崔晉偉 劉彧杉 張曉梅 姜良鐸 閆宏 賴宇鑫

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的單發(fā)或多發(fā)的類圓形或不規(guī)則形病灶，其中直徑≤5 mm的實性結(jié)節(jié)或直徑≤5 mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)屬于低危結(jié)節(jié)；直徑≥15 mm的實性結(jié)節(jié)或直徑介于8～15 mm且含有惡性CT征象的結(jié)節(jié)，直徑>8 mm的部分實性結(jié)節(jié)則屬于高危結(jié)節(jié)，介于低危與高危之間的屬于中危結(jié)節(jié)。不同影像表現(xiàn)及不同程度的肺結(jié)節(jié)病理變化不同，其預后進展亦不同，目前除病理活檢外尚無確診各類肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的敏感性指標，因此國內(nèi)外肺結(jié)節(jié)診療指南對肺結(jié)節(jié)的處理策略是制定不同時間窗的定期復查肺CT的隨訪方案[1-2]。肺結(jié)節(jié)患者多無臨床癥狀，依靠肺CT發(fā)現(xiàn)，筆者認為痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)的一個關(guān)鍵病機[3]，從痰瘀凝滯切入治療1000多例肺結(jié)節(jié)，以化痰活血散結(jié)為主要治法取得了一定療效，探析如下。

1 痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)關(guān)鍵病機

1.1 肺臟易生痰瘀

痰和瘀均是人體氣血津液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，氣機升降出入異常是導致津血代謝障礙的主要原因。肺主氣，司呼吸，調(diào)節(jié)一身氣機；肺為水之上源通調(diào)水道；肺為相傅之官，行血脈主治節(jié)。肺臟的功能維系著一身的氣機及津血運行，肺臟受邪，肺之氣機不暢，氣不行津則化濕生痰，肺氣停滯不能行血脈主治節(jié)則血絡(luò)生瘀，大多數(shù)肺臟病變均與痰瘀相關(guān)[4]。

1.2 痰瘀與肺結(jié)節(jié)形成相關(guān)

痰濁之邪具有黏滯、重濁之性，易停留凝聚從而形成有形之邪，朱曾柏教授認為 “腫塊、結(jié)節(jié)，或結(jié)于皮下，或凝于腹內(nèi)，也可發(fā)生在其他組織器官之中”是痰病的致病特點[5]；瘀血為瘀積體內(nèi)的離經(jīng)之血，為有形之邪，常易停滯聚集形成結(jié)節(jié)、腫塊，即中醫(yī)的“癥瘕積聚”[6]。

肺結(jié)節(jié)為肺部有形之病灶，其特點與痰瘀的致病特點相吻合?；▽毥鸾淌谡J為肺結(jié)節(jié)的特點與古人描述的“窠囊”相似，而痰瘀與窠囊形成密切相關(guān)，正如朱丹溪所言“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”[7]；肺結(jié)節(jié)的病灶形成過程緩慢，具有中醫(yī)痰病“逐漸蓄積，可積聚成瘤”的特點，姚德蛟教授認為肺結(jié)節(jié)形成是因氣滯導致血瘀、痰濁凝滯[8]。

筆者認為肺臟病變最易導致氣機不暢而化生痰瘀，痰濁和瘀血同為陰邪，均易導致有形之邪產(chǎn)生，兩者同氣相求，常相互影響，且易于膠結(jié)聚集[9]，日久則導致肺結(jié)節(jié)。

1.3 借肺部CT認識肺結(jié)節(jié)痰瘀凝滯

肺結(jié)節(jié)患者多無臨床癥狀，主要依靠肺部CT診斷，若拘泥于傳統(tǒng)中醫(yī)四診及辨證論治的方法辨治肺結(jié)節(jié)，則存在無信息可采集、無證可辨的情況。姜良鐸教授臨床多將影像學檢查作為中醫(yī)望診的延伸[10]，借助現(xiàn)代技術(shù)并結(jié)合中醫(yī)理論，從肺部CT顯示的結(jié)節(jié)灶密度、大小變化及形態(tài)辨識肺結(jié)節(jié)痰瘀凝滯病機。

