張海山，鄭紅剛，花寶金*

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2.安慶市立醫(yī)院，安徽 安慶 246000)

樸炳奎(1937-)，全國名中醫(yī)，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。全國中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心主任、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)會(huì)長，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第一批全國中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師。長期從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床及科研工作，積累了豐富的臨床及科研經(jīng)驗(yàn)。主要研究方向?yàn)榉稣啾痉ㄖ委熌[瘤的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將樸炳奎教授治療大腸癌經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 大腸癌病因病機(jī)

1.1 本虛標(biāo)實(shí)是大腸癌發(fā)病的根本原因

樸炳奎教授認(rèn)為大腸癌病因病機(jī)與氣陰虧虛及氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒互結(jié)密切相關(guān)[1]，本虛標(biāo)實(shí)是發(fā)病根本原因。大腸歸屬于中醫(yī)六腑，是管腔器官，與肺相表里；通過與脾氣運(yùn)化、腎氣蒸化固攝、肺氣肅降及胃氣通降共同傳化糟粕、主導(dǎo)津液。脾、腎及肺為主的三臟氣陰虧虛為本。氣虛致氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)郁滯，由氣及血，血停不行，瘀阻脈絡(luò)；氣虛亦無力運(yùn)行水液，致水液代謝失調(diào)，水濕內(nèi)生，內(nèi)生痰濁；且濕郁日久，郁而化熱，內(nèi)生濕熱，灼津亦可為痰；痰濁阻滯，內(nèi)生瘀血，瘀久化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，久成積聚。陰虛則致腸燥，從燥化熱，熱毒內(nèi)結(jié)，血熱致瘀，久聚成積。標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒諸因互結(jié)，致臟腑不調(diào)，久成癌毒；癌毒熱盛，傷陰耗氣，又加劇陰液虧損、正氣虧虛，致癌毒愈猖。

1.2 氣陰虧虛是大腸癌發(fā)病的核心本質(zhì)

樸炳奎教授認(rèn)為大腸癌的發(fā)病根本是氣陰虧虛。氣虛以脾、腎、肺三臟為主。脾為生氣之源、后天之本，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！蹦I為生氣之根、先天之本、五臟陰陽之本，《醫(yī)碥·雜癥·氣》曰：“氣根于腎，亦歸于腎?！薄夺t(yī)旨緒余·命門圖說》曰：“腎間動(dòng)氣者，人之生命，五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原?！狈螢樯鷼庵?，與大腸相表里，肅降宗氣及津液，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本。”《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺?！标幪撘云⑽浮⒋竽c及腎肺虧虛為主。脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，脾胃之陰足則通降下行，受納腐熟水谷，《臨證指南醫(yī)案·卷二》曰：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也?！贝竽c主津，為傳導(dǎo)之官，以降為順，《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃?！蹦I陰為一身陰之本，《景岳全書·傳忠錄·命門余義》曰：“五臟之陰氣，非此不能滋?！狈螢殛栔兄帲现?，《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！逼?、腎、肺三臟為主氣陰虧虛，致氣血陰陽失調(diào)，病邪內(nèi)生，諸因夾雜，久則發(fā)為積聚。

2 大腸癌的治則治法

2.1 調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，以“氣”以“陰”為主

樸炳奎教授治療大腸癌，治則為調(diào)補(bǔ)氣血陰陽，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)，以“氣”以“陰”為主，益氣養(yǎng)陰法改善諸臟氣虛，存津液，扶正培本[2]?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣?！闭{(diào)補(bǔ)氣血，以“氣”為主。氣虛當(dāng)補(bǔ)是為扶正，氣實(shí)當(dāng)調(diào)是為祛邪。補(bǔ)氣當(dāng)以脾、腎及肺三臟為主，《理虛元鑒》曰：“理虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣?！币嫫獬渖矗忌⑷砼K腑經(jīng)絡(luò)，脾氣升轉(zhuǎn)，上輸心肺以布水谷之精，化血化津液，下降谷氣及水谷精微充養(yǎng)腎精，后天養(yǎng)先天；益腎氣護(hù)先天之氣，目的仍是增養(yǎng)后天之本而強(qiáng)脾，先天資助后天；益肺氣以結(jié)合清氣及水谷之氣生成宗氣，主一身之氣運(yùn)行及調(diào)節(jié)全身氣機(jī)?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“凡脾胃一虛，肺氣先絕?！薄额愖C治裁·喘證》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。”《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也。”補(bǔ)益三臟之氣，扶助正氣以祛邪[3]，脾腎肺相互促進(jìn)，以補(bǔ)脾氣為主要關(guān)鍵點(diǎn)，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”調(diào)理氣機(jī)當(dāng)以脾胃肺肝為主，《重訂靈蘭要覽·積聚屬性》曰:“治積之法，理氣為先?！闭{(diào)脾胃氣機(jī)升降、調(diào)肺胃氣機(jī)上逆、調(diào)肝氣郁滯及上亢，疏通臟腑氣機(jī)阻滯，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行及氣血津液平衡協(xié)調(diào)，祛除邪氣以扶助正氣?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”大腸癌患者陰陽兩虛，以“陰”為主，養(yǎng)陰當(dāng)以養(yǎng)脾胃、大腸及腎肺之陰為主?！鹅`樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃。”脾胃與大腸同屬陽明經(jīng)，統(tǒng)括為“胃家”，以腐熟、通降下行水谷及糟粕。“胃家”多氣多血，陽氣昌盛，從燥化熱，耗津傷液，當(dāng)以養(yǎng)陰為要。脾弱飧泄，胃強(qiáng)便難，脾胃?jìng)麆t促進(jìn)結(jié)直腸癌變。腎陰為一身陰氣之源與脾先后天互資，脾胃互為表里，陰陽相濟(jì)，肺腎金水相生，養(yǎng)諸臟腑之陰目的實(shí)以充養(yǎng)胃腸之陰為要，既養(yǎng)陰扶正，又清胃家之實(shí)，達(dá)水足火自滅之效，亦可抑制大腸癌進(jìn)展防止癌變。

