何淑紅

手術(shù)是臨床治療女性生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變常用方法，但是患者術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成（deep vein angiogenesis，DVT），尤其見于惡性腫瘤子宮切除等婦科腹部大手術(shù)，是患者術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性期可引起致命性肺栓塞，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要原因，亦可遺留致殘性靜脈炎綜合征[1]，嚴(yán)重影響患者康復(fù)及正常生活，因此，有效預(yù)防DVT是婦科腹部手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵問題之一。DVT多見于下肢深靜脈，發(fā)病與血管內(nèi)皮損傷、血液高凝、血流滯緩有關(guān)[2]，踝泵運(yùn)動能夠帶動下肢肌肉收縮，促進(jìn)血液與淋巴液受壓回流，在改善下肢血液循環(huán)、促進(jìn)功能恢復(fù)、預(yù)防DVT形成方面具有重要作用[3]。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，受諸多因素影響，患者術(shù)后存在踝泵運(yùn)動依從性差的問題，即使護(hù)士反復(fù)宣教，多番強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期踝泵運(yùn)動的重要性，效果仍不理想。針對這一問題，本院婦科近年引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理念，基于PDCA循環(huán)管理模式提高患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率，收效理想，文章現(xiàn)以2018年4月—9月本院256例患者為例進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年4月—9月本院婦科256例腹部手術(shù)患者為研究對象，依據(jù)術(shù)后踝泵運(yùn)動干預(yù)方法不同分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉手術(shù)，術(shù)后早期接受踝泵運(yùn)動；術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥；踝關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知異常，無法配合研究；下肢靜脈血栓形成病史；合并腎病綜合征等可能引起血液高凝的因素；臨床資料不全。對照組為128例護(hù)理干預(yù)改進(jìn)前病例：年齡25～75歲，平均（43.6±8.2）歲；體質(zhì)量48.5～72.5 kg，平均（58.3±10.6）kg；全身麻醉95例，椎管內(nèi)麻醉33例；手術(shù)時長40～220 min，平均（108.4±32.0）min。試驗(yàn)組為128例護(hù)理干預(yù)改進(jìn)后病例：年齡25～74歲，平均（44.1±7.7）歲；體質(zhì)量48.0～73.5 kg，平均（58.1±11.2）kg；全身麻醉97例，椎管內(nèi)麻醉31例；手術(shù)時長45～220 min，平均（106.7±30.5）min。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組（常規(guī)踝泵運(yùn)動指導(dǎo)） 運(yùn)動于患者手術(shù)清醒后早期進(jìn)行，包括屈伸和環(huán)繞兩組動作，由護(hù)士指導(dǎo)患者正確的運(yùn)動方法，具體動作幅度依據(jù)患者耐受而定。同時，護(hù)士囑患者堅(jiān)持鍛煉，理想運(yùn)動頻率為每小時5～10 min，每天6～8次。

1.2.2 試驗(yàn)組（基于PDCA模式行踝泵運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)） P（計(jì)劃）階段，收集本院既往婦科腹部手術(shù)及踝泵運(yùn)動執(zhí)行情況相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)本院婦科腹部術(shù)后患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率低。根據(jù)既往臨床實(shí)際，分析導(dǎo)致婦科腹部手術(shù)后踝泵運(yùn)動落實(shí)率低的原因包括護(hù)士術(shù)前宣教不到位、護(hù)士術(shù)后未繼續(xù)督促和指導(dǎo)、患者接受能力低、患者對DVT危害認(rèn)識不足、患者依從性不高、手術(shù)麻醉及傷口不適。確定護(hù)理目標(biāo)，婦科腹部手術(shù)患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率達(dá)90%。分析影響患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率的因素，見圖1。根據(jù)原因分析及目標(biāo)設(shè)定，結(jié)合既往文獻(xiàn)資料，擬定護(hù)理對策，制定護(hù)理計(jì)劃。

D（執(zhí)行）階段，執(zhí)行計(jì)劃階段護(hù)理干預(yù)方案。針對護(hù)士術(shù)前宣教不到位的問題，護(hù)士長組織科內(nèi)所有護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一功能鍛煉指導(dǎo)方法培訓(xùn)，通過微信或QQ群等現(xiàn)代手段分享相關(guān)學(xué)習(xí)資料，借助晨會提問、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、月末護(hù)理查房時進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、考核，護(hù)士長定期抽查部分患者術(shù)前宣教效果，并納入護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)。針對護(hù)士術(shù)后未繼續(xù)督促、指導(dǎo)的問題，將婦科腹部術(shù)后踝泵運(yùn)動落實(shí)率納入專科質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，將患者術(shù)后回室、交接班、巡視病房時均作為督促、指導(dǎo)的時間點(diǎn)，質(zhì)控組每天檢查術(shù)后臥床患者踝泵運(yùn)動完成質(zhì)量及頻次是否達(dá)標(biāo)。針對患者DVT危害認(rèn)識不足的問題，醫(yī)生術(shù)前談話強(qiáng)調(diào)術(shù)后并發(fā)DVT的原因及危害，講解早活動的重要性，護(hù)士術(shù)前宣教再次講解術(shù)后發(fā)生DVT的原因及危害，并舉例說明，同時指導(dǎo)患者及家屬通過網(wǎng)絡(luò)平臺、婦科健康教育資料等了解相關(guān)知識。針對患者依從性不高的問題，向患者及家屬講解踝泵運(yùn)動可有效預(yù)防DVT，且簡單、經(jīng)濟(jì)，制定患者術(shù)后踝泵運(yùn)動實(shí)施量化表，由家屬督促、記錄，護(hù)士交接班及巡視病房時檢查、評價完成情況。針對患者接受能力低的問題，評估患者接受事物的能力，選擇合適的宣教方法，必要時反復(fù)指導(dǎo)，制作通俗易懂的踝泵運(yùn)動健康宣教資料，術(shù)前及時評價患者踝泵運(yùn)動掌握情況。針對手術(shù)麻醉、傷口不適，術(shù)前講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，關(guān)心、鼓勵患者，使用鎮(zhèn)痛泵，減輕不適。此外，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，做好患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。

