程也是先從肝升發(fā)不足到肝郁氣滯,再到肝郁化火,最后直到寒邪聚集于少腹,但奔豚的病機仍然是心陽不降導致腎水寒,腎水寒則不能滋養(yǎng)肝木,進而導致肝木功能失常,從而出現(xiàn)木氣不疏的癥狀。不變的是治療的主要思路:溫升肝、祛寒水、補中焦。通過恢復機體內的正常的升降平衡,讓陰陽能夠正常運行,臟器功能正常。臨床中以此作為基本思路,結合患者的實際情況,判斷所屬階段,對患者進行分期論治,能夠提高患者治愈率。