李彩云 練素斌 牛林艷 簡(jiǎn)錦麗 龔琦瑋 張麗霞

呼吸機(jī)是目前重癥監(jiān)護(hù)病房常用的重要支持技術(shù)治療設(shè)備，但隨著其在臨床廣泛應(yīng)用，所帶來(lái)的并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）也日益增高，給重癥患者帶來(lái)極大的傷害[1]。研究表明半臥位是預(yù)防相關(guān)性肺炎的重要護(hù)理措施之一，建議在沒(méi)有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下將患者的床頭抬高30°～45°以預(yù)防VAP的發(fā)生，其循證等級(jí)為B級(jí)[2-3]。但是在臨床實(shí)際工作中，由于床單位并沒(méi)有確切的角度標(biāo)示，所以護(hù)理人員很難準(zhǔn)確把握這一角度，有研究通過(guò)使用床頭角度儀解決了床頭抬高準(zhǔn)確性的問(wèn)題[4-5]。但對(duì)于機(jī)械通氣的嬰幼兒，由于身長(zhǎng)只占病床長(zhǎng)度的1/3～1/2且體質(zhì)量輕，抬高床頭后容易導(dǎo)致患兒身體下滑，因此床頭的抬高不等同于體位的抬高，需要護(hù)理人員反復(fù)協(xié)助患兒上移體位，增加護(hù)理工作量，甚至出現(xiàn)由于管道牽拉造成氣管插管脫出，導(dǎo)致管路滑脫的發(fā)生[6]。為此，本科室設(shè)計(jì)新型嬰兒體位固定墊，配合床頭角度儀的使用，有效達(dá)到抬高體位的目的，并降低了 VAP 和管路滑脫發(fā)生率，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）使用呼吸機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（2）合并嚴(yán)重先天性疾病。選取本院2017年7月—12月的42例使用呼吸機(jī)的患兒為觀察組，男28例，女14例；平均年齡（3.16±1.57）歲；平均氣管插管置管日（15.14±2.19）日，使用自制嬰兒體位固定墊。回顧性收集2017年1月—6月PICU的肺炎患兒42例為對(duì)照組，男23例，女19例；平均年齡（3.37±1.85）歲；平均氣管插管置管日（15.17±3.19）日，未應(yīng)用自制嬰兒體位固定墊。兩組患兒性別、年齡、呼吸機(jī)使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組遵醫(yī)囑床頭抬高30°，為防止患兒滑落，腳下墊一個(gè)枕頭以固定。每2小時(shí)翻身一次。

觀察組將患兒放入自制的體位固定墊中，根據(jù)病情調(diào)整角度。嬰兒體位固定墊的制作與使用方法如下。（1）嬰兒體位固定墊的設(shè)計(jì)與制作。①床墊的耗材及形狀：制作材料為棉布、醫(yī)用海綿、拉鏈、安全魔術(shù)貼。床墊設(shè)計(jì)為一頭高一頭低的三角形，從側(cè)面看為一個(gè)直角三角形，其傾斜面的長(zhǎng)度為垂直邊的2倍，則垂直邊所對(duì)應(yīng)的角度為30°。這樣使床墊具有一定的傾斜性，利于托起患兒。同時(shí)在床墊上設(shè)有一個(gè)用于容納患兒頭部的弧形凹槽，能讓患兒頸部伸展，既能進(jìn)一步改善患兒的呼吸狀況，也提高了患兒的躺臥的舒適程度。②加裝托墊：將設(shè)有魔術(shù)扣的托墊設(shè)在患兒的臀部下方將患兒的臀部托住，避免患兒從床墊上下滑，將托墊與床墊設(shè)計(jì)為可拆裝連接，可根據(jù)患兒的身高通過(guò)魔術(shù)扣進(jìn)行調(diào)整。③加裝側(cè)墊：在床墊的兩側(cè)加裝長(zhǎng)條形的側(cè)墊，一方面可通過(guò)調(diào)整側(cè)墊適應(yīng)患兒的體型，另一方面作為在患兒翻身或活動(dòng)時(shí)一個(gè)體位固定結(jié)構(gòu)，避免患兒因?yàn)楹脛?dòng)或翻身從床墊上掉落受到傷害。（2）使用方法：將患兒放于自制嬰兒體位固定墊（見圖1）中間，臀部靠于托墊，頭部置于凹槽內(nèi)，使其氣道自然開放，如果患兒身長(zhǎng)比較長(zhǎng)，可根據(jù)身長(zhǎng)調(diào)整托墊的魔術(shù)扣，側(cè)墊根據(jù)胖瘦調(diào)整，也可作為翻身時(shí)的背墊?？蓪⒆灾茓雰后w位固定墊放于新生兒輻射搶救臺(tái)，也可置普通兒童病床使用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析和比較兩組患兒管路滑脫率、VAP發(fā)生率、護(hù)士擺放體位的次數(shù)和護(hù)士工作滿意度情況。護(hù)士工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷采用自制定滿意度調(diào)查表，共10個(gè)條目，每個(gè)條目答案分為滿意、一般及不滿意，每份問(wèn)卷回答滿意的條目數(shù)7個(gè)以上即為滿意。滿意度=滿意的問(wèn)卷數(shù)/總問(wèn)卷數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，護(hù)士擺放體位的次數(shù)采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；管路滑脫、VAP和護(hù)士工作滿意度采用（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 自制嬰兒體位固定墊

