張 仙 宋 紅

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

膽心綜合征是指由膽道疾病引起的酷似冠心病癥狀，如冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，臨床以胸悶、心前區(qū)疼痛、心律失常為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴(yán)重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，心臟并無器質(zhì)性病變，心臟癥狀隨膽道疾病的控制或治愈而緩解甚至完全恢復(fù)[1]。其主要癥狀有胸悶心悸，甚則心痛徹背，脘脅脹痛，牽引腰肩，噯氣口苦，脈弦。B超提示有膽囊炎、膽結(jié)石等膽系疾??；心電圖提示有心律失常或有意義的ST-T改變；經(jīng)抗感染及利膽治療后癥狀明顯減輕。其癥狀具有兩個特點(diǎn)：一是心絞痛持續(xù)時間長，二是服用硝酸甘油后心絞痛不易緩解[2]。其發(fā)病率為25%～50%，而誤診率高達(dá)51.1%[3]。

陸芷青(1918—2006)，男，浙江溫州人。其父陸建之乃浙南名醫(yī)。陸芷青幼受庭訓(xùn)，13歲從父習(xí)醫(yī)，日間侍診，夜則課讀，盡得其父真?zhèn)?。為求深造，?fù)就讀于上海新中國醫(yī)學(xué)院，得聆名家陸淵雷、徐小圃、丁仲英等教益。1937年畢業(yè)，返鄉(xiāng)懸壺。1940年受聘于普安醫(yī)藥局(今溫州市中醫(yī)院),任常駐醫(yī)師。1952年調(diào)任溫州市第一醫(yī)院中醫(yī)科主任。1959年調(diào)入浙江中醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)浙江中醫(yī)藥大學(xué))，從事教學(xué)、醫(yī)療、科研工作，享受國務(wù)院頒發(fā)有突出貢獻(xiàn)的政府特殊津貼[4]。陸老精于中醫(yī)內(nèi)科，擅治時病內(nèi)科疑難雜癥，對心、膽疾病頗有研究。

1 病因病機(jī)述要

中醫(yī)學(xué)雖無“膽心綜合征”病名，但因其以胸悶心悸，甚則心痛徹背，脘脅脹痛，牽引腰肩等為主要癥狀，故屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“心腹痛”“胸痹”范疇。陸芷青教授行醫(yī)幾十載，結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為膽心綜合征病因多與肝膽失疏、氣機(jī)不利、氣滯血瘀（或濕阻痰凝）、濕熱不清等密切相關(guān)。

膽為清凈之腑，藏精汁，泌膽汁下入小腸，以助脾胃之運(yùn)化。因其既藏又泄，似臟類腑，其性似腑善通降而惡壅塞，似臟喜潔凈而惡濁熱。附于肝而輸泄膽汁，與肝同主升發(fā)、疏泄，助肝調(diào)暢氣機(jī)，推動氣血津液運(yùn)行，能助脾胃腐熟水谷。情志不暢，濕熱內(nèi)蘊(yùn)或飲食不節(jié)，可致膽汁疏泄不暢，造成膽汁郁結(jié)，膽道感染，而發(fā)為慢性膽囊炎、膽石癥。膽經(jīng)又行人身之側(cè)，故脅前疼痛常牽引肩背；膽失升發(fā)疏泄，氣機(jī)不暢，影響脾胃，故見脘腹痞脹；肝膽失疏，氣機(jī)郁結(jié)，影響脾胃運(yùn)化、腐熟功能，致飲食停滯，津液不行，水濕痰食阻滯，氣機(jī)不通，脈道不利，氣血運(yùn)行滯澀，痹阻心脈，胸陽失展而發(fā)心悸心痛，郁而化熱，還可見口苦脈弦之象。若膽病日久，濕熱不化，膽石阻塞，致使膽氣不通，阻于脅肋，亦可致脅肋脹痛。體內(nèi)肝膽失疏、氣機(jī)不利，各種原因引起的氣滯血瘀或濕阻痰凝、濕熱不清，往往是膽心綜合征的關(guān)鍵所在。同時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明體內(nèi)膽固醇的沉積受膽汁分泌、排泄的影響，膽固醇含量越高，越易形成冠狀動脈粥樣硬化，致使其狹窄，供血不足而胸悶；膽道傳入神經(jīng)纖維和心臟傳入神經(jīng)纖維在第5～8胸椎得以重疊，二者調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能常發(fā)生連帶影響，故臨床膽囊炎、膽結(jié)石患者常有心臟病變癥狀，如心慌、胸痛等[5]。

