古春青

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

張運(yùn)克是河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，全國(guó)第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。他擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫性疾病。腦水腫是指腦實(shí)質(zhì)中液體總量異常增多，按照病理生理變化可分為細(xì)胞毒性腦水腫、離子性腦水腫、血管性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫，常見于急性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、創(chuàng)傷性腦損傷等。腦水腫導(dǎo)致腦容量增大、顱內(nèi)壓升高，造成神經(jīng)細(xì)胞功能不可逆性損傷，甚至造成腦疝、死亡等嚴(yán)重后果[1]。近年來，中醫(yī)藥治療腦血管病的研究不斷深入，活血化瘀類中藥在缺血性心腦血管病中運(yùn)用廣泛。張運(yùn)克教授認(rèn)為：各種原因所致的脈絡(luò)損傷、血行脈外，或血行不暢、瘀血內(nèi)停，均可導(dǎo)致水液代謝障礙，引起水液停聚，主張運(yùn)用益氣活血利水法治療缺血性中風(fēng)腦水腫，臨床療效顯著。現(xiàn)將恩師治療缺血性中風(fēng)急性期腦水腫的學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 缺血性中風(fēng)后腦水腫的發(fā)病機(jī)制

在缺血性中風(fēng)早期，神經(jīng)細(xì)胞能量耗竭，胞膜鈉-鉀泵失活，細(xì)胞內(nèi)離子堆積，滲透壓升高，細(xì)胞外水分向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞毒性腦水腫；在缺氧情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間緊密連接被破壞，血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能受損，血管內(nèi)離子和蛋白性液體滲透至血管外，形成血管源性水腫。在缺血早期，血腦屏障相對(duì)完整，細(xì)胞毒性水腫可在再灌注治療后完全消失，血腦屏障破壞引起血管內(nèi)物質(zhì)向外轉(zhuǎn)移，引起腦組織腫脹，加重了神經(jīng)功能損傷[2]。腦缺血后再灌注引起炎癥反應(yīng)過度激活、鈣離子超載、自由基增多，導(dǎo)致了繼發(fā)性腦水腫和腦細(xì)胞損傷[3]。

中醫(yī)學(xué)關(guān)于中風(fēng)的記錄可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，從“風(fēng)邪入中”到“內(nèi)傷積損”，再到“陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂”，歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸深入。張運(yùn)克教授總結(jié)前人結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中風(fēng)病的病因在于臟腑功能減退，內(nèi)生風(fēng)、火、痰、瘀、毒等實(shí)邪，常因陰陽(yáng)失衡、氣血逆亂、腦絡(luò)瘀阻而發(fā)病[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：津血同源，血行脈中，津行脈外，正常情況下津血相互滋生，充養(yǎng)血脈。《金匱要略》提出“血不利則為水”，腦血管中氣血運(yùn)行不暢，外滲為水液，導(dǎo)致臟腑阻滯水液增多；加之腦內(nèi)瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，津液輸布障礙，瘀水互結(jié)，浸淫髓海，發(fā)生腦水腫。

