基于《四圣心源》探討奔豚的三型四期論治

董碩 周可林 陳家旭

奔豚病名首見于《內經》，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“腎脈急甚為骨癲疾；緩急為沉厥奔豚，足不收，不得前后。”奔豚病專篇論述于《金匱要略·奔豚氣病脈證治篇》言：“從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止?！睆堉倬皩Ρ茧嗟牟∫蚝头中妥C治進行了詳細的論述，后世醫(yī)家對其治療做了進一步的補充和發(fā)揮。其中，清代著名醫(yī)家黃元御從“一氣周流”理論出發(fā)，創(chuàng)造性地將奔豚病分為四期，并詳述了其分期論治的理論方法，為臨床防治奔豚提供了新的思路。本文結合文獻對歷代醫(yī)家的論述加以歸納總結，提出奔豚分型和分期論治的完整思路，以便于臨床使用。

1 辨證分型論治

1.1 肝郁化火型

《金匱要略》中記載：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！贝藯l論述了肝郁化火所致的奔豚證治。此類奔豚病由肝病所引起，遇精神刺激或處于神智異常狀態(tài)時，肝的疏泄功能失常，肝不能正常疏泄，則會導致肝郁氣滯，郁而化火，肝火循經上逆，從而出現(xiàn)氣從少腹上沖胸部的感覺；肝郁氣滯，氣滯則會出現(xiàn)血瘀，血瘀導致經脈阻滯，不通則痛，故見腹中疼痛；肝膽互為臟腑表里，肝氣郁滯會導致膽功能失常，少陽樞機不利，則出現(xiàn)往來寒熱的癥狀表現(xiàn)。治療時采取的治則是疏肝清熱，平沖降逆。仲景奔豚湯方中所用的李根白皮味苦、咸，性寒，苦能泄，能堅陰，能夠養(yǎng)陰清火，《名醫(yī)別錄》[1]云其“大寒，主消渴，止心煩逆，奔豚氣”，為治奔豚之專藥；用黃芩苦寒以佐李根白皮清泄肝膽郁火；葛根升脾陽，半夏、生姜降胃氣，辛以散之，疏達肝氣，含“火郁發(fā)之”之意；肝郁氣滯，氣滯則血瘀，血瘀阻滯經脈，導致經脈不通，不通則痛，故以當歸、白芍、川芎養(yǎng)血行血、柔肝止痛，使氣血運行而無瘀滯。諸藥合用，升降復，瘀滯除，氣機升降出入正常則奔豚氣自止。

1.2 陽虛寒逆型

《金匱要略》中記載：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。” 此條論述了誤汗傷陽而引發(fā)奔豚的證治。發(fā)汗后加燒針，大汗則損傷心陽，針孔處感受寒邪，寒邪沿針孔入里，導致心陽虛，心陽虛則不能下溫腎陽、交腎陰，心腎不交，腎陰得不到心陽的溫煦則有上動的趨勢，再加上外邪引動，腎中陰邪乘虛上犯心陽，以致氣從少腹上沖至心下。心陽大虛使少腹之寒氣上沖，從而誘發(fā)奔豚。在本證中，燒針發(fā)汗，心陽大傷為標；腎陽虛，少腹寒為本。治療時外用灸法，溫散局部寒邪以通血脈，內服桂枝加桂湯以溫復心陽。

此外，本病中所表現(xiàn)出的陽虛是暫時性的心腎陽虛，而并非是在長期疾病過程中出現(xiàn)的體內陽虛陰盛，內寒上犯。其原因在于，如果是機體內真正的陽虛，仲景必用四逆湯加減治療，四逆湯是少陰病的主方，只要見到少陰病心腎陽虛的癥狀，就應該用四逆湯溫之，以免心腎陽虛加重出現(xiàn)少陰重癥；其次，桂枝湯是調理陰陽、解表散寒的祖方，此病重點為心陽虛和外感寒邪，故以桂枝湯為底方，外能調和營衛(wèi)，內能調節(jié)臟腑氣血，解表散寒，祛除外邪。并加大桂枝的用量以通脈止逆、溫補心陽，心陽足則能夠下補腎陽溫腎陰，腎陰得溫則不上犯，心腎相交，水火既濟，升降運動重新歸于平衡。