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒非計(jì)劃性拔管發(fā)生率和VAP發(fā)生率比較

兩組患兒非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、VAP發(fā)生率比較詳見表1。

表1 兩組患兒疾病治療相關(guān)情況比較 [例（%）]

2.2 兩組患兒護(hù)士平均每班次擺放患兒體位次數(shù)比較

對(duì)照組護(hù)士平均擺放患兒體位次數(shù)為（15.30±1.34）次，觀察組對(duì)照組護(hù)士平均擺放患兒體位次數(shù)為（2.50±3.19）次，兩組比較t值為15.704，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組護(hù)士工作滿意度比較

全科室共有護(hù)士56人，使用體位固定墊前（對(duì)照組）護(hù)士中有45人對(duì)工作持滿意態(tài)度，工作滿意度為80.36%，使用后（觀察組）護(hù)士中有53人對(duì)工作持滿意態(tài)度，工作滿意度平均為94.64%，兩組比較χ2值為6.773，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前臨床上幾種常見固定體位的方法都存在一定的弊端：（1）使用林嘉等[7]使用的多功能醫(yī)用嬰兒包被，雖然該包被在體位避免下滑方面確實(shí)能解決問(wèn)題，但患兒臀部一直懸掛著，懸掛時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)影響下肢和臀部的組織灌注，懸掛處皮膚容易出現(xiàn)壓瘡，也不方便翻身和變換體位，對(duì)患兒舒適度不夠，皮膚情況不方便觀察。（2）常見的將患兒直接放于新生兒輻射搶救臺(tái)，抬高新生兒輻射搶救臺(tái)的角度，在患兒的臀部放置一個(gè)軟墊子，幾分鐘后，患兒體位因?yàn)橹亓?wèn)題，往下和/或往左右兩側(cè)下滑，患兒整個(gè)身體抵到新生兒輻射搶救臺(tái)的下面和/或側(cè)邊直接貼著擋板，如果患兒哭鬧，擋板可能被損壞，存在安全隱患。（3）將患兒置于普通兒童床，用枕頭抬高患兒上半身，臀部墊一軟墊，或使用電動(dòng)床抬高床頭，幾分鐘后患兒煩躁，哭鬧后，患兒體位往下或往左右兩側(cè)下滑，體位固定失效。

針對(duì)以上的問(wèn)題，本科室不斷改進(jìn)嬰幼兒體位固定方法，目前使用的這種自制體位固定墊，能有效固定體位，并可以根據(jù)病情要求調(diào)整抬高上半身的高度，因嬰幼兒身長(zhǎng)和體質(zhì)量差異非常大，使用該體位墊可靈活調(diào)整大小，患兒舒適、安全、不下滑，能起到很好的開放氣道的作用。有研究指出頭部位置與VAP發(fā)生有一定的相關(guān)性[8-9]，本研究中有效抬高頭部進(jìn)行體位固定能開放氣道并起到預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用。預(yù)防管路滑脫是護(hù)理安全管理中的重要環(huán)節(jié)[10-11]，護(hù)理安全可確保護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)水平[12]。本研究應(yīng)用體位固定墊有效減少管路滑脫，加強(qiáng)了護(hù)理安全。此外，護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定性是影響護(hù)理安全的重要因素，而護(hù)士對(duì)工作的滿意度越高，離職率就越低[13]，減少護(hù)士擺放患兒的次數(shù)，有效減少護(hù)士工作量，提高護(hù)士工作滿意度，起到穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍的作用。

綜上所述，采用自制的體位固定墊可以根據(jù)使用呼吸機(jī)患兒的情況準(zhǔn)確抬高床頭，起到開放氣道的作用，并可有效減少管路滑脫率、VAP發(fā)生率，減少護(hù)士擺放患兒體位時(shí)間，提高護(hù)理工作滿意度。