雷 麗 胡久葉 歐秋娟 張 芡*

（[1]湘南學院 湖南·郴州 423000；[2]湘南學院附屬醫(yī)院 湖南·郴州 423000）

臨床見習帶教是醫(yī)學生接觸真實臨床的一種重要教學手段。由于腎內(nèi)科?？菩詮?，醫(yī)學生在學習時就對腎內(nèi)科感到陌生并存在許多疑問，故在見習中，就需要老師指導學生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐，加強對腎內(nèi)科疾病的進一步認識。目前在腎內(nèi)科見習帶教中，單一的CBL教學法、PBL教學法涌現(xiàn)在各大醫(yī)學院校的理論和實踐教學中，并取得了可觀的成效。[1-4]本研究對我校臨床醫(yī)學專業(yè)3 年級本科生在腎內(nèi)科見習中采用PBL 整合CBL 教學法，以腎內(nèi)科的常見疾病為內(nèi)容，以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標，探討將腎內(nèi)科見習帶教的教學效果達到最佳的教學手段。

1 PBL 整合CBL 教學法在腎內(nèi)科見習中意義

由于腎內(nèi)科臨床、病理表現(xiàn)多樣，學生在學習過程中感到困難。因此，如何激發(fā)學生對腎內(nèi)科知識的興趣，提升理論知識的應(yīng)用，成為腎內(nèi)科見習教學改進的重要方向。

PBL教學法是以問題為中心，通過向?qū)W生提出問題而激發(fā)興趣，是教師引導結(jié)合學生自主學習的教學模式。[5]CBL 教學法是利用特定的典型的案例，利用學生相互討論和分析來提升學生分析和解決問題的能力的教學模式。[1]它們各有自己的優(yōu)勢和不足。PBL 教學法的課程內(nèi)容會比傳統(tǒng)的課程少，學生把重點放在了解決問題上，就會稍微忽略對知識點掌握。而CBL教學法是在PBL 教學法上改良而來，學生學習重點在知識點的掌握及應(yīng)用。但是，PBL 則能最大限度地激發(fā)學生獨立學習能力和自我引導的能力。[6]如果只要求知識點的掌握，或者只是重視臨床思維能力的訓練，都不符合我校培養(yǎng)地方性應(yīng)用型人才的辦學理念。因此，本研究在見習授課中將理論知識融入臨床實踐，將PBL 整合CBL 應(yīng)用于腎內(nèi)科見習帶教中進行教學改革。

2 PBL 整合CBL 教學法在腎內(nèi)科見習中的實施方案

2.1 見習的方法和課程安排

因我校內(nèi)科見習課程分為兩學期進行，故選取2017 年4月至2017 年12 月我校臨床醫(yī)學專業(yè)3 年級學生，且在腎內(nèi)科見習的本科班級中隨機選取4 個班級。隨機分組將2014 級120 名學生分為對照組；將2014 級118 名學生分為實驗組。見習課程安排每組學生約10-12 人，每次見習課程為4 學時，主要授課病例為急性腎小球腎炎、腎病綜合征、尿路感染和慢性腎衰竭4 種疾病。

2.2 授課的內(nèi)容及方法

對照組采用單純CBL 教學方法。具體操作如下：帶教老師準備好典型病例，提前將患者的病例資料上傳至QQ 群；根據(jù)病例設(shè)置幾個需要見習學生深入探討的問題。見習課當天由其中1 名學生進行床旁問診和體查，其他學生進行指出存在的問題和補充，再由帶教教師對病史進行補充、詢問，對不規(guī)范查體手法進行糾正和示范。然后，學生回到教室對病例及問題進行討論，最后由帶教教師進行提問、總結(jié)。

實驗組采用PBL 聯(lián)合CBL 教學方法。具體操作如下：（1）準備：首先帶教老師與見習學生建立QQ 群，帶教老師準備好PBL病例，以下以“腎病綜合征”為例；（2）向?qū)W生提出問題與要求：帶教老師在學生見習的前一周，將準備好的PBL 病例及相關(guān)資料發(fā)至QQ群文件，然后提出問題：“腎病綜合征的病因是什么？”等。（3）查找與討論：見習的學生通過自己的渠道進行查找書籍、文獻，與同組學生一起交流，對老師提出的問題進行討論，并提出假設(shè)。（4）實踐操作：由1 名學生對腎病綜合征患者進行問診，其他學生進行補充，強調(diào)學生問診過程中的技巧，學生是否具備診斷腎病綜合征的臨床思維。再由1-2 位學生進行詳細的體格檢查，老師注意學生的手法、人文關(guān)懷等。最后見習帶教老師對存在的問題進行歸納，糾正，并在床旁進行體查演示。（5）解答和總結(jié)：見習學生對帶教老師在課前提出的問題進行作答和討論，老師在旁邊進行誘導，深入問題和討論，讓學生發(fā)現(xiàn)新的問題和體會，最后由帶教老師進行總結(jié)，并介紹該病的最新進展。