1.3 寒飲上逆型

《金匱要略》中記載：“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！?此條論述了心陽虛，不能下溫下焦，下焦留飲上沖而引發(fā)奔豚。本證是因為發(fā)汗損傷了心陽，則心陽不能下交于腎陽，腎陽不足，腎陽的氣化功能失常，氣化不利，水飲內停，小便不利，下焦之留飲乘心陽虛而欲上犯，所以臍下悸，欲作奔豚。此時體內雖然存在腎陽相對不足的情況，但并不嚴重，主要病機是膀胱氣化不利，水飲內停，使腎陽的氣化功能失常，從而表現(xiàn)出腎陽的相對不足。只要祛除體內留飲，腎陽就可以恢復其功能。所以，方中重用茯苓通利小便，以去下焦之留飲，防止水飲上犯，同時使腎陽的功能恢復正常；桂枝平沖降逆，配茯苓以溫陽化氣，幫助氣化，有利于水飲外排；配甘草辛甘化陽以溫補心陽；“欲治其水，必益其土”，加大棗，配合甘草，大補脾胃，培土制水，從中焦論治，以此來治療上沖之水飲。

此類方中不僅能夠用于心陽虛導致的水飲停留于內而出現(xiàn)的奔豚氣，而且對于腎陽虛、氣化不利、水飲內停出現(xiàn)的奔豚氣，以及脾胃陽虛，水濕四溢而出現(xiàn)的奔豚氣都有很好的治療作用。

2 分期論治——《四圣心源》對奔豚的論述

《難經·五十六難》謂：“腎之積名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上下無時?！秉S元御首推《難經》之言，認為奔豚是腎之積，黃元御認為：“奔豚者，腎肝之陰氣聚而不散者也。水寒木枯，郁而生風，搖撼不已，則心下悸動。悸見臍下，則根本動搖，奔豚發(fā)矣?！彼谩巴翗兴南蟆⒁粴庵芰鳌盵2]的中醫(yī)生理模型，高度概括水寒土濕木郁的病機，并論述奔豚的由來：奔豚是由于心陽不降，不能溫補腎水，腎水寒凝，久而堅硬，結于少腹，形成積塊所致。究其原因，則是由于中焦脾胃升降失常，胃氣不降導致的。奔豚所出現(xiàn)的驚悸癥狀，則是由肝氣不疏導致，腎中寒水欲發(fā)，而升發(fā)為肝木所主，腎為肝之母，腎水寒則肝木不能正常升發(fā)，木郁風動就會出現(xiàn)驚悸的癥狀。

在《四圣心源》中，黃元御將奔豚的發(fā)作分為四個時期：欲發(fā)期(悸在臍下)、已發(fā)期(氣從少腹沖心)、盛作期(氣上沖胸)、已結期(硬塊結聚)，分別處以茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯、奔豚湯和龍珠膏。

2.1 奔豚欲發(fā)期

發(fā)汗后損傷血中之溫氣，陽損水寒，水寒則肝木受損、肝升無力則風木郁動，這種損傷較輕，故僅有臍下悸動，為欲作奔豚。臍下悸是水氣相搏于臍下，欲上沖而未沖之癥。黃元御認為出現(xiàn)該癥狀的原因是由于腎水寒，肝木受損，肝升無力。肝木郁滯，化風欲行疏泄之力，沖逆腎氣。論治時以肝為主，疏肝木瀉脾濕。采用的方劑為茯苓桂枝甘草大棗湯，方中用茯苓、桂枝，利寒水而溫升肝木，其性與乙木相合，使郁滯之肝氣得以條達，經脈之氣血通暢；甘草、大棗補足中土，中焦得到溫補，脾胃升降功能恢復正常，從根本上幫助肝的溫升。黃元御十分注重后天脾胃之氣的作用，認為人體之氣左升于肝，右降于肺，脾胃則是五臟氣機和陰陽升降之樞軸，故肝氣郁結的根源在于脾氣不升，并強調中土幹旋的作用，提出土樞四象、崇土扶陽的重要原則，強調在內傷雜病的治療中，要注意恢復脾升胃降的生理功能，方能龍虎回環(huán)，陰平陽秘，使疾病痊愈。

2.2 奔豚已發(fā)期

汗出陽虛脾陷，木氣不疏，陽氣大傷，衛(wèi)外不固，外寒乘虛而入，毛孔受到外寒閉塞，汗損心陽，心火不能下濟腎水，陰寒之氣上逆，引動沖氣，導致奔豚。這種奔豚已經發(fā)生，為奔豚已發(fā)期，氣從少腹上沖，是由于肝氣不疏導致肝郁，較茯苓桂枝甘草大棗湯證相比更加嚴重，出現(xiàn)肝氣郁滯的癥狀。最直接的方法就是溫升肝以疏風木，所以用桂枝加桂湯，底方為桂枝湯，以此解表，給肝的疏泄以道路。重用桂枝，目的在于溫升肝陽，黃元御在《長沙藥解》[3]中言桂枝可“入肝家而行血，走經絡而達營郁，善解風邪，最調木氣”。因肝藏血，營血秉承肝木溫散生發(fā)之氣，所以暢達肝木，則營血之郁得散?！堕L沙藥解》言芍藥：“入足厥陰肝、足少陽膽經。入肝家而清風，走膽腑而瀉熱?！鄙炙幙梢允諗扛侮帯⒀a足肝陰，陰為物質基礎，肝陰充足，再加上桂枝的溫升肝陽的作用就能夠疏肝木而降奔沖。黃元御認為“桂枝疏肝脾治郁抑，使其經氣暢達，則悸安而沖退矣”，從而強調桂枝加桂湯中桂枝止奔豚的重要作用。具體的組方思路為：左路疏達肝木和營血，芍藥右路清甲木相火，生姜、大棗、炙甘草健運中焦，體現(xiàn)了“一氣周流”的用藥思路。