肺臟含有豐富的氣管、細支氣管及毛細血管網(wǎng)，肺內(nèi)氣血豐富，正常肺部CT密度低而均勻。各種病因作用于肺臟，可導致肺部發(fā)生炎性滲出、水腫、組織增生甚至癌變等病理變化，局部肺泡上皮增生增厚或氣道結(jié)構(gòu)破壞、肺泡內(nèi)填充，則形成結(jié)節(jié)灶，病理良性見于慢性炎癥、炎性肉芽腫、出血、錯構(gòu)瘤、腺瘤樣增生等，惡性見于早期原位肺癌、微浸潤肺癌等，肺部CT可表現(xiàn)為磨玻璃影或高密度影，中醫(yī)可認為是氣道氣滯不通，濕、痰、瘀、邪氣等病理產(chǎn)物凝結(jié)成為結(jié)節(jié)。

筆者臨床常根據(jù)肺部CT結(jié)節(jié)灶的密度、大小及形態(tài)辨識分析其病機、病理狀態(tài)，依據(jù)密度高低可辨識氣津血停滯凝結(jié)程度。氣滯津停有濕、痰之分，濕邪稀薄，密度偏低，痰液稠厚密度高，病久可濕聚成痰；瘀血有血瘀、瘀結(jié)層次，瘀血日久則可阻絡(luò)成結(jié)，瘀結(jié)實變密度增高。因此病邪凝結(jié)程度不同，結(jié)節(jié)性質(zhì)亦不同，濕瘀內(nèi)阻多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，病情輕淺；實性結(jié)節(jié)多由痰濁瘀血阻滯所致，部分實性結(jié)節(jié)多為痰瘀并存、凝結(jié)痹阻所致，二者病情較重。若見高密度實性成分增多則提示結(jié)節(jié)惡性風險增高[11]，反映濕郁化痰、痰瘀阻結(jié)的范圍程度加重。結(jié)節(jié)大小變化亦可反映病邪凝結(jié)深淺，結(jié)節(jié)增大可認為氣機阻滯愈深，濕、痰、瘀、邪留存結(jié)聚愈多、病程愈久，結(jié)節(jié)可能化毒增大而演變?yōu)榘?。若肺部CT見結(jié)節(jié)分葉、毛刺、空泡、血管穿行、胸膜牽拉等惡性征象，則提示肺癌風險增高，結(jié)節(jié)多已化毒成癌，濕痰瘀邪膠結(jié)難祛，瘀毒阻絡(luò)較深。

本小節(jié)論述是筆者基于中醫(yī)理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學知識分析探討肺結(jié)節(jié)痰瘀凝滯病機，也用其指導臨床用藥，如根據(jù)肺部CT影像上結(jié)節(jié)灶表現(xiàn)判斷痰瘀凝結(jié)程度而選用不同的化痰散瘀藥。

2 治則治法探討

痰瘀凝滯與肺結(jié)節(jié)的發(fā)病緊密相關(guān)，其治療關(guān)鍵在于消散痰瘀的“凝滯”狀態(tài)，筆者臨床多以化痰活血、通絡(luò)散結(jié)為基本治法[12]，同時配合顧護正氣、調(diào)暢氣機等治本之法，標本同治，療程3到6個月，療效確切。

2.1 化痰散結(jié)以消凝

治痰方面，可以選用同時具有散結(jié)功效的化痰藥物改善痰瘀的“凝滯”之象，常用白芥子、半夏、浙貝母、瓜蔞、薤白等藥。

白芥子為治療肺系疾病的常用藥，《本草綱目》記載“白芥子辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰、溫中開胃、散痛消腫、辟惡之功”，明確指出了其利氣豁痰，消散結(jié)節(jié)之效，朱丹溪云“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達”，則強調(diào)了白芥子祛痰效用之強，白芥子性溫，寒痰較重者多重用；半夏有燥濕化痰、消痞散結(jié)之功效，既能化痰，亦可散結(jié)；浙貝母，性寒，入手太陰肺經(jīng)，具有清熱化痰、散結(jié)解毒之功，《本草正義》記載其“大治肺癰肺痿，咳喘，吐血，衄血，最降痰氣，善開郁結(jié)”，常用于痰濁偏熱者[13]；瓜蔞歸肺經(jīng)，《本草綱目》載其具有 “滌痰結(jié)”之功，薤白味辛，具有理氣、寬胸、通陽、散結(jié)之效，此二藥出自《金匱要略》，為理氣化痰、寬胸散結(jié)常用對藥。臨床可根據(jù)患者肺部CT結(jié)節(jié)性質(zhì)及寒熱不同選用以上化痰散結(jié)類藥物消散“痰凝”。

