陳冬麗 龔寶蘭

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院生殖醫(yī)學(xué)中心,武漢 430013；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，十堰 442000)

作為與外界直接相通的腔道，陰道壁黏膜上生長著一層微生物，健康女性陰道微生物相互制約，與宿主環(huán)境共同構(gòu)成陰道內(nèi)生態(tài)平衡[1]。妊娠是女性的特殊生理期，妊娠期婦女不僅雌孕激素水平升高，影響陰道酸性環(huán)境，打破微生態(tài)平衡；且妊娠期陰道黏膜充血水腫、細(xì)胞通透性增加，造成陰道分泌物增多，利于細(xì)菌生長繁殖，升高陰道感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。引起妊娠期生殖系統(tǒng)感染的主要真菌為念珠菌，致外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)，可引起外陰瘙癢、紅斑、白帶增多等癥狀，甚至能影響母嬰結(jié)局，威脅母嬰健康[3]。局部外用咪唑類制劑及口服氟康唑是VVC的一線治療方案，但隨著非處方抗真菌藥物的濫用，VVC對(duì)部分唑類制劑敏感性降低，耐藥現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生[4]。因此，分析妊娠期陰道念珠菌菌株分布及其藥敏情況有其必要性?；诖?，本研究回顧性分析我院224例妊娠期婦女臨床資料，以評(píng)估妊娠期陰道念珠菌分布情況及對(duì)抗真菌藥物的敏感性，為防控妊娠期陰道感染提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月～2019年1月我院224例妊娠期婦女臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～45歲者；于我院產(chǎn)科門診確診妊娠且孕周為5～40周者；臨床資料完整者。根據(jù)不同孕期將224例妊娠期婦女分為孕5～12周組(早孕組，76例)、孕13～27周(中孕組，78例)及孕28～40周(晚孕組，70例)。早孕組年齡22～35歲，平均(28.12±3.22)歲；孕次1～4次，平均(1.54±0.32)次；產(chǎn)次0～3次，平均(0.36±0.07)次；真菌鏡檢陽性24例， 診斷為VVC 22例，其中復(fù)發(fā)性VVC 3例；合并糖尿病8例，免疫功能受損(T淋巴細(xì)胞亞群檢測CD4+/CD8+<1)4例。中孕組年齡22～34歲，平均(28.02±3.14)歲；孕次1～3次，平均(1.49±0.30)次；產(chǎn)次0～3次，平均(0.35±0.06)次；真菌鏡檢陽性21例，診斷為VVC 20例，其中復(fù)發(fā)性VVC 2例；合并糖尿病5例，免疫功能受損3例。晚孕組年齡23～35歲，平均(28.31±3.19)歲；孕次1～4次，平均(1.52±0.31)次；產(chǎn)次0～3次，平均(0.34±0.07)次；真菌鏡檢陽性20例，診斷為VVC 19例，其中復(fù)發(fā)性VVC 1例；合并糖尿病4例，免疫功能受損2例。3組年齡、孕次、產(chǎn)次、真菌鏡檢陽性、VVC發(fā)生情況、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

①標(biāo)本采集：所有妊娠期婦女清潔外陰后，使用一次性陰道窺器擴(kuò)張陰道，將一次性無菌長棉棒置于陰道后穹窿處取陰道分泌物，置于載玻片上，行常規(guī)鏡檢；若發(fā)現(xiàn)真菌，則進(jìn)一步做真菌培養(yǎng)。②真菌培養(yǎng)鑒定：將采集的標(biāo)本分區(qū)劃線接種于沙堡弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，置于35℃真菌培養(yǎng)箱孵育24～72 h，菌落呈白色、奶油樣、軟而光滑、有光澤；經(jīng)初次培養(yǎng)分離后，轉(zhuǎn)種于科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基(法國科瑪嘉公司)，35℃真菌培養(yǎng)箱孵育24～48 h；以API20CAUX鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定菌株類型。③藥敏試驗(yàn)：將分純的菌種接種于ATB Fungus 3藥敏板條(法國生物梅里埃公司)行藥敏試驗(yàn)，檢測抗真菌藥物包括兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；質(zhì)控菌株為ATCC 90029(白念珠菌)、ATCC 15126(光滑念珠菌)、ATCC 13803 (熱帶念珠菌)、ATCC 6258(克柔念珠菌)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 224例妊娠期婦女陰道念珠菌菌株分布情況