2.2 分期治療，諸法合用

樸炳奎教授治療大腸癌根據(jù)不同時(shí)期，早期主以祛邪解毒，中期扶正與祛邪并重，晚期主以扶正培本為治則[4]。扶正以益氣養(yǎng)陰為基本治法，兼以補(bǔ)血溫陽；《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”祛邪以調(diào)理氣機(jī)、活血化瘀、祛濕化痰及清熱解毒為基本治法?；钛?，能夠散血瘀，通脈活絡(luò)，瘀散氣通，瘀散水行；祛濕化痰，能夠改善脾、腎、肺三臟及三焦的氣化功能，疏通水道，代謝津液，達(dá)調(diào)津液的目的；清熱解毒，多與其他治法合用，清熱毒，消除炎癥與感染，達(dá)解癌毒之功；臨床治療大腸癌，上述諸法，多結(jié)合運(yùn)用，需綜合考慮，要因人制宜，能辨證論治。

3 用藥平和，合理分配，緩緩圖之

樸炳奎教授遣方用藥多中正平和，少用猛攻。大腸癌患者中醫(yī)藥治療多周期漫長，甚則終生服用，毒副作用較強(qiáng)的藥物，像一些蟲類藥物，如：全蝎、蜈蚣等需慎重?fù)裰?，宜少宜輕，用藥當(dāng)以中正平和為主；同時(shí)，同類的抗癌解毒中藥長期使用也應(yīng)當(dāng)合理的分配運(yùn)用，以降低藥物的蓄積，減少人體的耐藥性，抑制藥效的下降。此外，大部分患者年齡偏大，脾胃功能不佳，且多經(jīng)過手術(shù)、化療、放療及靶向等一種甚至多種治療，耗氣傷陰嚴(yán)重，人體處于一種極度脆弱的狀態(tài)，故治療上需緩緩圖之，切忌激進(jìn)強(qiáng)攻，不以消除或縮小腫瘤為目的，當(dāng)以穩(wěn)定的病情控制為基礎(chǔ)，更好的生活質(zhì)量為追求[5]。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，78歲，2013年5月23日初診。現(xiàn)病史：2012年7月無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，未予重視。2012年12月腹痛再次發(fā)作，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查腸鏡：距肛門7 cm見腫物。術(shù)前CEA：44.74 ng/mL，CA19-9：224 U/mL；術(shù)前胸CT：右肺下葉小結(jié)節(jié)；術(shù)前腹盆腔CT未見轉(zhuǎn)移。2012年12月25日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“直腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：(直腸)中-低分化腺癌，侵及腸壁全層達(dá)外膜脂肪組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：1/14，pT3N1aM0。術(shù)后復(fù)查CEA：4.83 ng/mL，CA19-9：42.13 U/mL。術(shù)后FOLFOX方案化療3周期，加局部放療25次、同時(shí)配合口服單藥希羅達(dá)化療。初診癥見：大便不成形，2～4次/日，周身乏力，偶?xì)舛?，稍口干，納少，眠可，小便調(diào)，體重較術(shù)前增加2 kg。舌略暗，苔黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：腸蕈，氣陰兩虛，癌毒內(nèi)蘊(yùn)。西醫(yī)診斷：直腸惡性腫瘤，根治術(shù)后，化放療后，中-低分化腺癌，pT3N1aM0。治法：益氣養(yǎng)陰，解毒抗癌。處方：白術(shù)15 g，山藥15 g，枳殼10 g，益智仁20 g，半枝蓮20 g，藤梨根20 g，土茯苓20 g，仙鶴草20 g，陳皮10 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，木香10 g，砂仁3 g，沙參10 g，枸杞子15 g，黃芪30 g，太子參15 g，蘇梗10 g，肉蓯蓉20 g，女貞子10 g，甘草6 g。14劑，水煎，日1劑，早晚分服。配合消癌平分散片。

