對腎小球性蛋白尿中醫(yī)病因病機的認識及治療

郭兆安

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東省中醫(yī)院腎病科，山東濟南 250011

蛋白尿既是腎小球損傷的標志，又是腎小球性疾病的表現(xiàn)，同時也是腎小球性疾病進展的重要因素。治愈或減少蛋白尿是腎臟病臨床治療的重要內(nèi)容[1]。中醫(yī)對腎小球性蛋白尿有獨特的認識和治療方法，系統(tǒng)梳理中醫(yī)對腎小球性蛋白尿病因病機的認識和治療對提高臨床療效具有重要理論意義和實用價值。

1 蛋白尿的病因病機

蛋白質(zhì)屬于中醫(yī)的“精微物質(zhì)”，來源于水谷，由后天脾胃化生，經(jīng)心肺輸布經(jīng)絡，營運四肢百骸?！端貑枴そ饏T真言論》謂“夫精者，身之本也”。其盛者貯藏于腎，賴脾氣之統(tǒng)攝、腎氣之封藏，固密于體內(nèi)。其衰者，脾不統(tǒng)攝、腎失封藏，精微外漏，蛋白質(zhì)從尿中排除。而長期的蛋白尿又反過來成為損傷正氣的致病因素，導致身體的進一步虛弱，所謂“精氣奪則虛”。

中醫(yī)認為，腎小球性蛋白尿的病機復雜，與氣血陰陽及多個臟腑有關，涉及濕濁、瘀血標實之證，但其基本病機為本虛標實，本虛者以脾腎兩虛為主，標實者多見濕熱與瘀血。

1.1 腎失封藏

《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”。 《素問·上古天真論》云: “受五臟六腑之精而藏之?！?腎承諸臟之精而藏于內(nèi)。腎不僅有藏精之功能，還具有封固之職責。人體精微物質(zhì)賴腎臟的封藏之職而固攝于內(nèi)[2]。腎氣充盛，則封藏有權，精關有固，精微得以內(nèi)守；腎氣虛衰，則封藏失司，精關失固，精微不能內(nèi)守而隨尿出[3]。而腎之封藏又有賴于腎之陰陽平衡，腎陽不足，固澀無力，精微外泄；腎陰虧損，虛火內(nèi)生，擾動精氣，亦致精微亂行,下遺為尿蛋白[4]。

1.2 脾失統(tǒng)攝

脾主運化水谷，化生氣血精微，為后天之本。脾土位于中焦，脾主升清；若脾氣虛衰，清氣不升，中氣下陷，統(tǒng)攝固澀精微無權，水谷精微不能正常輸布，蛋白、紅細胞等精微物質(zhì)也無以裹攝于體內(nèi)，滲漏于尿，出現(xiàn)尿液渾濁、泡沫尿，鏡下或肉眼血尿[5]?！鹅`樞·上問》云:“中氣不足,溲便為之變”。腎為先天之本，需后天脾土的滋養(yǎng)，《醫(yī)經(jīng)精義》云:“脾土能制腎水,所以封藏腎氣也?！闭f明脾具有幫助腎封藏的作用；若脾氣虛弱，運化不及，后天不能滋養(yǎng)先天，則腎氣不足，腎失封藏，精微下瀉注于膀胱出現(xiàn)蛋白尿[6]。

1.3 濕熱蘊結

實邪致病，濕熱最為多見。脾居中焦，喜燥惡濕。內(nèi)生之濕或外感之濕，稽留體內(nèi)，一遇陽熱，濕從熱化，終致濕熱互結。濕為陰邪，濕性重濁而黏膩，其致病纏綿難愈；熱為陽邪而燔灼，濕熱蘊結，而濕性趨下，下擾腎所，腎關封藏失司，精微下泄；濕熱熏蒸，影響三焦之氣化，脾不散精，肺失通調(diào)，腎失固攝，水精不布，精微外漏，蛋白隨尿排出。濕熱黏滯，纏綿難愈，濕熱未盡，病情時輕時重，因此，蛋白尿遷延不愈或反復出現(xiàn)往往是腎小球性蛋白尿的一大特點[4]，故有“濕熱不除，蛋白尿難消”之說[7]。

