周水秀 蒲圣雄

1.廈門大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，福建廈門 361005；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川南充 637000

偏頭痛具有疼痛程度重、伴隨癥狀多、反復(fù)發(fā)作等特點，是臨床最常見的慢性致殘性原發(fā)性頭痛，顯著影響患者的工作及生活質(zhì)量[1]。由于藥物療效不佳及其相關(guān)毒副作用，針刺治療作為其替代療法之一，逐漸于國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。目前研究表明針刺治療可減少偏頭痛發(fā)作天數(shù)、減輕頭痛程度、減少止痛藥物的使用[2-4]。對于生活質(zhì)量方面，針刺對偏頭痛患者的治療有多種評價量表，包括偏頭痛特異-生存質(zhì)量問卷（MSQ）[5]、頭痛影響測定（HIT-6）[6]、偏頭痛功能障礙評分 （MIDAS）[7]、健康調(diào)查簡表（SF-36、SF-12）[8-9]、疼痛障礙指數(shù)（PDI）[10]等。MSQ量表因維度全面、條目簡單、特異性高，在臨床試驗中應(yīng)用較多[11]，其劃分為3個維度，其中功能受限領(lǐng)域主要測評偏頭痛導(dǎo)致的正常功能受限程度；功能障礙領(lǐng)域用于測評偏頭痛干擾日?；顒拥某潭?；情感領(lǐng)域測評偏頭痛對患者情緒的影響；總分范圍為14～84分，得分越低說明其生活質(zhì)量損害越重。Cole等[12]研究表明， MSQ量表準(zhǔn)確度、穩(wěn)定性、有效性及內(nèi)部一致性均較高，因此本研究選擇MSQ量表作為針刺治療偏頭痛患者生活質(zhì)量評價指標(biāo)，系統(tǒng)評價針刺對偏頭痛患者生活質(zhì)量的改善效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）針刺預(yù)防治療偏頭痛；（2）隨機(jī)對照臨床研究；（3）成人偏頭痛患者（≥18周歲）；（4）以MSQ為生活質(zhì)量的評價指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非臨床研究：綜述、評論或投稿回信、基礎(chǔ)研究、動物試驗研究、研究方案等；（2）針刺對偏頭痛急性期治療研究；（3）無法獲得全文及數(shù)據(jù)。

1.3 檢索策略

檢索的英文文獻(xiàn)庫包括Cochrane、Pubmed、Embase數(shù)據(jù)庫，中文文獻(xiàn)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018年12月。英文檢索詞：（1）acupuncture/needling/needle；（2）migraine/cephalagra/hemicrania；（3）quality of life/MSQ。中文檢索詞：（1）針刺或針灸；（2）偏頭痛或偏頭風(fēng)；（3）生活質(zhì)量或生存質(zhì)量。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由2位研究者準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3.0的偏倚風(fēng)險評估工具評價RCT研究質(zhì)量。所有資料需要相互核對，對于分歧情況可通過討論或由第3位研究者決定。

1.5 數(shù)據(jù)合并和Meta分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。使用均數(shù)差（mean difference，MD）及95%可信區(qū)間統(tǒng)計連續(xù)性資料。采用χ2檢驗分析異質(zhì)性，I2＜50%被認(rèn)為研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性或者異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型分析。I2≥50%被認(rèn)為異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性較大時需進(jìn)行亞組分析或者行敏感性分析，如仍不能處理異質(zhì)性，只能進(jìn)行描述性分析。漏斗圖對稱，說明不存在發(fā)表偏倚，不對稱則說明可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共有96篇非重復(fù)的文獻(xiàn)，其中54篇來自中文文獻(xiàn)庫，42篇來自英文文獻(xiàn)庫。通過閱讀文章全文內(nèi)容，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)將89篇逐一排除，最后合格的文獻(xiàn)共7篇，分別來源于4項研究。其中2篇文獻(xiàn)[5，13]歸屬于Li Ying的研究，3篇文獻(xiàn)[14-16]歸屬于常小榮的研究，其他2篇[17-18]分別屬于兩個研究。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的特征分析

共4項研究納入到本Meta分析，其中包含針刺和假針刺、非特異經(jīng)穴、藥物、空白組等對照。各試驗間的偏頭痛患者數(shù)量存在較大差異，最多者納入476名，最少的研究樣本量為59名偏頭痛患者。針刺方法包括電針和手針，針刺經(jīng)穴都為少陽經(jīng)穴，針刺療程均為4周，隨訪時間各有差異。結(jié)局指標(biāo)均報告了頭痛指標(biāo)結(jié)局和生活質(zhì)量評價結(jié)局，見表1。

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險分析

分析提示納入的4項研究中，3項研究對研究方法有詳細(xì)的闡述，各項偏倚風(fēng)險小。何誼[17]的研究為觀察性研究，研究方法存在明顯不同，增加了選擇偏倚、實施偏倚等，見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

納入的各研究隨訪時間存在差異，均包含隨訪4周的研究數(shù)據(jù)，因此提取隨訪4周的MSQ數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析。將按照MSQ功能受限領(lǐng)域、功能障礙領(lǐng)域、情感領(lǐng)域三個維度進(jìn)行分別分析。

