胎盤絨毛膜血管瘤14 例臨床分析

孫美玉 姜偉 王冬穎

胎盤絨毛膜血管瘤起源于原始絨毛間充質(zhì),是胎盤原發(fā)性非滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤中最常見的良性腫瘤。當(dāng)絨毛膜血管瘤病情發(fā)展到后期,可導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生,不同程度影響新生兒愈后。本文就本院2017 年3 月～2019 年5 月14 例診斷為胎盤絨毛膜血管瘤的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月～2019 年5 月在沈陽市婦嬰醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦29324 例,其中14 例為胎盤絨毛膜血管瘤患者,12 例為初產(chǎn)婦,2 例為經(jīng)產(chǎn)婦；13 例患者為單胎,1 例患者為雙胎；年齡24～39 歲,孕周26～41+6周,孕婦合并妊娠期糖尿病3 例,妊娠期高血壓2 例,羊水過多3 例,其中1 例胎兒孕26 周死胎、胎兒水腫、羊水過多；1 例雙胎患者合并羊水過多、重度子癇前期；1 例單胎患者合并羊水過多、胎兒生長受限。

1.2 診斷方法 超聲診斷：14 例患者均為單發(fā)腫瘤,1 例患者未定期產(chǎn)檢,孕26 周初次來本院彩超提示死胎、胎兒水腫、羊水過多、腫瘤直徑約4 cm,腫瘤位于胎盤內(nèi)正中,CDF1 可見明顯信號；其余13 例患者均于本院定期產(chǎn)檢,孕22～26 周彩超發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛膜血管瘤,1 例雙胎患者孕期每2 周復(fù)查彩超,孕34 周彩超提示羊水過多、胎盤絨毛膜血管瘤直徑約7 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號；1 例患者37 周前每3～4 周復(fù)查彩超,孕38 周彩超提示羊水過多、胎盤絨毛膜血管瘤直徑約6 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號；其余11 例患者每3～4 周復(fù)查彩超,腫瘤直徑均＜4 cm,血管瘤位于胎盤內(nèi)正中、母體面及胎兒面分別為6、2、3 例,見少量或無明顯血流信號。本研究中胎盤絨毛膜血管瘤超聲顯示為圓形或類圓形,中低回聲,回聲均勻,邊界清晰,形態(tài)規(guī)則。產(chǎn)后均經(jīng)胎盤病理確診,其中孕26 周死胎患者胎盤見血管瘤與臍帶根部有交通支。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者分娩方式及新生兒結(jié)局。

2 結(jié)果

1 例患者入院時(shí)胎兒已死亡,行藥物引產(chǎn)；1 例雙胎、羊水過多、重度子癇前期患者孕34 周行剖宮產(chǎn)術(shù)；1 例單胎、羊水過多患者孕38 周超聲提示胎兒生長受限,胎膜早破后行剖宮產(chǎn)術(shù)；其余11 例患者均孕足月分娩,其中9 例陰道分娩,2 例患者其他產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn),活產(chǎn)兒新生兒評分均為10 分,追蹤至產(chǎn)后2 周均愈后良好。

