王文瑄，朱慧淵，王江，張琛，韋克克，羅斌

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

缺血性腦損傷，又稱(chēng)缺血性腦卒中，是由于各種原因?qū)е履X部血管缺血壞死，而損傷腦神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致昏迷或死亡[1]。缺血性腦卒中嚴(yán)重影響人們的身體健康，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率極高[2]。臨床上對(duì)缺血性腦損傷的治療研究甚多，故本文基于方劑因證施量策略從以下幾個(gè)方面探討缺血性腦損傷的臨床治療。

1 中醫(yī)對(duì)缺血性腦損傷的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)把缺血性腦損傷稱(chēng)為“中風(fēng)”，又因?yàn)槠渫蝗话l(fā)病，亦稱(chēng)之為“卒中”。本病以猝然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥[3]。病勢(shì)輕者僅見(jiàn)半身不遂及口眼歪斜，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏仆而危及生命。

本病的病因病機(jī)復(fù)雜，但無(wú)外乎虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六因致病?！鹅`樞》有“真氣去，邪氣獨(dú)留”，以“內(nèi)虛邪中”立論；張?jiān)匾詿岵≌撝?，認(rèn)為“風(fēng)本生于熱，熱為本，風(fēng)為標(biāo)”；朱丹溪提出“濕痰生熱”，脾虛濕困成痰，痰生熱，熱生風(fēng)；王清任指出中風(fēng)病由“氣虛血瘀”導(dǎo)致，其創(chuàng)立的“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”至今為臨床常用；近代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生是由肝陽(yáng)化風(fēng)，氣血逆亂，直沖犯腦導(dǎo)致。中風(fēng)病根據(jù)病程長(zhǎng)短，分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期[4]。根據(jù)缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候規(guī)律分析[5]得出，急性期以?xún)?nèi)風(fēng)加內(nèi)火為主，恢復(fù)期以痰濕加血瘀為主，后遺癥期以氣虛加陰虛所占比例較多。病期不同，治療原則亦不同。急性期中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主；中臟腑閉證，治以清火熄風(fēng)，豁痰開(kāi)竅；恢復(fù)期及后遺癥期，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，平肝熄風(fēng)，化瘀通絡(luò)的同時(shí)，滋養(yǎng)肝腎，益氣和血，使祛邪而不傷正[6]。

2 因證施量策略

因證施量是指與證相關(guān)的量效關(guān)系，簡(jiǎn)稱(chēng)“證量效”?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》的“十三五”規(guī)劃教材定義“證”的概念為：證，即證候，是疾病發(fā)生過(guò)程中某一階段或某一類(lèi)型的病理概括[7]。辨證論治是將四診(望、聞、問(wèn)、切)所收集的相關(guān)疾病資料，包括癥狀、體征、體質(zhì)、年齡和性別等，運(yùn)用中醫(yī)理論思維進(jìn)行分析和總結(jié)，然后概括為某種中醫(yī)證候，最后確立相應(yīng)的治則和治法的過(guò)程。因證施量是在中醫(yī)理法方藥確立后，對(duì)方劑中劑量的準(zhǔn)確把握。概括起來(lái)，因證施量包括“隨癥施量”和“因人施量”。

2.1 基于隨癥施量策略治療缺血性腦損傷疾病

缺血性腦中風(fēng)證型分類(lèi)較多，依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組發(fā)布的中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和臨床檢驗(yàn)報(bào)告[8-9]，中風(fēng)證型分為七大類(lèi)，分別是：風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動(dòng)證。根據(jù)癥狀的表現(xiàn)，確定相應(yīng)的治法，開(kāi)具不同的方藥，即隨癥施量?，F(xiàn)代文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[10]，缺血性中風(fēng)病證型頻數(shù)分布前五位是：氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾、痰瘀阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動(dòng)。