2.4.1 功能受限領(lǐng)域 功能受限領(lǐng)域分析結(jié)果提示，見圖2，針刺組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=7.56，95%CI（1.43，13.69），P=0.02]，并且研究間存在較大異質(zhì)性（P=0.0005，I2=83%）。何誼[17]的研究對照組為預(yù)防性藥物氟桂利嗪，進(jìn)行亞組分析后異質(zhì)性仍大（P=0.0001，I2=89%），故進(jìn)行描述性分析，其中3項研究針刺對功能受限領(lǐng)域的改善優(yōu)于對照組，1項研究提示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.2 功能障礙領(lǐng)域 對功能障礙領(lǐng)域隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析提示，見圖3，兩組間差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義[MD=8.37，95%CI（1.72，15.02），P=0.01]，異質(zhì)性分析提示組間差異大（P=0.0010，I2=82%）。同樣亞組分析后存在明顯異質(zhì)性（P=0.0003，I2=88%），故進(jìn)行描述性分析結(jié)果同功能受限領(lǐng)域。

表1 納入研究特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估

圖2 功能受限領(lǐng)域Meta分析結(jié)果

圖3 功能障礙領(lǐng)域Meta分析結(jié)果

圖4 情感領(lǐng)域Meta分析結(jié)果

2.4.3 情感領(lǐng)域 使用固定效應(yīng)模型對情感領(lǐng)域的合并分析提示，見圖4，針刺組和對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.44，95%CI（1.82，7.06），P=0.0009]，研究之間無異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%）。

2.4.4 發(fā)表偏倚分析 對其中情感領(lǐng)域數(shù)據(jù)進(jìn)行漏斗圖分析該系統(tǒng)分析的發(fā)表偏倚，見圖5，結(jié)果顯示對稱性較好，提示無明顯發(fā)表偏倚，但納入的研究數(shù)只有4項，提示可能檢驗效能不足。

圖5 發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

偏頭痛于中醫(yī)有“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“偏頭風(fēng)”等病名，中醫(yī)理論認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為外感六淫邪氣、內(nèi)傷，使得頭部氣血逆亂、血行瘀滯、經(jīng)脈痹阻不通導(dǎo)致；而針刺具有疏經(jīng)通絡(luò)、行氣調(diào)血、活血化瘀、調(diào)和陰陽等功效，通過對病癥辨證分析取穴，達(dá)到通則不痛、榮則不痛的治療效果[19]。1996年世界衛(wèi)生組織提出的64種針灸適應(yīng)證之一就包括偏頭痛。本研究以MSQ量表為評價指標(biāo)，對針刺治療偏頭痛患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價分析，結(jié)果顯示功能受限、功能障礙、情感領(lǐng)域分析較對照組、針刺組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示針刺治療不僅可減少頭痛發(fā)作，減輕頭痛程度，同時也可改善患者生活質(zhì)量，加強(qiáng)其社會功能。

偏頭痛是一種明確的致殘性疾病[20-21]，對偏頭痛的治療除了急性期止痛和控制癥狀外，還需要關(guān)注患者的長期生活質(zhì)量。研究提示[22]，影響偏頭痛患者生活質(zhì)量的最主要因素為頭痛頻率，偏頭痛的預(yù)防治療主要通過減少頭痛發(fā)作頻率改善患者生活質(zhì)量[23]。臨床研究提示針刺預(yù)防偏頭痛不但能明顯減少頭痛頻率，還能減輕頭痛程度和伴隨癥狀[24]，因此能夠改善偏頭痛患者的生活質(zhì)量[25]。

本研究尚存在一些不足之處。（1）納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，統(tǒng)計納入樣本量僅695例，系統(tǒng)分析結(jié)果的檢驗效能可能降低，對結(jié)論可信度有一定影響。（2）納入的一項研究為觀察性研究[14]，增加了本系統(tǒng)分析的偏倚風(fēng)險，影響統(tǒng)計結(jié)果的可靠性；（3）納入文獻(xiàn)對照組多設(shè)置為假針刺組，缺少與藥物組對比證據(jù)，對針刺治療效果的全面性有一定影響，且國內(nèi)研究隨訪時間短，納入文獻(xiàn)多為1～2個月，對針刺治療偏頭痛的遠(yuǎn)期療效無法評估；（4）本研究以MSQ量表為評價指標(biāo)，評價偏頭痛患者家庭、日?；顒印⒐ぷ?、及挫折負(fù)擔(dān)等方面的影響，雖維度全面，但評價條目較簡單，未具體到日常事務(wù)中，評價結(jié)果相對粗略。

綜上，基于目前研究結(jié)果顯示，針刺治療可減輕偏頭痛患者的功能受限、功能障礙程度及情緒影響；改善患者的生活質(zhì)量，提升社會功能。但需更多高質(zhì)量、多中心、大樣本、優(yōu)化實驗設(shè)計、嚴(yán)格隨機(jī)對照的臨床研究進(jìn)一步論證其治療效果。