1.4 瘀血內(nèi)阻

氣為血之帥，血為氣之母。血不自行，賴氣以動。疾病初期，水濕內(nèi)擾，或氣滯不暢，或濕熱熏蒸，氣機阻滯，血行瘀滯，瘀血乃生，《血證論》云:“瘀血者，未嘗不病水；病水者，未嘗不病血?！保痪貌∫蛱撝吗?，氣虛則血行無力，氣虛致瘀，正如周學海云:“氣虛不足以推血，則必有瘀?！?；氣虛不攝，血失常道亦為瘀；腎陽不足，虛寒內(nèi)生，寒則凝，故致瘀血內(nèi)生。腎絡瘀阻，腎失氣化，封藏失職，精微下泄，可見不同程度的蛋白尿[8]。腎絡瘀阻日久，蛋白尿、血尿等常反復難愈。

2 蛋白尿的中醫(yī)辨證治療

腎小球性蛋白尿的中醫(yī)臨床表現(xiàn)復雜，不一而足，臨床辨證時要執(zhí)簡御繁，抓住本虛標實這一病機關鍵，明確主證，隨證加減。

2.1 腎氣不足型

癥狀：面色晄白，神疲乏力，腰膝酸軟，汗出肢冷、下肢浮腫，大便或稀或干，小便頻數(shù)，夜尿清長，舌淡齒痕，脈象沉細。

癥狀分析：勞倦過度，或久病傷腎，導致腎氣虧虛。腎氣虧虛，既表現(xiàn)為氣虛，又表現(xiàn)為腎虛。氣虛則面色白、神疲乏力，腎虛則腰膝酸軟。腎氣虛不能溫煦固攝則汗出肢冷，腎氣虛不能化氣行水則下肢浮腫，或小便頻數(shù)，夜尿清長。腎主前后二陰，腎虛不僅小便異常，也會導致大便失常，故大便或稀或干。

治則：補腎益氣。

方藥：參芪地黃湯（《沈氏尊生書》）加減，黨參、黃芪、熟地黃、茯苓、山藥、丹皮、山萸肉、麥冬、枸杞子、當歸、陳皮、砂仁。

方藥分析：方中黃芪、黨參均入肺脾二經(jīng)，味甘偏于補益，均有補氣良效；然黃芪性微溫，又可升陽、利水；黨參性平，長于補中氣、生津液；二者相輔相成，共為君藥。熟地黃、山藥、酒萸肉均歸腎經(jīng)，合用增強益精固腎之效，是為“三補”，其中，熟地黃長于補血滋陰填髓、山藥專于健脾益氣、酒萸肉味酸澀功專固腎澀精。茯苓味淡滲利、味甘健脾；枸杞子偏補肝腎之陰；牡丹皮性微寒，既清虛熱，又制約酒萸肉溫澀之性；上六味共為臣藥。當歸補血，合黃芪為當歸補血湯以益氣生血；陳皮理氣健脾，砂仁行氣醒脾，以防補氣藥之壅滯、滋腎藥之礙胃；三藥合而為佐。諸藥并用，相輔相成，共奏補腎益氣之功效。

臨證加減：便秘者加火麻仁、肉蓯蓉、黑芝麻以潤腸通便；若伴有脾氣虛癥見食欲不振、面色萎黃、腹脹便溏者，可合用香砂六君子湯口服以健脾益氣；若伴有氣陰不足，心悸氣短、自汗者，可合用生脈散益氣斂陰。

2.2 脾腎兩虛型

癥狀：倦怠乏力，腰膝酸軟，顏面或肢體浮腫，食少納呆，畏寒肢冷，便溏，口淡不渴，舌體淡胖，舌邊齒痕，苔白或滑，脈沉遲或沉細。

癥狀分析：脾主運化，胃主受納；飲食勞倦傷脾，或水濕侵襲困脾陽，脾不運化，胃不受納，則食少納呆、便溏、口淡不渴；脾虛氣血生化無源，則倦態(tài)乏力。腎藏精，主水，腰為腎之府，腎氣虛則水無所主而妄行，故顏面或肢體浮腫；腰無所主則腰膝酸軟。脾腎陽虛則畏寒肢冷。