2.1.1 氣虛血瘀證

補(bǔ)陽(yáng)還五湯[14]出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方重用補(bǔ)氣藥生黃芪四兩(120 g)，補(bǔ)益元?dú)猓箽馔鷦t血行以治本，配伍少量活血化瘀藥物(當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花)祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)。中醫(yī)古籍整理發(fā)現(xiàn)[15]，補(bǔ)陽(yáng)還五湯中黃芪用到120 g，可見(jiàn)其補(bǔ)氣力量之大，除此之外，古代醫(yī)家在治療氣虛血瘀證上會(huì)依據(jù)癥候的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律及氣血的運(yùn)行規(guī)律確定治療原則，并注意可能的兼證進(jìn)行加減用藥及調(diào)整藥物劑量，在補(bǔ)氣活血的同時(shí)，如果出現(xiàn)陰血不足，則加強(qiáng)補(bǔ)陰的力量。臨床研究觀察[16]，不同黃芪劑量的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)氣虛血瘀證療效不同，治療組分別選用15 mg,30 mg,60 mg黃芪劑量的補(bǔ)陽(yáng)還五湯給患者持續(xù)治療14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高劑量的黃芪治療組能夠更好的改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。

2.1.2 痰熱腑實(shí)證

痰熱腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)為：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，痰多而黏，伴有腹脹，便秘，舌暗紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。治法為通腑泄熱，熄風(fēng)化痰。

臨床研究表明[17]，通腑泄熱法治療中風(fēng)病的機(jī)制是通過(guò)機(jī)體腦—腸軸各部分之間的相互作用，具有通腑泄熱功效的藥物作用于胃腸道，影響腸道微生物，從而影響宿主大腦功能和行為。因此，通腑泄熱法改善腸道菌群可能是治療中風(fēng)的機(jī)制之一。臨床觀察顯示[18]，通腑泄熱法治療缺血性中風(fēng)急性期(痰熱腑實(shí)證)的有效率較高，能夠顯著改善中風(fēng)患者的神經(jīng)功能，提高患者的日常生活能力，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)，因此，通腑泄熱法療效安全可靠，可在臨床上推廣應(yīng)用。臨床觀察顯示[19]，化痰通腑法治療中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證有一定的臨床效果，通過(guò)采用王永炎院士的星蔞承氣湯加減能夠改善中醫(yī)癥狀，提高患者日常生活能力。王永炎院士運(yùn)用星蔞承氣湯辨證加減[20]，大便通而苔黃膩屬痰熱瘀阻者應(yīng)清熱化痰，藥用全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等；大便通而苔黃膩，但幾天之內(nèi)又形成腑實(shí)者，屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，可配大柴胡湯加減；風(fēng)動(dòng)不已，躁動(dòng)不安，加鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之藥，石決明、磁石之類(lèi)；瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。苔黃膩，呈剝脫樣，此為陰液已傷，減膽南星、全瓜蔞、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子等味，滋陰生津，有增液承氣之意。

2.1.3 風(fēng)痰上擾證

風(fēng)痰上擾證的臨床表現(xiàn)為肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語(yǔ)言不利，口角流涎，半身不遂，或見(jiàn)手足拘攣等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法為祛風(fēng)化痰通絡(luò)。臨床研究表明[21]，祛風(fēng)化痰通絡(luò)法對(duì)腦梗死急性期(風(fēng)痰瘀阻證)有一定的臨床療效，能夠調(diào)控患者血清hs-CRP、Hcy異常升高狀態(tài)，提高神經(jīng)功能以及日常生活能力，對(duì)臨床癥狀有一定的緩解作用。因此，祛風(fēng)化痰通絡(luò)法在臨床上應(yīng)用于中風(fēng)病的風(fēng)痰瘀阻證。

祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯治療中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證有一定的療效，臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，自擬祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯能夠明顯提高中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證患者臨床療效和生存質(zhì)量，并能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)。自擬祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯原方為：白附子(炮)30 g，防風(fēng)(去蘆)30 g，天麻20 g，陳皮20 g，地龍20 g，全蝎20 g，遠(yuǎn)志(去心)15 g，桑枝15 g，丹參15 g，甘草(炙)15 g。此方在臨床應(yīng)用時(shí)需辨證加減，痰熱偏盛者加竹茹10 g以清熱化痰；肝陽(yáng)上亢者加石決明10 g以平肝潛陽(yáng)；咽干口燥者加天門(mén)冬15 g以滋陰潤(rùn)燥。

2.1.4 痰瘀阻絡(luò)證

痰瘀阻絡(luò)證的臨床表現(xiàn)為突然昏撲，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)肢體強(qiáng)痙，大小便閉，痰涎壅盛苔白膩，脈沉滑。治法為化痰熄風(fēng),宣郁開(kāi)竅。