3 討論

電鏡和免疫組化證實(shí)胎盤絨毛膜血管瘤為血管源性的良性腫瘤,各研究中發(fā)病率不同,2014 年Fun M等［1］研究中其發(fā)病率為1%,2018 年郭雪冬等［2］報(bào)道其占分娩量的0.036%,本組病例中病例數(shù)占分娩總量的0.0477%。各研究中血管瘤發(fā)病率不同,考慮與胎盤病理送檢率有關(guān),本院產(chǎn)后及術(shù)后胎盤病理常規(guī)送檢仍然不多,小的血管瘤存在漏診可能。目前研究認(rèn)為,胎盤絨毛膜血管瘤是由于絨毛膜血管生成紊亂所致,是絨毛內(nèi)小的毛細(xì)血管過度增生性病變,但其發(fā)病機(jī)制尚未明確。近年來越來越多的實(shí)驗(yàn)室從分子和基因水平探討胎盤絨毛膜血管瘤的發(fā)生機(jī)制。2003 年Guschmann M 等［3］研究中發(fā)現(xiàn)促血管生成素1 和促血管生成素2 高表達(dá)；Noack F 等［4］研究推測可能與血液中絨毛膜促性腺激素、腫瘤血管內(nèi)皮生長因子、中性內(nèi)肽酶、CD10、CD117、CD31、CD34、CD8 等有關(guān),2007 年MIliara D 等［5］通過染色體基因組雜交發(fā)現(xiàn)2p13、7p21.1 缺失；2007 年,李旭苗等［6］的免疫組化發(fā)現(xiàn)血管腔襯覆的瘤細(xì)胞及未形成明確管腔呈實(shí)性生長的瘤細(xì)胞CD34 均彌漫陽性；2018 年劉旭剛等［7］研究免疫表型發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞CD31、CD34、F1-1 陽性。

3.1 診斷及監(jiān)測 目前臨床研究中認(rèn)為彩色多普勒超聲是產(chǎn)前診斷胎盤絨毛膜血管瘤的主要方法［8］,可用于評估血管瘤的大小、位置、血流情況及鑒別診斷,并用于腫瘤進(jìn)展的監(jiān)測,有學(xué)者建議必要時(shí)磁共振有一定診斷價(jià)值。監(jiān)測指標(biāo)除腫瘤大小變化外,同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注羊水量、胎兒發(fā)育情況是否有水腫及畸形等異常及胎兒血循環(huán)情況,必要時(shí)監(jiān)測胎兒心胸比例及大腦中動脈血流,而部分血管瘤產(chǎn)前體積小、血流少,超聲無法識別,需要產(chǎn)后病理方能確診。本實(shí)驗(yàn)中病例均為產(chǎn)前經(jīng)超聲診斷,產(chǎn)后經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)。

3.2 臨床意義 大多數(shù)胎盤絨毛膜血管瘤體積小,無特殊臨床意義,但如瘤體較大、位置接近臍帶根部且與臍帶之間血流交換豐富,出現(xiàn)各種并發(fā)癥可影響母兒愈后：早產(chǎn)、羊水過多、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒水腫、胎兒乏氧、窘迫、胎死宮內(nèi)等。目前研究認(rèn)為新生兒愈后與瘤體的大小、位置、血管化程度等相關(guān)［2,9-11］。有研究認(rèn)為胎盤絨毛膜血管瘤并發(fā)癥與腫瘤血流多少密切相關(guān),瘤體的血管化程度是判斷母兒并發(fā)癥的獨(dú)立因素。有研究認(rèn)為血管瘤體積＞4 cm 時(shí),母兒結(jié)局較差［12,13］。雖然血管瘤是良性腫瘤,但隨血管瘤增大,可改變胎盤血流,破壞胎兒正常血液供應(yīng),血?dú)饨粨Q有效面積減少,導(dǎo)致胎兒生長受限；較大的瘤體在胎盤內(nèi)形成1 個生物學(xué)死腔,生理無效區(qū)增大,可造成胎兒慢性缺氧,瘤體內(nèi)血管床造成胎兒體循環(huán)中動靜脈分流,當(dāng)胎兒對血流動力學(xué)失代償時(shí),超限血液循環(huán)可導(dǎo)致胎兒心臟肥大、心衰、水腫、貧血等［14］。也有報(bào)道血管瘤破裂導(dǎo)致胎兒狀況急劇惡化、最終胎兒死亡。血流豐富、與臍帶根部有交通支或合并產(chǎn)科并發(fā)癥患者易發(fā)生不良妊娠結(jié)局［2］。本研究中1 例不良妊娠結(jié)局患者病理提示血管瘤接近胎盤中央,與臍帶根部有交通支,孕26 周并發(fā)胎兒水腫、羊水過多、死胎,引產(chǎn)后病理發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)兒心臟肥大,考慮孕期胎兒已發(fā)生心臟肥大、心力衰竭及貧血；1 例雙胎患者,孕34 周彩超提示羊水過多、胎盤絨毛膜血管瘤直徑約7 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號,該患者瘤體較大,妊娠末期并發(fā)羊水過多,但超聲提示瘤體血流并不豐富,未見與臍帶根部交通支,孕期定期復(fù)查彩超瘤體逐漸增大,孕34 周孕婦并發(fā)重度子癇前期而終止妊娠,未進(jìn)展至胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥；1 例患者孕38 周彩超提示胎盤絨毛膜血管瘤直徑約6 cm,位于胎盤邊緣,CDF1：可見血流信號,患者妊娠末期彩超提示羊水過多,并發(fā)胎兒生長受限；其余11 例患者無嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。本研究中患者臨床癥狀、母兒并發(fā)癥及新生兒預(yù)后與目前研究相符。