2.2 蟲類藥物散瘀結(jié)

肺結(jié)節(jié)為痰瘀凝結(jié)聚集而成，病位多在肺細小絡(luò)脈，病邪頑固，普通的活血化瘀藥物難以抵達絡(luò)脈消除這種瘀血凝滯狀態(tài)。故臨床上除采用植物類活血藥物，如行氣活血藥香附、川芎，補氣活血藥當歸、丹參、三七，清熱涼血藥丹皮、赤芍外，可以酌情使用蟲類藥化痰活血、消散結(jié)節(jié)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”。吳鞠通亦云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”[14]。蟲類藥物身形細小，善于走竄，可以直達病所，具有攻堅破積、搜風剔絡(luò)、活血祛瘀、消散癰腫、行氣活血等諸多功效，歷代醫(yī)家臨床上都重視蟲類藥應(yīng)用，并取得良好效果，在疾病治療中常有力挽狂瀾之用。

臨床可使用蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、穿山甲、土鱉蟲、蜂房、僵蠶等蟲類藥活血通絡(luò)散結(jié)治療肺結(jié)節(jié)，其中全蝎、蜈蚣味辛，辛可散，有散結(jié)之功，擅走竄，又具通絡(luò)之效，地龍身形細小，走竄之力強，擅入絡(luò)，通絡(luò)之力尤強，當代使用蟲類藥大家朱良春認為此三藥可攻堅破積，疏通絡(luò)脈，消散結(jié)節(jié)[15]；水蛭是一味活血化瘀、消癥破結(jié)的佳藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“破血瘕積聚”，穿山甲走竄之力較強，可直達絡(luò)脈，具有活血散結(jié)、通經(jīng)絡(luò)、消腫潰堅之效；土鱉蟲活血祛瘀，破積消癥力強，主治癮瘕痞塊，此三藥常相須為用以達化瘀消癥散結(jié)之效；蜂房內(nèi)空質(zhì)輕，輕清上浮，可入肺經(jīng)，具有攻毒散結(jié)之效，對于瘀毒凝結(jié)有一定療效；僵蠶化痰軟堅，祛風通絡(luò)，又擅祛風痰，常配合其他蟲類藥物化痰祛瘀而通絡(luò)。蟲類藥活血散結(jié)力強，效用強悍，然多有毒性，且容易傷及正氣，故臨床多配伍2～3味小劑量使用，中病即止，且常配伍扶正類藥物防止其耗傷正氣。

2.3 宣降肺氣以化濕

氣機不暢是津血停滯形成濕滯痰瘀的關(guān)鍵，氣行則津行，氣行則血行。治痰治瘀不可忽略調(diào)氣：宣肺氣可用紫蘇梗、桔梗、蟬蛻；降肺氣常用枳實、枳殼，此二藥同源；柴胡疏理肝氣，另可升清氣，檀香性味芳香，溫中行氣，此二藥調(diào)節(jié)中焦氣機樞紐，有助于肺氣正常宣降。如此則升降調(diào)和，則氣機條暢、津血各歸其道。

臨床上純玻璃結(jié)節(jié)常見，主要病機為氣滯濕瘀內(nèi)阻，病情輕淺，此時理氣配合化濕藥既可早期消散結(jié)節(jié)，亦可防止?jié)窬鄢商刀c瘀血凝結(jié)，可以選用茯苓、滑石、薏苡仁、車前子、蠶沙、水紅花子、豆蔻、菖蒲、蒼術(shù)、萆薢等。其中茯苓、薏苡仁、車前子、滑石性味淡，滲利作用強，善于健脾滲濕；水紅花子消瘀破積、健脾利濕，蠶沙除濕、活血通經(jīng)，此二藥既可化濕，亦能化瘀；豆蔻、菖蒲、蒼術(shù)、萆薢四藥均有化濕祛濁之效，可祛除濕濁毒邪防止其凝結(jié)成結(jié)節(jié)。