陸老認(rèn)為，瘀所致病癥多端，常為疾病發(fā)生、發(fā)展過程中某一階段的重要病機(jī)，具有重要的臨床指導(dǎo)意義?！梆觥弊钤缫娪凇冻o·九辨》：“形銷鑠而瘀傷?！薄墩f文解字》中的“瘀，積血也”表示停滯?！掇o?！穼Α梆觥钡慕忉層袃蓚€方面：①積血，即瘀血；②郁積。2000年版《中醫(yī)大辭典》記載：“瘀，瘀積。通常指血液停滯?！笨梢姎v代對于“瘀”有著廣義與狹義之間的不同見解。廣義的“瘀”為“郁積、瘀積”之意，不局限于血液停滯，也包括其他物質(zhì)的積滯，也指人體氣、血、津液、精等物質(zhì)運(yùn)行不暢、瘀滯不通的一種病理狀態(tài)?！鹅`樞·本臟》曰：“人之氣血精神者，所以奉生而周于性命者也。”若氣、血、津液、精等物質(zhì)瘀而不動，則臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)瘀阻不通，形體官竅失養(yǎng)，百病叢生。

膽脹病名始見于《靈樞·脹論》：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！币话阏J(rèn)為膽囊炎、膽石癥等屬于本病范疇。飲食不調(diào)，寒溫失節(jié)，情志不遂，以及蟲積等導(dǎo)致肝膽失疏，濕熱壅阻，膽失通降，膽汁郁結(jié)，膽體受損即可發(fā)病。

2 心膽同治理論探微

心屬火，膽屬木，木火相生，心與膽通，膽之脈行于脅，而心之脈循胸出脅。心主血脈推動血液運(yùn)行，膽主疏泄，參與氣血調(diào)節(jié)。若木旺生火，火亢爍液，易致血行瘀滯或痰火互結(jié)，使心絡(luò)受阻，心神被擾。臨床除見膽病證候外，常伴有胸悶、心悸、不寐，甚至胸痛等心病證候。若木不生火，心氣虛寒也可見心驚、胸悶、胸痛、舌淡嫩、苔白、脈細(xì)不勻。此時單純治膽或心，已嫌勢薄而收效甚微，陸老認(rèn)為應(yīng)當(dāng)心膽同治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽道感染時，其細(xì)菌毒素或者患者的體溫、水電解質(zhì)、循環(huán)血容量及環(huán)境pH可損傷心肌，影響心臟功能。此外，膽紅素、膽酸兩者在血液中濃度增高時，可引起迷走反射，興奮的迷走神經(jīng)抑制心肌細(xì)胞能量代謝，降低心臟活動功能。膽絞痛時，劇烈的疼痛可引起心血管效應(yīng)，如減慢心率、降低血壓，并可降低冠狀動脈的血液供應(yīng)，從而引起心電圖的改變[6]。

3 常用經(jīng)驗(yàn)方藥選介

陸芷青對本病的治療常以疏肝利膽、理氣行滯為主，佐以活血化瘀、祛痰通絡(luò)、清熱化濕、通腑排石等諸法綜合治理。常用柴胡疏肝散、失笑散、生脈散等隨證化裁。心膽火旺血液瘀滯者，常用金錢草、茵陳、郁金、焦山梔、枳殼、制大黃清熱利膽，理氣通腑；丹參、降香、赤芍活血化瘀；瓜蔞、薤白寬胸豁痰以通陽散結(jié)。伴血脂高者又常以生蒲黃、桑寄生、決明子、生山楂4味藥相伍，祛瘀、滌痰、降脂，效果顯著。若心膽氣虛者，用金錢草、郁金、烏梅、茵陳利膽，吳茱萸溫膽，潞黨參、黃芪、麥冬、五味子補(bǔ)心氣養(yǎng)陰液，丹參、降香活血化瘀。