C（檢查）階段，定期觀察患者踝泵運(yùn)動執(zhí)行情況，比較護(hù)理管理實(shí)際結(jié)果同預(yù)期值目標(biāo)差別，觀察各影響因素改善情況，制作柏拉圖，評價護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施效果，歸納綜合護(hù)理問題及質(zhì)量缺陷。

A（處理）階段，對于收效理想的護(hù)理對策，轉(zhuǎn)入下一PDCA環(huán)持續(xù)開展，對于無效或存在不完善的對策，分析原因，提出改良或新對策，于下一PDCA環(huán)開展，并作持續(xù)追蹤調(diào)查，為下一輪循環(huán)提供參考依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比較觀察干預(yù)后兩組患者的踝泵運(yùn)動落實(shí)率。落實(shí)率評價標(biāo)準(zhǔn)：掌握踝泵運(yùn)動基礎(chǔ)知識、鍛煉方法等，并能按規(guī)范執(zhí)行——完全落實(shí)；掌握踝泵運(yùn)動鍛煉方法，但未按規(guī)范執(zhí)行——部分落實(shí)；即未掌握踝泵運(yùn)動而且執(zhí)行不到位——不落實(shí)。落實(shí)率=（完全落實(shí)數(shù)/病例總數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

經(jīng)干預(yù)，試驗(yàn)組踝泵運(yùn)動完全落實(shí)118例，落實(shí)率92.19%，對照組踝泵運(yùn)動完全落實(shí)62例，落實(shí)率48.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

DVT是血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起管腔阻塞所導(dǎo)致的回流障礙性疾病，全身主干靜脈均可發(fā)病，尤以下肢多見[4]。婦科腹部手術(shù)患者是發(fā)生DVT的高危人群，特別是婦科惡性腫瘤患者，與惡性腫瘤引起血液高凝狀態(tài)、手術(shù)引起血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后疼痛導(dǎo)致活動受限使血流滯緩等因素有關(guān)[5]。另外，患者術(shù)后也存在關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題[6]，影響早期康復(fù)。

表1 兩組踝泵運(yùn)動落實(shí)率比較

圖1 影響踝泵運(yùn)動落實(shí)率因素魚骨圖分析

踝泵運(yùn)動包括屈伸和環(huán)繞兩組動作，能夠帶動小腿肌肉放松與收縮，促進(jìn)靜脈血液回流，并增加股靜脈血流峰速，可有效改善下肢靜脈血液循環(huán)，是預(yù)防DVT的理想方法，而且操作簡單易行，十分適用于婦科腹部手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行[7]。但是，由于DVT相關(guān)理論知識不足，患者缺乏預(yù)防DVT重要性認(rèn)識，加之術(shù)后早期患者疼痛、臨床宣教不到位等因素影響，患者術(shù)后常見踝泵運(yùn)動依從性差的問題，增加了患者關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮與DVT發(fā)生的風(fēng)險[8]。

PDCA最早是管理學(xué)中經(jīng)實(shí)踐證實(shí)的可有效促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的通用模型。近年，該理念引入醫(yī)療領(lǐng)域，開拓了醫(yī)院護(hù)理管理新思路，在推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面也取得了理想效果[9]。PDCA通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量循環(huán)管理，其用于護(hù)理領(lǐng)域時，于計(jì)劃階段分析護(hù)理問題，明確護(hù)理目標(biāo)，并以此為據(jù)擬定護(hù)理對策，內(nèi)容更具科學(xué)性、高效性與可行性，可以有的放矢地針對護(hù)理問題予以有效整改，從而大大提高護(hù)理干預(yù)效果[10]。本研究中，基于魚骨圖分析婦科腹部術(shù)后患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率低的因素，制定并實(shí)施對應(yīng)的解決對策，通過加強(qiáng)踝泵運(yùn)動宣教與術(shù)后督促和指導(dǎo)，提高患者DVT防治重要性認(rèn)識、解決疼痛對運(yùn)動的干擾等一系列措施，患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率（92.19%）顯著高于對照組（48.44%），與文獻(xiàn)報(bào)道PDCA模式下患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率（91.67%）相近[11]，達(dá)到了目標(biāo)要求。而通過檢查和處理，持續(xù)實(shí)施有效護(hù)理對策，改善不足，有助于促進(jìn)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，進(jìn)而推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量螺旋上升[12]，進(jìn)一步提高患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率，防止反彈。

綜上所述，PDCA可有效提高婦科腹部術(shù)后患者踝泵運(yùn)動落實(shí)率，對預(yù)防術(shù)后早期深靜脈血栓形成具有積極作用。