2 血腦屏障與玄府

血腦屏障存在于血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細(xì)胞之間，是腦屏障的重要組成部分[5]。血腦屏障主要由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)血管基膜和血管外星形膠質(zhì)細(xì)胞突起構(gòu)成，內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞間的緊密連接是血腦屏障的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。在正常情況下，血腦屏障選擇性限制物質(zhì)在毛細(xì)血管和腦組織間轉(zhuǎn)運(yùn)，以維持正常功能活動(dòng)所需的內(nèi)環(huán)境。腦血管狹窄或閉塞，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血腦屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)離子、蛋白性液體滲透至血管外，引起腦組織腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞完全破壞導(dǎo)致毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)破壞，血液外漏，則出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化。玄府之名始見于《素問·水熱論篇》所云的“所謂玄府者，汗空也”。認(rèn)為玄府即汗孔。金元時(shí)期劉完素在《素問玄機(jī)原病式》指出玄府即“玄微府”，廣泛存在人體，是“氣出入升降之道路門戶也”，氣血精津之運(yùn)行滲灌皆經(jīng)玄府之紋理。玄府以通為用，人之意識(shí)、感知、身體活動(dòng)，皆有賴于玄府升降出入之通利，《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危?！毙]塞則營(yíng)衛(wèi)郁閉，津液布散失常，氣血運(yùn)化不利，神機(jī)失用。因此玄府郁閉是百病之源，開通玄府為治病之總綱。隨著研究的深入，玄府理論在多個(gè)領(lǐng)域繼承、發(fā)展，尤其在五官科、皮膚科、周圍血管科、腦病運(yùn)用頗為廣泛[6-7]。玄府是中醫(yī)學(xué)提出的最微小的結(jié)構(gòu)和功能單位，分布于機(jī)體內(nèi)外，承擔(dān)運(yùn)行氣血津液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的功能，血腦屏障、微循環(huán)、離子通道、細(xì)胞間隙等在結(jié)構(gòu)和功能方面與玄府相似，可能是玄府的組成部分[8]。腦玄府是人身玄府的一部分，以開闔通利為用，營(yíng)衛(wèi)流通，氣血滲灌，神機(jī)發(fā)生。若玄府郁閉，氣血不通，津液留滯，可見形體失用，神識(shí)不清，發(fā)為中風(fēng)、癡呆、癲狂等病。血腦屏障維持著神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。缺血缺氧、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、外傷等可引起血腦屏障破壞，血液與腦組織間物質(zhì)交換紊亂，代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致腦水腫、癡呆、顱內(nèi)感染等病[9]。因此，張運(yùn)克教授認(rèn)為腦玄府開闔失司和血腦屏障損傷從中西醫(yī)學(xué)不同角度闡釋了缺血性中風(fēng)腦水腫的發(fā)病機(jī)制，兩者在本質(zhì)上具有一致性。

3 活血利水、開通玄府法

玄府以通利為用，主要生理作用為流通氣液、滲灌氣血，運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)[10]。外感六淫、內(nèi)傷勞倦、正虛邪中等多種因素可導(dǎo)致玄府開闔失調(diào)，氣血津液流通異常，化生水飲、痰濕、瘀血，使玄府閉塞，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利。腦玄府開闔有度，血脈內(nèi)外氣血津液相互滋生，促進(jìn)新陳代謝正常進(jìn)行；缺血性中風(fēng)后脈絡(luò)痹阻，腦玄府開闔失常，血中津液滲于脈外，水液增多，因此張運(yùn)克教授認(rèn)為玄府閉塞，瘀水互結(jié)為缺血性中風(fēng)后腦水腫的主要病機(jī)，治療上以“復(fù)其開闔，貴于通利”為治療原則，選用行氣活血利水之法，并配伍芳香開竅藥開通玄府。給予自擬麝芪開竅活血湯加減，藥物組成：當(dāng)歸60 g，桃仁30 g，川芎30 g，黃芪30 g，赤芍60 g，地龍30 g，紅花30 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，麝香0.5 g，冰片0.5 g。治療缺血性中風(fēng)引起的腦水腫，臨床效果顯著，全方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)，加利水滲濕、芳香開竅類藥物組成。補(bǔ)陽(yáng)還五湯為清代王清任治療氣虛血瘀之中風(fēng)病的經(jīng)典方劑，臨床上經(jīng)加減后用于腦血管病兼有瘀血證者，實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有促進(jìn)腦皮質(zhì)血管再生、減輕水腫、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用[11]?！堆C論》曰：“瘀血既久，化為痰水，血病不離水，水病不離血?！蹦X水腫是因?yàn)轲鲅纬啥绊懰捍x，所以活血利水為主要治療原則，常用藥物有茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、牛膝等，此類藥物可健脾化濕利水，促進(jìn)水液代謝，同時(shí)具有抗炎、抗氧化作用。滲透性脫水是目前治療腦水腫的關(guān)鍵方法，常用藥物有甘露醇、呋塞米、人血白蛋白，此類藥物的療效依賴于血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，且存在電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比滲透性脫水治療，利水滲濕類中藥對(duì)水代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)水腫吸收的同時(shí)不影響電解質(zhì)平衡，具有“利水不傷陰”的優(yōu)勢(shì)[12]。腦玄府總司氣機(jī)升降及氣血滲灌，氣血津液流通則瘀散水消，因此開通玄府為治療腦水腫之關(guān)鍵。芳香開竅類藥物上入腦竅，辛散走竄，能開郁閉、通玄府。血腦屏障對(duì)神經(jīng)組織的保護(hù)具有雙面性，在限制有害物質(zhì)進(jìn)入顱內(nèi)的同時(shí)，也限制了大多數(shù)藥物進(jìn)入[13]。藥物研究表明，中藥對(duì)血腦屏障通透性具有很好的作用，麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲等[14]均能通過影響氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等途徑，調(diào)節(jié)血腦屏障通透性，保護(hù)腦組織，引藥上行，常用于開玄通竅。

