藍梅金 陳勇平 丘美蘭

福建省龍巖市第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建龍巖 364000

我國是乙型肝炎大國，隨著慢性腎臟病的患病率逐年上升，臨床上終末期腎臟病（ESRD）合并肝硬化患者也不斷增加，但因受肝硬化失代償期凝血功能、蛋白質(zhì)代謝、血容量重新分布等的病理生理特點的影響，這類ESRD患者的替代治療也異于非肝炎患者的透析治療，是臨床中相對棘手、存在爭議的問題[1]。血液凈化治療措施中，血液透析（HD）與腹膜透析（PD）皆有利于清除患者體內(nèi)毒素、糾正代謝性酸中毒和鈣磷代謝紊亂，改善患者內(nèi)環(huán)境，延長患者生存期，但血液凈化模式和其各自的特點的不同，對患者生存質(zhì)量影響也存在差異[2]。為探討HD與PD的臨床效果及影響，以我院2003年4月～2018年3月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例ESRD伴肝硬化失代償患者為研究對象，進行不同透析方式的療效和并發(fā)癥比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2003年4月～2018年3月收治的ESRD伴肝硬化失代償患者53例，根據(jù)患者透析方式不同分組，HD組29例，男16例，女13例，平均年齡（68.3±4.8）歲；血管通路：4例右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶Cuff半永久管，25例自體動靜脈內(nèi)瘺。PD組24例，男11例，女13例，平均年齡（68.5±4.9）歲；腹膜透析管：鵝頸管8例，直管16例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為ESRD伴肝硬化失代償；具有一定生活自理能力；具有較好依從性，根據(jù)臨床要求進行規(guī)律透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝性腦??；透析前存在消化道大出血；合并心臟泵功能障礙；治療前存在肺部感染、腦出血、惡性腫瘤等疾病。

1.2 方法

兩組透析治療前后，皆給予其他基礎(chǔ)治療，如貧血予促紅素（山東阿華生物藥業(yè)有限公司，S20030021）糾正貧血、電解質(zhì)紊亂者予糾正電解質(zhì)紊亂、高脂血癥給予降血脂治療，糖尿病給予降糖治療等[3]。

HD組透析液選擇常規(guī)碳酸氫鹽透析液，每周透析治療2～3次，每次透析治療4h，流量220～250mL/min，每 次 超 濾1000～3000mL[4]，抗凝劑低分子肝素鈉（杭州九源基因工程有限公司，H10980114）3200U，血小板低、有出血傾向時用阿加曲班（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20050918）10～20mg；部分患者血壓降低，透析中予白蛋白10g或50%葡萄糖注射液100mL輸入[5]。

PD組以外科手術(shù)方法置入腹透管，透析液選擇1.5%、2.5%葡萄糖透析液[6]。治療模式為持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），每日更換腹透液3～4次，每次腹透液劑量為2000mL[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療2年后的生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及透析治療前與治療2年后各臨床指標(biāo)變化。其中，生存質(zhì)量以KDQOL-SFTM1.2生存質(zhì)量評分表進行評價，總分為100分，分值越高表示生存質(zhì)量越好[8]。臨床指標(biāo)包括血小板計數(shù)（PLT）、估算腎小球濾過率（eGFR）、血清清蛋白（ALB）三項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析治療前、治療2年后各指標(biāo)比較

兩組患者透析治療前PLT、eGFR、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2年后，兩組eGFR水平皆明顯降低，HD組下降幅度較PD組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HD組PLT明顯降低，PD組無明顯變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組ALB水平皆上升，HD組上升幅度明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組透析治療前、治療2年后各指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組透析治療前、治療2年后各指標(biāo)比較（±s）

組別 PLT（×109/L） eGFR[mL/（min·1.73m2）] ALB（g/L）治療前 治療2年后 治療前 治療2年后 治療前 治療2年后HD組（n=29） 96.70±15.00 70.85±14.35 9.68±3.25 4.32±1.25 29.21±3.30 33.30±3.65 PD組（n=24） 96.73±14.88 96.55±13.85 9.72±3.21 6.92±1.87 29.27±3.35 30.15±3.61 t 0.007 6.593 0.044 5.997 0.067 3.143 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療2年后生存質(zhì)量評分比較

治療2年后，PD組生存質(zhì)量評分為（68.85±7.23）分，高于HD組的（61.30±7.85）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.640，P＜0.05）。

2.3 兩組治療2年后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療2年后，兩組高血壓、消化道出血、敗血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），皮下出血、腹膜炎、透析時抽搐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療2年后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

ESRD是指各種慢性腎臟病的終末階段，早期無明顯不適，隨著病情加重，腎小球濾過率進行性下降，機體毒素蓄積量增多，引起全身多系統(tǒng)癥狀[9]。肝硬化失代償期是肝臟出現(xiàn)慢性肝衰竭的階段，也屬于肝硬化終末期，患者肝臟代償能力逐漸消失，并產(chǎn)生門靜脈高壓、消化道出血、腹水等癥狀，引發(fā)腹腔感染、肝性腦病等并發(fā)癥[10]。ESRD伴肝硬化失代償期患者需腎臟替代治療，HD與PD皆能夠起到清除毒素、糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、改善機體內(nèi)環(huán)境的作用，但HD需使用抗凝劑，目前使用的主要是低分子肝素鈉、達肝素鈉等抗凝劑，部分患者使用阿加曲班，肝素類抗凝劑可導(dǎo)致肝素相關(guān)性血小板減少，加重肝硬化導(dǎo)致的血小板下降水平、凝血功能的紊亂，增加腦出血、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。另外，HD可使有效血容量出現(xiàn)較大波動、機體內(nèi)環(huán)境滲透壓改變大，增加肝性腦病發(fā)生率[11]。同時，PD因異物植入和反復(fù)的換液操作，增加腹腔感染發(fā)生率，而PD液中伴隨清蛋白的流失不利于低蛋白血癥的糾正，造成腹腔積液增多、浮腫加劇，引發(fā)有效血容量不足、繼發(fā)低血壓等情況[12]。所以在血液凈化治療方案中，選擇何種透析方式成為臨床一大難題。本研究兩組患者分別進行HD與PD，結(jié)果提示，PD能夠起到引流腹水的作用，改善腹脹癥狀[13]，且PD不需要應(yīng)用抗凝藥物，對機體凝血功能無明顯影響，能夠保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，也能夠有效保護殘余腎功能，受肝硬化失代償期影響較小[14]。臨床療效上，通過比較兩組患者透析前后各指標(biāo)變化可以發(fā)現(xiàn)，PD治療的患者在血小板計數(shù)上無明顯變化，腎小球濾過率雖有下降，但較HD治療患者下降幅度更小，對殘余腎功能的保護效果略優(yōu)于HD。另外，PD治療的患者生存質(zhì)量評分高于HD治療的患者，也說明PD在延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量上效果更好。比較兩組并發(fā)癥情況，PD組腹膜炎高于HD組，皮下出血和透析時抽搐發(fā)生率低于HD組，這也說明PD治療近期療效更好，是較理想的血液凈化方法[15]。

綜上所述，ESRD伴肝硬化失代償患者HD和PD的臨床效果不同，PD可作為推薦的初始治療方案，提高患者生存質(zhì)量，但長期的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況需進一步跟蹤隨訪。