2013年8月15日二診：復(fù)查胸片：雙肺結(jié)節(jié)影。復(fù)診癥見：大便成形，3～4次/日，納眠可。舌淡紅，苔薄黃，脈緩。處方：前方去藤梨根、仙鶴草、肉蓯蓉、女貞子，加生薏苡仁20 g，白英15 g，烏藥15 g，白豆蔻5 g。14劑，水煎，日1劑，早晚分服。配合消癌平分散片、西黃解毒膠囊，中成藥隔日交替口服。

2018年4月12日十三診：復(fù)查胸部CT：雙肺小結(jié)節(jié)，同前。腹部B超：脂肪肝。復(fù)診癥見：無明顯不適癥狀。舌稍暗，苔薄黃，脈弦滑。處方：白術(shù)15 g，山藥15 g，枳殼10 g，益智仁20 g，半枝蓮20 g，白英15 g，土茯苓20 g，生薏苡仁20 g，蘇梗10 g，白豆蔻5 g，陳皮10 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，肉桂10 g，太子參15 g，枸杞子15 g，絞股藍(lán)15 g，烏藥15 g，甘草6 g。14劑，水煎，日1劑，早晚分服。配合軟堅(jiān)消瘤片、參一膠囊。

按：該患者老年男性，直腸惡性腫瘤根治術(shù)后，化放療后，病情較為復(fù)雜?；颊咭蛐g(shù)后、化放療后致氣陰兩虛，氣虛脾傷，脾病及腎致脾腎兩虛，且放療損傷腸道，引起腸道刺激征，故見大便次數(shù)增多；正氣虧虛見周身乏力；脾虛不運(yùn)見納少；陰液虧虛見口干；脾虛不運(yùn)，水谷不化津液而成濕，濕郁日久，郁而化熱，熱灼津液，化而為痰，血行不暢為瘀，故舌略暗，苔黃，脈弦滑。術(shù)后陰液流失，且癌毒、化療、放療本身皆為熱毒又進(jìn)一步耗損陰液，傷及脾腎肺之氣，加劇癌毒侵襲，故樸炳奎教授治療上注重益氣養(yǎng)陰，培補(bǔ)先后天之本，兼清熱解毒化濕。方中白術(shù)、山藥、黃芪、太子參益脾、腎及肺氣，枳殼、陳皮、木香、蘇梗調(diào)脾胃、肺、肝氣機(jī)；沙參、枸杞子、女貞子養(yǎng)脾胃、腎、肺之陰；益智仁、肉蓯蓉補(bǔ)腎精；半枝蓮、藤梨根、土茯苓、仙鶴草、砂仁清熱解毒化濕；炒山楂、炒神曲、炒麥芽、甘草注重護(hù)胃氣。二診患者大便次數(shù)仍多，去肉蓯蓉、女貞子減輕滋陰補(bǔ)陽之力，防止陰盛濕纏，故加生薏苡仁、白豆蔻側(cè)重化濕之力；加烏藥增強(qiáng)行氣之功；解毒去藤梨根、仙鶴草改用白英以防耐藥之弊，同時(shí)配合兩種中成藥共奏解毒之效。三診、四診至十三診均以益氣養(yǎng)陰法培補(bǔ)先后天之本，輔以祛邪解毒治法，辨證論治，隨癥加減。通過一系列治療，該患者病情控制穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。

5 小結(jié)

樸炳奎教授臨床辨治大腸癌，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是大腸癌的致病之所在，脾、腎、肺為主的三臟氣陰虧虛為其核心本質(zhì)；臨床上多采用益氣養(yǎng)陰法為主要治法，以調(diào)氣血補(bǔ)陰陽，協(xié)調(diào)機(jī)體平衡，扶助正氣，培本固源；同時(shí)分期論治，合用諸法，祛除濕、熱、痰、瘀互結(jié)之毒，調(diào)暢全身氣機(jī)，平衡氣血陰陽。同時(shí)，臨床用藥應(yīng)中正平和，合理化裁，緩圖徐進(jìn)，不以徹底消除腫瘤為治療目標(biāo)，而是以穩(wěn)定的病情控制為基礎(chǔ)，以高質(zhì)量的生活品質(zhì)為目的，以防止腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為追求?！胺€(wěn)”“高”“防”為貫穿始終的治療理念。