錢屠蕭蕭 聞新麗 賀海峰 潘龍康

1 病例摘要

患者，男，67歲，初診日期：2019年10月21日。主訴：間斷性腹痛、腹瀉2月余，發(fā)熱20余天?，F(xiàn)病史：患者于2月余前因進(jìn)食隔夜食物后出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，腹瀉，糞質(zhì)呈稀水樣，無黏液膿血，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀，遂就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予靜滴藥物治療(具體不詳)后癥狀緩解不明顯。之后就診于中國人民解放軍第三醫(yī)院，入院后完善相關(guān)檢查，診斷為急性胃腸炎、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等，給予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素等對癥治療后，腹瀉明顯緩解，但出現(xiàn)發(fā)熱，呈間斷性，監(jiān)測體溫波動于38.5～39.2℃，查血常規(guī)、降鈣素原檢測等均明顯升高，當(dāng)時考慮患者發(fā)熱或與使用激素有關(guān)，未予抗感染治療，建議患者上級醫(yī)院治療。后患者于陜西省人民醫(yī)院住院治療，入院后患者仍有腹部脹痛，大便量少、時有不成形，2～3次/日，間歇性發(fā)熱，住院期間監(jiān)測體溫波動于37.5～40.5℃，伴寒戰(zhàn)，汗出，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無咽痛及全身肌肉酸痛，當(dāng)時行血常規(guī)、降鈣素原、血培養(yǎng)等相關(guān)檢查后，腹痛原因不明，予以通便、解痙止痛、抗感染、抗真菌感染、補(bǔ)充白蛋白等對癥治療后，癥狀緩解不明顯，患者為求中醫(yī)治療特來本院就診?？滔掳Y：腹部脹滿疼痛，時輕時重，近日自訴每于下午2～3時疼痛明顯加重，脹痛難忍，痛時伴汗出，排便排氣后脹痛緩解不明顯，口干，全身疲乏無力，納差，睡眠欠佳，大便質(zhì)黏量少，不成形，1～2日一次，小便色黃。望聞切診：神志清晰，面部表情痛苦，面色發(fā)紅，形體偏瘦，皮膚干燥，兩目靈活，口唇干燥起皮，腹診：全腹稍膨脹隆起，觸診腹部皮溫略高，全腹壓之有充實繃緊感覺及彈力性抵抗，疼痛拒按，心下按之滿痛(++)，右側(cè)胸脅苦滿(+)，左側(cè)髂窩壓痛(++)。舌質(zhì)絳紅，苔黃灰，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：腹痛待查。中醫(yī)診斷：腹痛病。中醫(yī)辨證：少陽陽明合病。大柴胡湯合大承氣湯加減，處方：北柴胡12 g、黃芩9 g、清半夏9 g、生姜12 g、大棗10 g、赤芍9 g、麩炒枳實9 g、酒大黃6 g、厚樸9 g、芒硝烊化3 g、炙甘草6 g、醋延胡索10 g、桂枝10 g，3劑，水煎溫服，早晚分服。

2019年10月24日二診：患者訴服上方2劑后，癥狀較前減輕，原先每日均需口服匹維溴銨片以解痙止痛，現(xiàn)患者已停服此藥?？滔掳Y：腹部脹痛較前減輕，汗出及口干減輕，全身疲乏無力較前改善，食納增加，睡眠改善，今日解少量大便，大便較前成形，小便色稍黃。望聞切診：神志清晰，面部表情自然，面色發(fā)紅，形體偏瘦，四肢瘦削，皮膚干燥，兩目靈活，口唇稍紅潤，腹診：全腹稍膨脹隆起，觸診腹部皮溫正常，全腹壓之有充實繃緊感覺及彈力性抵抗，疼痛拒按，心下按之滿痛(+)，右側(cè)胸脅苦滿(+)，左側(cè)髂窩壓痛(+)。舌質(zhì)絳紅，苔黃，脈滑數(shù)。服上方3劑后，自訴原先排便需依賴口服乳果糖口服液以通便，且大便量少、不成形，現(xiàn)患者可自行排便，質(zhì)地較前成形，食納、夜休等均較前改善。處方：原方劑量稍加調(diào)整，原方北柴胡改為15 g，酒大黃改為9 g，厚樸改為12 g，4劑，服法同前。

2019年10年28日三診：患者訴服上方后癥狀較前明顯減輕，刻下癥：腹部脹痛較前明顯減輕，汗出、口干不著，全身疲乏無力明顯改善，食納增加，睡眠改善，大便成形、每日一行，小便調(diào)。望聞切診：神志清晰，面部表情自然，面色淡紅，形體偏瘦，皮膚干燥，兩目靈活，口唇紅潤，腹診：腹軟，觸診腹部皮溫正常，心下按之滿痛(-)，右側(cè)胸脅苦滿(-)，左側(cè)髂窩壓痛(+-)。舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。處方：上方劑量稍加調(diào)整，北柴胡改為24 g，大棗改為24 g，7劑，服法同前。