研究表明[23]，“熄風(fēng)化痰，活血開(kāi)竅”法能治療急性缺血性中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證，作用機(jī)制是通過(guò)改善血管舒縮功能，提高機(jī)體抗氧化能力，減輕腦梗死大腦的炎癥反應(yīng)和腦水腫程度等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)的。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[24]，化痰活血通絡(luò)湯加減輔助治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期痰瘀阻絡(luò)證能顯著改善患者的臨床癥狀，大腦神經(jīng)功能及日常生活能力。臨床試驗(yàn)顯示[25]，加味化痰通絡(luò)湯(半夏、香附各9 g，白術(shù)、紅花、桃仁、天麻、生大黃各10 g，膽南星6 g，茯苓、丹參、赤芍各15 g)連續(xù)治療中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻型患者14 d后，能有效改善中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻型患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生活質(zhì)量。在試驗(yàn)組41例患者用藥時(shí)隨癥施量，瘀血癥狀突出者，加桃仁、紅花以增強(qiáng)活血化瘀；煩躁不安、舌苔黃膩等熱象明顯者，加梔子、黃芩適量以清熱瀉火；頭暈伴有頭痛者，加菊花、夏枯草適量以平肝熄風(fēng)，大便干結(jié)腑氣不通者，適量增加大黃劑量以潤(rùn)腸通便、瀉熱涼血。

2.1.5 陰虛風(fēng)動(dòng)證

陰虛風(fēng)動(dòng)證的臨床表現(xiàn)為平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語(yǔ)不利，手指動(dòng)，甚或半身不遂，舌紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。治法為滋陰潛陽(yáng)、熄風(fēng)通絡(luò)。臨床研究表明[26]，滋陰潛陽(yáng)法治療腦梗塞患者，具有一定的療效性和安全性。臨床運(yùn)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療陰虛風(fēng)動(dòng)證型的腦梗塞患者，連續(xù)治療1個(gè)月，所有治療的患者在用藥周期結(jié)束后沒(méi)有出現(xiàn)異常的情況，滋陰潛陽(yáng)治療組比西藥常規(guī)治療有效率更高，安全性更好，能更好的改善患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、血脂水平及血液流變學(xué)。滋陰潛陽(yáng)法值得在臨床上做進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

滋陰潛陽(yáng)法代表方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯[27]，此方出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，此方重用懷牛膝引火下行，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，用代赭石下氣降逆，用玄參、麥冬滋陰柔肝，用生麥芽、川楝子和茵陳疏肝解郁，條達(dá)肝氣。全方適用于治療肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢之內(nèi)中風(fēng)，用于陰虛風(fēng)動(dòng)之眩暈、頭痛、舌強(qiáng)、肢顫等。臨床觀察顯示[28]，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療280例中風(fēng)患者，連續(xù)服藥兩周后，能有效改善患者的中醫(yī)癥狀和神經(jīng)功能，且無(wú)明顯的副作用，用藥安全性較高。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯驗(yàn)案分析[29]，病案一：鄭某，女，61歲。患者形體略胖，面色潮紅，平素性情急躁易怒，亦操心、勞神，最近1周來(lái)，時(shí)有頭暈眼花，右手指麻木，不治而愈，每日發(fā)3～5次，每次持續(xù)2～10 min不等，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。診斷為中風(fēng)先兆，證屬肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上擾所致。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)。藥用：牛膝20 g，生赭石25 g，生牡蠣20 g，白芍、玄參、麥冬各15 g，川楝子、生麥芽、茵陳蒿、甘草各10 g。水煎服, 連服20劑，諸證消失。

病案二：梁某，男，55歲，因工作瑣事生氣, 突然出現(xiàn)左側(cè)上下肢活動(dòng)不利，行走及持物均力弱，口舌歪斜，伴惡心嘔吐，心煩少寐，二便調(diào)，舌紅苔少，脈弦細(xì)。頭CT: 右側(cè)基底節(jié)梗塞。診斷為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))之陰虛風(fēng)動(dòng)證。故治以熄風(fēng)潛陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎。藥用：牛膝、生龍骨、生牡蠣各20 g，柏子仁、玄參、麥冬、山藥、地龍各15 g，丹參20 g。煎湯15劑，諸證均好轉(zhuǎn)。以上兩則病案，均運(yùn)用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯治療中風(fēng)之陰虛風(fēng)動(dòng)證，但用藥上卻略有差異。病案一為中風(fēng)先兆，癥狀以肝陽(yáng)上亢最為明顯，因此方中加用川楝子、茵陳蒿疏肝泄熱；病案二患者除了有陰虛風(fēng)動(dòng)的癥狀外，出現(xiàn)惡心嘔吐，不寐等兼證，因此，方中加用柏子仁、山藥和丹參健脾寧心、活血通絡(luò)。