2.3 教學效果評價

（1）在課程結(jié)束后，對兩組學生采用理論和病例分析測試。評估兩組學生對腎內(nèi)科知識點的理解和應(yīng)用是否有顯著性差異。理論考試試題為學校統(tǒng)一出卷，病例分析試題來自腎內(nèi)科出科考試題庫。結(jié)果表明，實驗組（n=118）理論考試成績（74.47±7.04）高于對照組（n=120）（72.27±7.27），差異有統(tǒng)計學意義（t=2.380，P＜0.05）；實驗組病例分析考試成績（82.85±8.32）高于對照組（75.63±8.76），差異有統(tǒng)計學意義（t=6.520，P ＜ 0.05）。

（2）課程結(jié)束后，自制《腎內(nèi)科見習授課教學滿意度調(diào)查問卷》對實驗組和對照組學生進行問卷調(diào)查。評價標準：分為五個等級，將滿意度分為非常滿意5 分，滿意4 分，不確定3 分，不滿意2 分，非常不滿意1 分。這次的問卷發(fā)放238 份，回收230 份（實驗組 113 份，對照組 117 份），回收率約為 97%，且均為有效問卷。結(jié)果表明：實驗組知識理解能力滿意度（4.12±0.79）高于對照組（3.44±1.14），差異有統(tǒng)計學意義（t=5.197，P＜0.05）；實驗組問題解決能力滿意度（4.06±0.81）高與對照組（3.52±1.08），差異有統(tǒng)計學意義（t=4.324，P＜0.05）；實驗組病例分析能力滿意度（4.20±0.78）高于對照組（3.69±1.12），差異有統(tǒng)計學意義（t=4.048，P＜0.05）；實驗組教學質(zhì)量滿意度（4.20±0.80）高于對照組（3.51±1.12），差異有統(tǒng)計學意義（t=5.118，P＜0.05）。

3 PBL 整合CBL 教學法在腎內(nèi)科見習中的心得與體會

本研究以腎內(nèi)科常見的典型病例，探討PBL 整合CBL 教學模式在我校腎內(nèi)科臨床見習教學中的效果。實驗結(jié)果表明，見習后實驗組理論考試和病例分析考試的成績高于單純CBL組學生，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。顯示PBL 整合CBL 教學法能夠提升學生對基礎(chǔ)知識的掌握，鞏固理論知識，彌補了PBL 教學法偏重解決問題忽略基礎(chǔ)知識的不足，同時，可以引導學生將書本的知識聯(lián)系臨床實際，提高學生發(fā)現(xiàn)、提出、分析、解決臨床問題的能力，達到我校培養(yǎng)“應(yīng)用型人才”的要求。這與目前國內(nèi)部分相關(guān)研究結(jié)果是一致的。[7-8]

在本研究中，我們以“腎病綜合征的病因有哪些”為索引，提出如何鑒別原發(fā)和繼發(fā)以及腎病綜合征不同病理類型的診療措施。從腎病綜合征的發(fā)病機制出發(fā)，結(jié)合病理改變異常，分析腎病綜合征的病因，以及不同病理類型腎病綜合征治療、預后的不同，讓學生對腎病綜合征有更加深刻的理解。在另一方面，學生與患者溝通，學生與學生相互溝通，這樣也增加了學生的溝通能力，提高了問診技巧，訓練了臨床思維能力。在教學效果滿意度的問卷調(diào)查中，我們主要從知識理解能力、問題解決能力、病例分析能力和教學質(zhì)量這四個方面進行調(diào)研，結(jié)果顯示實驗組學生滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這充分說明了PBL 整合CBL 能夠激發(fā)學生主動學習的興趣，提高了學生分析、解決問題的能力，并且學生對該教學方法滿意度高，對于教學方法的推廣起到關(guān)鍵性作用。

綜上所述，在腎內(nèi)科見習帶教中采用PBL 整合CBL 教學法的研究取得了一定的成果，能夠提升臨床見習授課的教學質(zhì)量，能夠培養(yǎng)學生的自主學習和解決問題能力。但也是有需要不斷改進的地方，整合教學法對學生和教師的要求高于傳統(tǒng)的教學方法，推進中可能會引起部分學生和教師的抵觸。我們教師需要調(diào)整心態(tài)，不斷更新知識，同時及時做好學生的引導工作?？偟膩碚f，PBL 整合CBL 教學方法是一種值得推廣的新型教學方法。