一周后(2019年11年04日)電話隨訪，訴服藥后，諸癥狀基本消失，精神可，腹部脹痛基本消失，無汗出、口干，食納及睡眠正常，大便質(zhì)軟成形，每日一行，小便調(diào)。

2 討論

2.1 “腹痛”之病因病機(jī)

“腹痛”指胃脘以下恥骨以上部位發(fā)生疼痛，仲景書中描述為“腹痛(腹中痛、腹中急痛、時腹自痛、腹?jié)M時痛、腹?jié)M痛)、小腹少腹痛(小腹?jié)M按之痛、痛引少腹)、心下痛(滿微痛、滿而硬痛、心下至少腹硬滿而痛)、脅下痛(脅下滿痛、脅下及心痛)、臍痛(繞臍痛)”等[1]，涉及方劑有承氣湯類、柴胡湯類、陷胸湯類、建中湯類、四逆湯類、桂枝湯類等。大柴胡湯證為少陽陽明同病，癥候兼夾并見，條文曰“……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”“心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”等。一方面，太陽病經(jīng)過十余日，病邪循經(jīng)傳至少陽，趨于半表半里之間，開闔樞機(jī)不利，可見胸脅苦滿或痞硬滿、不欲飲食、心煩嘔噦、腹痛下利等癥狀；另一方面，病由少陽再傳入里，邪至陽明，腸腑熱結(jié)，傷津耗液，可見便結(jié)或下利惡臭、腹痛、口干、燥煩、譫語等癥狀。大承氣湯證為陽明病，條文曰：“陽明之為病，胃家實是也”“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”“少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”等。病至陽明，邪勝熱盛，迫津外泄，里結(jié)成實，可見發(fā)熱汗出或壯熱如潮、煩躁不寧、全腹?jié)M痛拒按、大便干結(jié)或下利清水等癥狀?！跋吕币话Y，陽明、少陰皆可見，條文中雖冠以少陰病，但少陰病之下利乃下焦虛寒所致，陽明為實熱內(nèi)結(jié)，糟粕從旁而下，實則示人注意鑒別。

2.2 辨六經(jīng)、方證

本案是一例不明原因腹痛，患者起病急，病程纏綿，此次就診以腹部脹痛等癥狀為主，西醫(yī)行相關(guān)檢查后，病因仍不明確，而中醫(yī)治療以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)，參合腹證，方證對應(yīng)，服藥后患者癥狀改善明顯，療效顯著。

辨六經(jīng)：初診患者腹部脹痛，每于下午2～3時為甚，痛時伴汗出，無發(fā)熱惡寒，口干，納差，全身疲乏無力，睡眠欠佳，大便質(zhì)黏量少、不成形，小便色黃。腹診：有胸脅苦滿，心下按之滿痛，全腹有充實繃緊感覺、抵抗，疼痛拒按，左側(cè)髂窩壓痛(++)，結(jié)合舌脈，考慮為少陽失和，氣機(jī)不暢，陽明熱盛，里結(jié)成實，辨為少陽陽明合病。方證：大柴胡湯合大承氣湯方證。方中北柴胡疏解少陽，調(diào)暢氣機(jī)，通調(diào)腑氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[2]；黃芩清瀉少陽郁熱，清半夏、生姜消痞散結(jié)和胃，赤芍、酒大黃瀉熱通腑逐瘀，厚樸、麩炒枳實行氣消脹，芒硝潤燥軟堅，炙甘草、大棗扶正益氣，再加醋延胡索以行氣止痛，桂枝伍方中酒大黃、赤芍以活血通脈。