4 病案舉例

患者，男，70歲，2019年2月17日初診。主訴：左下肢麻木12 h，加重1 h?？滔乱姡荷裰厩?，精神差，表情痛苦，面色少華，視物模糊，左下肢麻木，陣發(fā)性頭暈，自覺下肢溫度覺不敏感，納、眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈弦。患者12 h前無原因出現(xiàn)左下肢麻木，伴陣發(fā)性頭暈，自覺左下肢溫度覺不敏感，無頭痛、惡心、肢體活動(dòng)不利、意識(shí)障礙等癥狀。經(jīng)某醫(yī)院查頭顱CT示：右側(cè)額葉、左側(cè)側(cè)腦室旁及左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，腦白質(zhì)變性，老年性腦萎縮。未用藥治療，1 h前上述癥狀加重，伴行走不穩(wěn)，遂來我院。白內(nèi)障病史20年，闌尾炎切除手術(shù)后。西醫(yī)診斷：急性腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病，中經(jīng)絡(luò)。證屬氣虛血瘀，風(fēng)痰上擾。治宜益氣活血開竅，化痰息風(fēng)通絡(luò)。在一般治療基礎(chǔ)上，給予味補(bǔ)陽(yáng)還五湯，藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，紅花15 g，雞血藤30 g，地龍15 g，川牛膝30 g，木瓜30 g，甘草片15 g，麝香(自備，沖)0.1 g。3劑，1 d 1劑，水煎，取400 mL，早晚分服。2019年2月21日，二診：患者用藥后視物正常，左下肢麻木、溫度覺不敏感均減輕，乏力，未見頭暈，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃稍膩，舌下絡(luò)脈粗大較前明顯好轉(zhuǎn)，脈稍弦?；颊咴V麝香名貴不可多得，又見其血瘀癥狀好轉(zhuǎn)，正虛之象顯露，乃守上方去桃仁、紅花、麝香，加絲瓜絡(luò)15 g、首烏藤15 g、僵蠶10 g，6劑，用法如前，以增強(qiáng)舒筋通絡(luò)之功。2019年3月1日，三診：諸癥好轉(zhuǎn)，唯覺下肢稍有麻木不適，繼續(xù)補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減調(diào)理乃愈。

按 中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑癥之一，記載開始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)各有不同認(rèn)識(shí)。河間主火，東垣主氣，丹溪主痰，景岳主虛，王清任主瘀，概而論之，中風(fēng)主要涉及風(fēng)、火、氣、血、痰、瘀、虛。中風(fēng)總體屬于臟腑功能失調(diào)，或夾雜風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)、氣血逆亂、夾火夾痰、夾虛夾瘀等發(fā)作，在元?dú)獠蛔?、氣虛虧虛的前提下，若逢飲食不?jié)、氣候劇變、勞倦內(nèi)傷等誘因而發(fā)作。尤其老年患者，元?dú)馓撊酢馓撏苿?dòng)無力，運(yùn)血功能下降，血液就會(huì)瘀積脈中，血不利則為水，血水同病，則出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、偏癱。治宜行氣活血、醒腦開竅、化痰通絡(luò)。方中黃芪益氣為君；麝香開竅，桃、紅、歸、芍、芎、活血化瘀通絡(luò)，白術(shù)益氣燥濕化痰，共為臣；地龍活血通絡(luò)，冰片醒腦，茯苓淡滲利濕，共為佐藥。全方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)，加利水滲濕、芳香開竅類藥物組成，治療缺血性中風(fēng)急性期伴腦水腫，臨床效果遠(yuǎn)比不加開竅利水藥顯著。

5 小 結(jié)

張教授經(jīng)多年臨床和研究得出缺血性中風(fēng)后腦水腫的病機(jī)為脈絡(luò)痹阻，玄府郁閉，瘀水互結(jié)，治療以行氣活血利水、開通玄府為主。中藥及中藥復(fù)方通過多種機(jī)制調(diào)節(jié)血腦屏障通透性，有利于藥物進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高藥物療效，改善預(yù)后，因此進(jìn)一步研究中藥對(duì)缺血后損傷血腦屏障的作用機(jī)制和環(huán)節(jié)具有重要意義。