2.2 基于因人施量策略治療缺血性腦損傷疾病

因人施量是指臨床用藥時(shí)，應(yīng)依據(jù)個(gè)體差異適當(dāng)調(diào)整所開(kāi)具的處方。影響臨床處方劑量的因素有，患者年齡的長(zhǎng)幼、性別之男女、體質(zhì)的強(qiáng)弱及病情的輕重等[30]?！爸嗅t(yī)不傳之秘在于量”，方劑劑量[31]是一個(gè)整體概念，包括絕對(duì)劑量和相對(duì)劑量。依據(jù)《中國(guó)藥典》《中藥學(xué)》及《方劑學(xué)》等臨床用藥工具書(shū)籍，老年人和小兒的用量應(yīng)小于普通成人的用量，3～6歲兒童的用量應(yīng)為成人的1/3,6～12歲兒童的用量應(yīng)為成人的1/2。體質(zhì)強(qiáng)壯的人，耐藥性高，用量宜大，體質(zhì)虛弱者，耐藥性低，用量宜小。

臨床調(diào)查研究顯示[32]，缺血性中風(fēng)患者合并疾病中以高血壓病最多，高脂血癥及糖尿病次之，冠心病及短暫腦缺血所占比例較低。該研究提示臨床診病及開(kāi)方時(shí)，要依據(jù)患者自身情況因人施量，針對(duì)不同的癥候進(jìn)行分析，做出針對(duì)性的預(yù)防及治療。同時(shí)注意合并癥的判斷與治療。此研究還提示，在老年組患者中，痰證所占的比例最高，風(fēng)證次之。非老年組患者中，痰證所占比例最高，熱證次之。由此可見(jiàn)，年齡不同，癥候分布有明顯的區(qū)別。在老年組患者中，除化痰通絡(luò)外，還應(yīng)加大祛風(fēng)藥的劑量，在非老年組患者中，應(yīng)適當(dāng)加大通腑泄熱藥的劑量。近30年醫(yī)案研究發(fā)現(xiàn)[33]，半夏白術(shù)天麻湯證中，男女比例為1∶1.31，原因可能是女性生理特點(diǎn)所致，如經(jīng)期受邪，妊娠、產(chǎn)后多出現(xiàn)痰濕內(nèi)阻、風(fēng)痰上擾證，因此，用藥應(yīng)加大熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)的力量。

在臨床中因注意患者的年齡、性別和體質(zhì)強(qiáng)弱，會(huì)對(duì)缺血性中風(fēng)患者的預(yù)防和治療起到關(guān)鍵性的作用。臨床開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致的斟酌藥量，做到絕對(duì)劑量和相對(duì)劑量相統(tǒng)一，以合適的劑量治療復(fù)雜多變的疾病，使藥力直達(dá)病所，從而取得更好的療效。

3 小結(jié)與展望

缺血性腦損傷的中醫(yī)證型多樣，疾病發(fā)展的階段較長(zhǎng)，病情的轉(zhuǎn)歸也較為復(fù)雜。因此，準(zhǔn)確的辨病與辨證，是影響疾病發(fā)展的重要因素。方劑因證施量策略重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，對(duì)方藥劑量的精確把握，從“隨癥施量”和“因人施量”兩個(gè)方面指導(dǎo)臨床實(shí)踐?！半S癥施量”是在中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)全面把握，辨證分析后選擇合適的中藥劑量；“因人施量”是依據(jù)患者的具體情況，諸如年齡、性別、體質(zhì)、職業(yè)以及地域等作為參考因素，綜合分析后給予適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?。因此，中醫(yī)臨床需明確治則和治法后，靈活運(yùn)用因證施量策略，合理有效的指導(dǎo)中醫(yī)藥防治缺血性腦損傷疾病。