2.3 奔豚盛作期

腎水下寒，不能滋養(yǎng)肝陰，肝木得不到腎水的滋養(yǎng)，肝陰不足不能完成肝的正常生理功能，肝膽疏泄失常，出現(xiàn)肝郁的癥狀。肝氣受到遏制，而出現(xiàn)陽氣偏盛，厥陰經出現(xiàn)手厥陰經之本氣而發(fā)為邪熱。肝郁日久化火，使七竅皆熱。肝火上沖，則出現(xiàn)氣上沖胸的癥狀。少陽經之經氣被陰邪所迫，故有往來寒熱之證。奔豚大作之時，上沖可達胸，故此期被稱為盛作期。在本期中，奔豚盛作，風熱上盛，法當先清其上。其往來寒熱者，說明病在少陽，樞機不利，肝氣郁結，當參小柴胡湯證，和解少陽，宣發(fā)肝膽郁熱。應用的方劑為奔豚湯，其中當歸、川芎疏肝而滋肝陰，白芍、黃芩清肝膽熱而清相火，生姜、半夏、生葛根辛以散之，甘草緩急，李根白皮止心煩逆。其中，生葛根的配伍獨具特色，《神農本草經》記載葛根有“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”的功效。葛根性辛涼，且具有升清之性，其辛涼之性與黃芩相配可清解上焦郁熱，其升清之性與甘李根白皮相配，可調暢氣機的升降運行，使沖氣自平；其與生姜、半夏相配，可調理中焦氣機升降之樞紐。自此，上焦之熱可去，下焦君相安位，氣機斡旋，則氣機逆亂平而沖氣自止。

2.4 奔豚已結期

在這個時期，奔豚已結于小腹部，且氣塊堅硬。奔豚本屬寒積陰盛之病，到此階段，陰邪已經極盛，此時稍微用附子溫之，也是杯水車薪，反倒由于附子走而不守之性，無法制服寒邪，邪氣深而藥力微，反而會引起奔豚進一步加重。黃元御認為此時應該采取的治法是溫燥脾胃，祛中焦寒濕。中焦土燥陽回，則土能克水，先用龍珠膏貼敷，以溫下焦，使寒塊消失。當下焦得溫后，再用附子暖水，則治愈。龍珠膏方用附子、川椒、烏頭，附子大溫腎陽，川椒溫通三焦，烏頭祛臟腑經絡之寒濕且破積聚；牡蠣、鱉甲軟堅散結；桂枝通陽降逆，茯苓利水滲濕，有利于三焦氣化，利水以去除停留在體內的水飲。膏中尚加辛熱之巴豆以破積逐水，使寒塊消散，祛除體內陰盛之邪。

3 近現(xiàn)代研究概況

奔豚是人體氣機升降紊亂的一種病理狀態(tài)，大多無器質性病變，在現(xiàn)代醫(yī)學中無具體疾病與之對應，但與許多疾病臟腑功能失調有關。作為一種發(fā)作性疾病，奔豚發(fā)病前多有心悸、胸悶、臍下悸動、情志不暢等先導癥狀，發(fā)作時患者自覺有氣自下而上沖逆，痛苦異常，氣復如常人。奔豚病因復雜，屬于心身疾病的范疇。仲景明確指出奔豚病之病因在于“皆從驚恐得之”?！端貑枴づe痛論篇》載：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣；恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣?！睂嶋H上，奔豚病的病因并不只局限于驚、恐，尚應包括怒、喜、思、悲等其他情志變化，以及外感寒邪、七情、飲食勞倦和失治誤治等多方面因素[4]。在病機方面，歷代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)五臟皆可引發(fā)奔豚，非獨肝腎，例如，王肯堂認為：“逆氣，五臟皆有?！盵5]肝主疏泄，調暢一身氣機，臟腑氣機升降功能的失調，導致人體氣機逆亂，升降失常則發(fā)為本病。因此，在社會、生活壓力與日俱增的今天，由于情志因素導致奔豚病發(fā)生的概率逐漸增高。奔豚氣的易感人群包括：平素情緒低落悲觀，易抑郁，常出現(xiàn)胸脅滿悶，咽部如有異物等氣機郁滯癥狀的；性格內向敏感、膽怯易驚，經常處于情緒高度緊張狀態(tài)的；情緒不穩(wěn)，暴躁易怒者；素有心陽不足，水飲內停等情況[6-7]，如果再受到一些負面的不良刺激，就可能誘發(fā)本病的發(fā)生。