3.3 治療 對于胎盤絨毛膜血管瘤的治療,目前臨床大多為針對并發(fā)癥的治療,羊水過多患者行羊水引流,當(dāng)出現(xiàn)胎兒貧血的心衰時(shí),國外有報(bào)道行宮內(nèi)臍靜脈輸血,但預(yù)后并不理想。2007 年Bermudez C等［15］研究中對1 例孕24 周單胎妊娠患者(瘤體大小5.3×4.8×6.1 cm,伴有羊水過多、頭皮水腫、腹水、三尖瓣反流等血流改變)行宮內(nèi)輸血,2 周后不明原因胎死宮內(nèi)。針對病因治療并未較好方法,目前國內(nèi)外有報(bào)道提出激光消融、微線圈栓塞、無水乙醇注射等,2009 年李瑋璟等［16］選擇接近瘤體中心的靜脈注射無水乙醇,追蹤結(jié)果表明,羊水量恢復(fù)正常,胎兒貧血和心衰緩解,胎兒生長受限效果良好。但本病發(fā)生率低,報(bào)道的病例均為個例,以上治療均為有創(chuàng)手術(shù),對胎兒近遠(yuǎn)期影響無法準(zhǔn)確評估,不能作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前本院對胎盤絨毛膜血管瘤的治療主要為針對并發(fā)癥的處理,如出現(xiàn)羊水過多可行羊膜腔穿刺放羊水減壓,盡量改善母體癥狀,延長孕周,根據(jù)患者具體情況決定終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式。如母體壓迫癥狀嚴(yán)重、胎兒明顯發(fā)育異常,經(jīng)積極治療無效,即使胎兒＜37 周,經(jīng)家屬同意也應(yīng)積極終止妊娠；如無嚴(yán)重并發(fā)癥,治療效果好,患者可期待至妊娠足月；如瘤體較小無嚴(yán)重并發(fā)癥,可待孕足月后自然分娩；瘤體大、合并羊水過多等并發(fā)癥時(shí)胎兒對缺氧耐受性差,可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。本研究中,除1 例患者未定期產(chǎn)檢,來院時(shí)胎兒已錯過治療時(shí)間,胎兒已死亡,其余13 例患者于本院定期產(chǎn)檢,定期復(fù)查彩超,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況,1 例患者妊娠34 周終止妊娠,12 例患者妊娠37 周后終止妊娠,均預(yù)后良好。

終上所述,胎盤絨毛膜血管瘤雖然發(fā)病率低,但隨其病情進(jìn)展可嚴(yán)重危及胎兒預(yù)后,孕期可通過彩超診斷并監(jiān)測胎盤絨毛膜血管瘤,孕期早期發(fā)現(xiàn),定期產(chǎn)檢,盡早宮內(nèi)及時(shí)治療,適時(shí)終止妊娠,改善新生兒預(yù)后,有效降低圍產(chǎn)兒死亡率。