疏理肝膽脾胃之氣，常選柴胡、郁金、木香、枳殼、佛手等；活血通絡(luò)，疏暢血脈多取丹參、降香、赤芍、川芎、五靈脂、生蒲黃等；通陽寬胸、行滯宣痹選用瓜蔞皮、薤白、桂枝、細(xì)辛等；化痰濁多選制半夏、膽南星、竹茹等；清利濕熱可用茵陳、山梔、蒲公英、虎杖根、黃芩、銀花等；結(jié)石者加金錢草、雞內(nèi)金利膽排石；大便不暢者加制軍、枳殼通利清腑，促進(jìn)排石。諸藥合用，意在“通”“利”，使氣機(jī)通調(diào)，濕熱清利，血脈通暢，腑氣通達(dá)，炎癥消除，膽石排下，而諸癥悉除。臨證加減出入運(yùn)用，療效顯著。

4 典型病例

張某，女，60歲。1992年2月12日初診。脅痛、黃疸、低熱反復(fù)不愈3個月，曾2次住院治療，診為左肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石、慢性膽囊炎、冠心病。出院后黃疸雖退，脅痛、低熱未愈，伴胸悶心悸、咳痰色白、口黏納呆，舌黯、舌下瘀紫、苔黃厚黏，脈弦。辨證：膽郁痰擾，瘀血阻絡(luò)。治法：舒心利膽、化瘀通絡(luò)。處方：茵陳、鱉甲、紫丹參各30g，柴胡、黃芩、枳殼、炮山甲、瓜蔞皮各10g，制大黃、郁金、藿香各12g，王不留行、地鱉蟲、降香、薤白各5g，雞內(nèi)金2g。7劑。二診：服前方后諸癥減，納食增加，擬原方化裁，3個月后復(fù)查心電圖轉(zhuǎn)為正常，肝內(nèi)膽管結(jié)石消失。

5 體會

陸老對心膽疾病的研究亦頗具匠心?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，統(tǒng)帥人的精神、意識、思維活動。而膽為奇恒之腑，內(nèi)藏“精汁”，功能儲藏、排泄膽汁，調(diào)氣機(jī)，助消化。《素問·靈蘭秘典論》云：“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懼鳑Q斷，膽在精神意識思維活動中，具有判斷事物作出決定的作用。由于人體臟腑各種活動及所屬功能，都是在心的主導(dǎo)下完成的，所以，膽也是在心神的主導(dǎo)下，進(jìn)行分泌膽汁及其決斷功能的。而心之所以任物，則有賴于膽氣的充沛?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽也?！本褪侵肝迮K六腑皆有氣血，氣血皆有賴于膽的疏泄作用。由此看出只有膽、心的生理功能互相協(xié)調(diào)才能保持機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

若木旺生火，火亢爍液，易致血行瘀滯或痰火互結(jié)，使心絡(luò)受阻，心神被擾。臨床除見膽病證候外，常伴有胸悶、心悸、不寐，甚至胸痛等心病證候。若木不生火，心氣虛寒也可見心驚、胸悶、胸痛、舌淡嫩、苔白、脈細(xì)不勻。此時單純治膽或心，已嫌勢薄而收效甚微，故當(dāng)心膽同治。膽心綜合征的發(fā)生發(fā)展，陸老認(rèn)為多因肝膽失疏、氣機(jī)不利、氣滯血瘀，與瘀關(guān)系密切。因此，治療膽心綜合征常以疏肝利膽、理氣行滯為主，佐以活血化瘀、祛痰通絡(luò)、清熱化濕、通腑排石等諸法綜合治理。諸方合用，隨證加減化裁，臨床效果顯著。