治則：健脾補腎。

方藥：培土固堤湯（自擬方），黨參、熟地黃、炒白術、炒扁豆、炒山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、茯苓、石韋、金櫻子、芡實。

方藥分析：方中黨參健脾益氣，熟地黃益腎填精，二者共為君藥。白術、白扁豆益氣健脾，燥濕利水，山藥補脾肺腎，益氣養(yǎng)陰，山萸肉益精填髓，菟絲子、枸杞子滋補肝腎，輔君藥使水濕得以運化，腎精得以充養(yǎng)，共為臣藥。佐以茯苓利水滲濕，石韋利尿通淋，使水利則陰益暢，補中有瀉；芡實、金櫻子益腎固精縮尿，以佐助君臣益腎健脾。諸藥合用具有健脾補腎之功效，切合脾腎虧虛之病機。

臨證加減：嘔惡納呆，舌苔黃厚膩合四妙散清熱化濕；浮腫明顯，或伴有胸腹水者加大腹皮、車前子、冬瓜皮滲濕消腫。

2.3 濕熱蘊結型

癥狀：肢體沉重，口苦口黏，胸脘痞悶，納呆便溏，小便黃赤或灼熱，大便穢臭或稀溏，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

癥狀分析：濕性重濁、趨下，易襲陰位，故見下肢沉重、小便黃赤或灼熱，大便穢臭或稀溏；濕熱蘊蒸，上泛于口則口苦口黏；阻遏氣機則胸脘痞悶；濕熱困脾，脾不運化，則納呆便溏。

治則：清熱化濕。

方藥：加味四妙散，黃柏、薏苡仁、蒼術、川牛膝、劉寄奴、馬鞭草、黨參、茯苓、石菖蒲、澤蘭、王不留行、甘草。

方藥分析：方中黃柏苦寒為君，苦以燥濕，寒以勝熱，善除下焦之濕熱。蒼術苦溫，燥濕健脾，善治中焦?jié)駸幔幵餄?，并防黃柏之苦寒傷脾，兩藥配伍，標本兼顧；薏苡仁舒筋活絡，并能健脾燥濕；牛膝補肝腎，強腰膝，具有引藥下行的功效；劉寄奴辛苦涼，活血祛瘀、清熱利濕；馬鞭草寒能清熱，苦能下降，有涼血行血祛瘀、利水滲濕之效；黨參健脾補氣，茯苓健脾滲濕，石菖蒲化濕開胃，此八味為臣藥。佐以澤蘭、王不留行活血利水，甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏清熱化濕之效。

臨證加減：若濕熱阻于中焦者，當合用連樸飲、蠶矢湯之類；若濕熱阻于下焦，當合用龍膽瀉肝湯加減；若濕熱彌漫三焦，當合用三仁湯加減。

2.4 腎絡瘀阻型

癥狀：倦怠乏力，面色萎黃或晦暗，腰膝酸軟，肢體麻木刺痛，或痛有定處，身重浮腫，夜尿頻多，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，脈沉細或澀。

治則：益氣養(yǎng)血，活血通絡。

癥狀分析：病久耗氣，脾腎氣虛，四肢不充，故見倦怠乏力。氣虛不能生血則致氣血虧虛，氣虛不能行血致氣虛血瘀，故見面色萎黃或晦暗。腰膝以下腎氣主之，腎氣虛則腰膝酸軟。瘀血阻絡，肢體失養(yǎng)，則見肢體麻木刺痛，或痛有定處，或肌膚甲錯。腎氣虛，開門不利，水液潴留，則身重浮腫；腎氣虛不能化氣行水，則夜尿頻多。