科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基與API20CAUX鑒定系統(tǒng)鑒定菌株的結(jié)果均一致；224例妊娠期婦女共檢出陰道念珠菌陽性71例(31.70%)；71株念珠菌中白念珠菌最為常見(60.56%)，光滑念珠菌其次(21.13%)，見表1。

表1224例妊娠期婦女陰道念珠菌菌株分布情

Tab.1Distribution of vaginalCandidastrains in 224 pregnant women

菌種株數(shù)構(gòu)成比(%)白念珠菌4360.56光滑念珠菌1521.13熱帶念珠菌68.45克柔念珠菌45.63乳酒念珠菌34.23合計(jì)71100.00

2.2 不同妊娠期婦女念珠菌檢出情況比較

早孕組念珠菌陽性26例(34.21%)，中孕組念珠菌陽性23例(29.49%)，晚孕組念珠菌陽性22例(31.43%)，3組念珠菌陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.400，P=0.819)。不同妊娠期婦女檢出念珠菌均以白念珠菌居多(61.54%、65.22%、54.54%)，光滑念珠菌其次(19.23%、17.39%、27.27%)，見表2。

表2 不同妊娠期婦女念珠菌檢出情況比較

2.3 43株白念珠菌體外敏感性分析

43株白念珠菌體外敏感試驗(yàn)顯示，兩性霉素B、5-氟胞嘧啶對(duì)其敏感性最高(均達(dá)100.00%)，其次為伏立康唑(93.02%)、氟康唑(81.40%)，伊曲康唑敏感性最低(51.16%)，見表3。

2.4 28株非白念珠菌體外敏感性分析

28株非白念珠菌體外敏感試驗(yàn)顯示，兩性霉素B、5-氟胞嘧啶對(duì)其敏感性最高(均達(dá)100.00%)，其次為伏立康唑(82.14%)、氟康唑(67.86%)，伊曲康唑敏感性最低(28.57%)，見表4；不同非白念珠菌體外敏感試驗(yàn)具體情況見表5。

表343株白念珠菌體外敏感性分析[n(%)]

Tab.3Invitrosensitivity analysis of 43 strains ofCandidaalbicans[n (%)]

抗真菌藥敏感中介耐藥兩性霉素B43(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶43(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑35(81.40)4(9.30)4(9.30)伊曲康唑22(51.16)2(4.65)19(44.19)伏立康唑40(93.02)1(2.33)2(4.65)

表428株非白念珠菌體外敏感性分析[n(%)]

Tab.4Invitrosensitivity analysis of 28 strains of non-Candidaalbicans[n (%)]

抗真菌藥敏感中介耐藥兩性霉素B28(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶28(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑19(67.86)4(14.28)5(17.86)伊曲康唑8(28.57)4(14.29)16(57.14)伏立康唑23(82.14)2(7.14)3(10.72)

表5不同非白念珠菌體外敏感性分析[n(%)]

Tab.5Invitrosensitivity analysis of different non-candidaalbicans[n(%)]

菌種抗真菌藥敏感中介耐藥15株光滑念珠菌兩性霉素B15(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶15(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑10(66.67)2(13.33)3(20.00)伊曲康唑4(26.67)2(13.33)9(60.00)伏立康唑12(80.00)1(6.67)2(13.33)6株熱帶念珠菌兩性霉素B6(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶6(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑4(66.67)1(16.67)1(16.67)伊曲康唑2(33.33)0(0.00)4(66.67)伏立康唑5(83.33)0(0.00)1(16.67)4株克柔念珠菌兩性霉素B4(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶4(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑3(75.00)1(25.00)0(0.00)伊曲康唑1(25.00)1(25.00)2(50.00)伏立康唑4(100.00)0(0.00)0(0.00)3株乳酒念珠菌兩性霉素B3(100.00)0(0.00)0(0.00)5-氟胞嘧啶3(100.00)0(0.00)0(0.00)氟康唑2(66.67)0(0.00)1(33.33)伊曲康唑1(33.33)1(33.33)1(33.33)伏立康唑2(66.67)11(33.33)0(0.00)