2.4 扶正以助消結(jié)節(jié)

中醫(yī)認為疾病的發(fā)生發(fā)展過程是正邪相爭的過程，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)因。肺氣虧虛是導致形成肺結(jié)節(jié)主要內(nèi)因，同時兼有脾腎氣虛、氣陰兩虛和陽氣不足，因此化痰祛瘀，通絡(luò)散結(jié)的同時，亦不忘顧護正氣。朱麗娜等[16]認為正虛是肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，與肺脾腎相關(guān)，扶正應(yīng)貫穿肺結(jié)節(jié)治療始終。

補益肺脾腎之氣，常用生黃芪、黨參、靈芝等。生黃芪補氣升陽、益衛(wèi)固表，可防止病邪侵犯人體；黨參性平，可健脾益肺，常用于脾肺氣虛；靈芝具滋補強壯之力，擅長益腎氣。

氣陰兩虛者，常用北沙參、玄參二藥。北沙參歸肺經(jīng)，《本草從新》言其“專補肺陰”，同時具有一定益氣之效；玄參滋補之力強，尤擅滋陰，同時具有解毒散結(jié)之效，此二藥為氣陰雙補相須藥對。

溫補陽氣方面，常用附子、干姜、炮姜、桂枝等。附子大補元陽，干姜擅補脾胃陽氣，二藥溫陽效用較強，多用于年老元陽虧虛病人；炮姜長于溫中，入血分，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，此二藥可用于一般陽虛患者，同時又能通利血脈，有助于瘀血消散。

正氣得復，則機體各臟腑生理功能正常，氣機調(diào)暢，氣血津液各歸其道，有助于痰瘀的消散。

2.5 攻毒散結(jié)以防癌

肺部CT若見結(jié)節(jié)惡性征象，不斷增大者，多易化毒成癌，此時除化痰活血散結(jié)外，應(yīng)酌情加入攻毒散結(jié)抗癌類中藥?，F(xiàn)代研究證明多數(shù)具有解毒功效的中藥同時具有抗癌作用，且不良反應(yīng)較小。

臨床常用蟲類攻毒抗癌藥如干蟾、壁虎等；清熱解毒類抗癌藥如白花蛇舌草、金蕎麥、半枝蓮、龍葵、白英、蚤休等；其他散結(jié)防癌類藥如皂角刺、仙鶴草等。朱良春教授認為壁虎是一味善于攻散氣血凝結(jié)的佳品，具有解毒消堅之功，可用于癌腫[15]；白花蛇舌草可解毒，臨床廣泛應(yīng)用，能夠改善腫瘤病人的癥狀和體質(zhì)，多與蚤休、半枝蓮配伍使用；龍葵、白英常相須用于消化道和呼吸道腫瘤[17]；皂角刺有消腫、拔毒之效，現(xiàn)代藥理研究證明皂角刺有一定抗癌作用，對結(jié)節(jié)痰結(jié)較重、化毒成癌者有較好療效；仙鶴草對人體癌細胞有殺傷作用，同時不侵害正常細胞，甚至可促進正常細胞生長發(fā)育[18]。然此類中藥需謹慎使用，臨床須仔細辨別其適應(yīng)癥，小劑量使用，或可服用含有此類藥的中成藥如夏枯草膠囊、大黃蟄蟲丸等防癌。

3 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)在未明確性質(zhì)的隨訪過程中有相當長時間的治療空窗期，可能會有部分惡性結(jié)節(jié)在此時期進展。中醫(yī)藥早期治療干預可以消除部分良性肺結(jié)節(jié)，緩解患者恐懼焦慮，一定程度防止結(jié)節(jié)惡變發(fā)生肺癌，減少外科手術(shù)費用等。然中醫(yī)在肺結(jié)節(jié)的治療方面報道較少，目前中醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的治療仍處于探索階段，筆者以相關(guān)中醫(yī)理論文獻為基石結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學、生理學、病理學知識總結(jié)得出痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)關(guān)鍵病機，以活血化痰散結(jié)為基本治法治療肺結(jié)節(jié)，取得一定療效。希冀早日攻克肺結(jié)節(jié)治療難關(guān)，為人類健康謀福祉。