方藥：益氣通絡飲（自擬方），黃芪、當歸、雞血藤、路路通、燙水蛭、川芎、醋莪術、醋鱉甲、虎杖、石韋、川牛膝。

方藥分析：方中黃芪味甘、微溫，歸脾肺經(jīng)，可益氣健脾、利水消腫、補氣升陽，治療脾肺氣虛，為君藥；當歸、雞血藤補血活血，與黃芪相配伍，可氣血雙補，血旺則氣生化有源，二者相得益彰為臣藥；路路通可活血通絡，《本草綱目拾遺》:“其性大能通十二經(jīng)”，川芎辛散溫通，活血兼行氣，為血中之氣藥，鱉甲咸甘寒軟堅，散結通絡，莪術、燙水蛭破血消癥通絡，莪術既入血分又入氣分，燙水蛭咸苦入血分，為佐藥；虎杖清熱解毒，活血化瘀消癥，共為使藥。牛膝入肝腎二經(jīng)，性善下行，活血通經(jīng)。諸藥合用，能行能散，補瀉兼施，共奏益氣養(yǎng)血，活血通絡之功。

臨證加減：腰酸腿痛者加杜仲、桑寄生；畏寒肢冷者加淫羊藿、桂枝；肢體浮腫者加大腹皮、車前子。

3 典型病例

患者高某，女，54歲，2020年1月16日初診，主訴“眼瞼反復浮腫1年半”。患者于2018年5月因眼瞼浮腫就診于當?shù)蒯t(yī)院，查尿微量白蛋白升高（具體不詳），未做腎活檢，給予中成藥治療，效果不理想，遂來我院診治?，F(xiàn)在癥：眼瞼浮腫，乏力，腰酸膝軟，耳鳴盜汗，入睡困難，惡食生冷，大便偏稀，夜尿1次，舌淡苔薄白，脈沉無力。血壓:159/90mm Hg，尿常規(guī):蛋白（Pro）:1+,潛血（BLD）:-；尿蛋白肌酐比值（ACR）: 尿蛋白（UPro）：0.50g/L,尿微量白蛋白（UmAlb）:304mg/L，尿 肌 酐（Ucr）:2883μmol/L,UPro/ Ucr:1.53g/gcr, UmAlb / Ucr:0.93 g/gcr。西醫(yī)診斷：慢性腎炎綜合征；中醫(yī)診斷：水腫——脾腎兩虛。治療：培土固堤湯加減：黨參、熟地黃、炒白術、炒白扁豆、炒山藥、枸杞子、山萸肉、菟絲子、茯苓、石韋、金櫻子、芡實、浮萍、杜仲、桑寄生、牛膝、干姜、肉豆蔻、炒酸棗仁、吳茱萸,水煎服，日一劑。

二診：2020年1月30日，患者諸癥減輕，但仍眼瞼浮腫、腰痛、惡食生冷，食欲不振，舌淡苔薄白。尿Rt:Pro:1+,BLD:-；ACR: UPro：0.21g/L, UmAlb:92.6mg/L，Ucr:8518μmol/L, UPro/ Ucr:0.22g/gcr， UmAlb /Ucr:0.10 g/gcr。治療調(diào)整：中藥上方加焦三仙，水煎服，日一劑。

三診：2020年5月11日，患者仍入睡困難，余無不適，舌紅苔薄白，脈沉，尿Rt: Pro:-，BLD:-；ACR:UPro：0.13g/L，Umalb:28.4mg/L，Ucr:14421μmol/L,UPro/ Ucr:0.08g/gcr，Umalb/ Ucr:0.02g/gcr。治療：培土固堤湯+肉豆蔻 炒酸棗仁，水煎服，日一劑，鞏固療效。

4 討論

中醫(yī)有“同病異治，異病同治”的理論，即同一疾病在不同的發(fā)展階段，有病情輕重及不同臨床癥候的差異，需要采用不同的治療方案；而不同的疾病，如存在相同的發(fā)病機制，相同的癥狀表現(xiàn)，形成相同的證候，則可以采用相同的治療方法[9]。這一中醫(yī)理論亦適用于腎小球性蛋白尿辨證治療。對腎小球性蛋白尿的認識和治療，除了按照中醫(yī)傳統(tǒng)理論認識和辨證施治，還要結合腎臟病病理治療，畢竟蛋白尿是現(xiàn)代醫(yī)學名詞，不同的蛋白尿來源，不同病理類型導致的蛋白尿，差異巨大。對一些腎臟病理類型的蛋白尿，單純服用中藥往往是不夠的，必要時需要配合腎素血管緊張素阻滯劑、激素或免疫抑制劑治療。