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，VVC已成為陰道感染的第二大病因，僅次于細(xì)菌性陰道炎，女性在青春期后雌激素水平升高，陰道表面溫暖潮濕，微生態(tài)平衡發(fā)生改變，適宜念珠菌生長繁殖[5]。妊娠期婦女雌激素水平進(jìn)一步升高，高濃度雌激素與陰道上皮雌激素受體結(jié)合，引起陰道上皮增生，促進(jìn)糖原生成，改變陰道內(nèi)酸性環(huán)境，且妊娠期陰道分泌物增多，影響陰道微生態(tài)平衡，增加陰道感染性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。故分析妊娠期婦女陰道念珠菌分布情況有其必要性。另外，近年來，真菌耐藥性受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，隨著抗真菌治療周期的延長及非處方抗真菌藥物的濫用，念珠菌對(duì)常用抗真菌藥物的敏感性也降低[7]。監(jiān)測妊娠期婦女陰道念珠菌的藥物敏感性也非常重要。

外國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，非妊娠期婦女陰道念珠菌陽性檢出率為19.4%，而受妊娠期細(xì)胞免疫功能、陰道局部酸性環(huán)境破壞等因素影響，妊娠期婦女陽性檢出率可高達(dá)44.3%，約為非妊娠期的2倍[8]。本研究中，224例妊娠期婦女陰道念珠菌檢出陽性率為31.70%，低于外國學(xué)者研究中的44.3%。考慮造成該差異的原因?yàn)槿朔N差異及生活習(xí)慣不同等。但我國妊娠期婦女陰道念珠菌感染情況仍然較為嚴(yán)峻，臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，并積極制定防控對(duì)策。本研究中，71株念珠菌以白念珠菌最常見(60.56%)，光滑念珠菌其次(21.13%)，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[9-10]。說明白念珠菌是目前妊娠期婦女陰道定植的主要念珠菌菌種。此外，本研究對(duì)不同妊娠期婦女陰道念珠菌檢出情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)早孕期、中孕期、晚孕期念珠菌陽性檢出率分別為34.21%、29.49%、31.43%，且不同妊娠期念珠菌陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也提示，不同妊娠期陰道念珠菌檢出率均較高，且檢出率不隨孕周的改變而出現(xiàn)規(guī)律性變化。且不同妊娠期婦女檢出念珠菌均以白念珠菌居多，光滑念珠菌其次，與Crouss等[11]研究結(jié)果一致。該結(jié)果可能與白念珠菌具有較強(qiáng)的黏附能力，菌絲形成快且不易被機(jī)體吞噬[12]；光滑念珠菌耐藥性較高，在陰道內(nèi)繁殖生長能力強(qiáng)有關(guān)[13]。

本研究對(duì)上述白念珠菌與非白念珠菌展開體外藥敏分析，發(fā)現(xiàn)菌株對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶敏感性最高，其次為伏立康唑、氟康唑。其中兩性霉素B是多烯類抗真菌藥，能通過影響細(xì)胞膜通透性，抑制真菌生長[14]；5-氟胞嘧啶屬于核苷類抗真菌藥，可阻斷真菌核酸合成，發(fā)揮抗真菌作用，且與兩性霉素B合用具有協(xié)同作用[15]；伏立康唑及氟康唑均為新三唑類廣譜抗真菌藥，在體內(nèi)及體外均具有良好的抗真菌效果[16]。上述抗真菌藥物在治療白念珠菌與非白念珠菌感染中均有良好效果。兩性霉素B及5-氟胞嘧啶引起的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，可造成機(jī)體肝腎功能損傷，臨床使用應(yīng)注意其用藥安全性[17-18]。因此，臨床在治療妊娠期陰道念珠菌感染時(shí)，應(yīng)結(jié)合療效及安全性考慮，使用伏立康唑、氟康唑此類敏感性及安全性均較高的抗真菌藥。既往研究顯示，白念珠菌與非白念珠菌易對(duì)氟康唑耐藥，氟康唑?qū)δ钪榫拿舾行宰畹蚚19]。段渭云等[20]認(rèn)為，白念珠菌與非白念珠菌對(duì)伊曲康唑均較敏感，VVC治療效果較好。但本研究與既往研究結(jié)果不同，氟康唑?qū)Π啄钪榫?、非白念珠菌敏感性雖然低，但略高于伊曲康唑。推測該結(jié)果由以下因素作用引起：念珠菌對(duì)不同抗真菌的敏感性與人種、地區(qū)用藥情況等因素均相關(guān)，而本地區(qū)近年可能并未出現(xiàn)氟康唑?yàn)E用現(xiàn)象[21]。

綜上所述，妊娠期婦女陰道念珠菌檢出陽性率較高，但孕周對(duì)陰道念珠菌檢出陽性率無影響，白念珠菌為妊娠期婦女陰道念珠菌常見菌株，妊娠期婦女陰道念珠菌對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑均具有較高敏感性。