二診患者訴癥狀較前改善，方證相應(yīng)，已見初效，故繼服原方，稍加北柴胡、酒大黃、厚樸用量，以增調(diào)暢氣機(jī)、行氣通腑之效。

三診患者癥狀明顯減輕，繼續(xù)調(diào)整柴胡用量以疏通三焦氣機(jī)，通調(diào)腑氣，加大棗用量以扶正補(bǔ)虛。

2.3 體會

2.3.1 辨明六經(jīng)，熟諳經(jīng)典，癥文互譯 患者初診以腹?jié)M脹痛為主癥，且每于下午2～3時為甚，《傷寒論》云“陽明之為病，胃家實是也”“陽明病，欲解時，從申至戌上”“……日晡所發(fā)潮熱”。仲景述陽明病以胃內(nèi)腸腑里熱結(jié)實為病機(jī)關(guān)鍵，下午3～5時為陽明經(jīng)氣主時，正邪斗爭劇烈，該患者雖無日晡發(fā)熱癥狀，但據(jù)痛時在陽明經(jīng)經(jīng)氣主時，故考慮亦從陽明病論治?；颊吒共棵浲从谂疟闩艢夂蟛o明顯改善，且每次大便解少量黏液便，質(zhì)不成形，此乃內(nèi)有結(jié)實，擋住糟粕，其旁漏下之物，正是仲景描述之“熱結(jié)旁流”。《傷寒論》322條“……自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”，乃病體欲通過自身機(jī)能排便來通調(diào)腑氣，去實外出。且腹痛便后并無緩解，非一般之藥劑所能下也，宜峻下熱結(jié)，仲景論曰：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯”?；颊呷砥７o力，雖見一派虛弱之候，憶《醫(yī)宗必讀》有云“大實有羸狀，至虛有盛候”，實乃因?qū)嵵绿?，故治?dāng)以瀉實為主，不可為虛候所擾。同時參合腹證心下滿痛、胸脅苦滿，故選大柴胡湯合大承氣湯加減，以和解少陽，瀉下通腑。觀二診服藥后，大便較前通暢，糞質(zhì)較前成形，已不如前所述之大便質(zhì)黏不成形，諸癥改善，印證之前辨證分析，證藥相合。

2.3.2 辨識腹候，證腹合參，靈活變通 《五十二病方》《內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》均有腹診相關(guān)內(nèi)容[3]，《傷寒論雜病論》中已形成腹候-證型-方藥論治體系，腹診也成為臨床應(yīng)用仲景方不可忽視的指導(dǎo)方法，尤當(dāng)引起重視?！秱摗分忻鞔_用腹診的有114條，《金匱要略》22篇中重點論述腹診的亦有10余篇之多，可見仲景對腹診法的重視[4]?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病證治》：“病者腹?jié)M，按之不痛者為虛，痛者為實，下之可也。舌黃未下者，下之黃自去”“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”?！秱摗?54條“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”、255條“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯”?！陡棺C奇覽》述：大柴胡湯之腹證為胸脅滿，心下急，其動應(yīng)腹底，按之有力，或硬，或呼吸困難，上腹緊而滿，或腹痛，或不緊而滿痛[5]?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》：本方證之腹證，胸脅苦滿比諸小柴胡湯則甚強(qiáng)屢達(dá)于肋骨弓下，其左右之內(nèi)端相合，而連及于心下，則心下急。其余波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即所謂腹直肌之結(jié)實拘攣者是也[6]182。大承氣湯之腹證即見腹部膨滿而堅，抵抗力大者[6]310。此例患者腹診：有心下按之滿痛(++)，右側(cè)胸脅苦滿(+)，左側(cè)髂窩壓痛(++)，全腹壓之有充實繃緊感覺及彈力性抵抗，疼痛拒按。綜合患者癥狀、舌脈兼合腹證辨為少陽陽明合病，故選大柴胡湯合大承氣湯。

2.3.3 據(jù)證論治，方證對應(yīng)，效如桴鼓 該患者起病較急，病情遷延不愈，之前已于多家醫(yī)院住院診治，病因查找不明，經(jīng)予以對癥治療，但效果不理想，中醫(yī)據(jù)癥以六經(jīng)辨證-方證為：少陽陽明合病-大柴胡湯合大承氣湯方證，藥后取得一定的效果，實乃意外。胡希恕先生[7]提出中醫(yī)辨證論治即是：“于患病機(jī)體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體、講求疾病的通治方法”。正是于變化多端的癥狀反映上，探求疾病發(fā)展規(guī)律，反復(fù)觀察實踐總結(jié)，制定出具體證治驗方。中醫(yī)辨證論治常不拘于所病者何，皆是以機(jī)體病后正邪交爭所現(xiàn)于外之反應(yīng)癥狀為據(jù)，辨證處方遣藥論治，有是證即用是方。岳美中先生贊仲景“察證候不言病理，出方劑不言藥性，從客觀以理論，投藥石以祛疾”，學(xué)術(shù)之質(zhì)樸，與現(xiàn)代實驗科學(xué)相似[8]。腹痛作為臨床常見癥狀，病因復(fù)雜，臨床涉及內(nèi)、外、婦科疾病，該患者短期內(nèi)服中藥后取效，后期仍需進(jìn)一步西醫(yī)?？茩z查明確診斷，隨訪和關(guān)注患者后續(xù)病情變化及轉(zhuǎn)歸。