在奔豚病的辨證分型方面，大多數(shù)醫(yī)家遵循張仲景《金匱要略》的相關論述，將奔豚分為肝郁化熱(或肝郁氣逆)型、陽虛寒逆(或寒氣上逆)型、陽虛飲動(或寒飲上逆)型，并加以論治。有一些醫(yī)家獨出心裁，根據(jù)現(xiàn)代臨床具體情況，增加了氣血虛弱、日久成積型[8]及寒飲郁肺氣沖型奔豚[9]，后者的病機為寒飲郁肺，肺失宣降，下焦之氣上攻，同時伴有的癥狀有咳嗽、喘息、咳冷白清稀痰涎、喉中痰鳴不絕等。

在遣方用藥方面，除了仲景所提出的三個證治主方外，后代醫(yī)家多有創(chuàng)新，對奔豚病的病因病機及證治做了進一步的補充和完善。《肘后方》中擬奔氣湯，主治“奔豚病，氣下縱縱，沖心胸臍間，筑筑發(fā)動有時”，組方可看作吳茱萸湯去大棗加桂心、半夏、甘草而成，全方暖肝散寒，降逆化飲，用于治療肝寒水飲上沖型奔豚?！痘钊藭穂10]中記載的奔豚丸，組成包括附子、肉桂、吳茱萸、椒紅等，煉蜜成丸服用，溫腎祛寒，化飲降氣，用于治療腎陽虛衰，飲邪上沖之奔豚。在現(xiàn)代，治療奔豚的方劑尚有桂枝龍骨牡蠣湯[11]、四君子湯[12]、龍膽瀉肝湯[13]、獨活寄生湯[14]、補中益氣湯[15]、鎮(zhèn)肝熄風湯[16]、烏梅丸[17]、一貫煎[18]、旋覆代赭湯[19]等。

4 討論

《四圣心源》是黃元御總結其學術思想理論的巔峰之作，其所闡述的“一氣周流”理論，以“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中土之氣斡旋”[2]為主要構架及核心思想。所謂“一氣”者，即為中氣，《四圣心源》[20]曰：“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣?！币粴庵芰骼碚撌菍鹘y(tǒng)醫(yī)學辨證方式的繼承和創(chuàng)新，它并不是簡單的圓運動，而是包括陰陽升降往復循環(huán)、氣機升降運動在內的自然界萬事萬物的發(fā)展運動規(guī)律。

“一氣周流”理論在臨床中應用廣泛，尤其對于情志病的治療思路大有裨益。奔豚病作為由情志引發(fā)的疾病之一，其基本病機為氣機不暢。肝木喜條達惡抑郁，肝主疏泄調暢氣機，與情志病的發(fā)生發(fā)展密切相關。黃元御認為：“木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁?！?若肝疏泄功能失常，一氣則周流不暢。一氣周流運動維持著人體臟腑功能的正常運行，氣的周流失常，則會導致各種疾病的發(fā)生。無論是調暢肝肺氣機、升降脾胃之中軸，還是使君安相位、水火既濟，都應做到“一氣周流”，使人體各項生理功能、氣血經絡臟腑相協(xié)調，則情志恢復正常。

黃元御對于奔豚的分期論治即分為四個階段，從悸動于臍下到氣上沖心，再到氣上沖胸，再到氣塊郁結于少腹，這個過程中寒邪逐漸加重，所使用的藥物藥量也隨之改變，論治過程也是先從肝升發(fā)不足到肝郁氣滯，再到肝郁化火，最后直到寒邪聚集于少腹，但奔豚的病機仍然是心陽不降導致腎水寒，腎水寒則不能滋養(yǎng)肝木，進而導致肝木功能失常，從而出現(xiàn)木氣不疏的癥狀。不變的是治療的主要思路：溫升肝、祛寒水、補中焦。通過恢復機體內的正常的升降平衡，讓陰陽能夠正常運行，臟器功能正常。臨床中以此作為基本思路，結合患者的實際情況，判斷所屬階段，對患者進行分期論治，能夠提高患者治愈率。