王靜，張葉，李占娥

婦女參與分娩決策是衡量婦女與衛(wèi)生保健專業(yè)人員之間適當(dāng)關(guān)系的關(guān)鍵指標(biāo)之一[1]。Maputle等[2]提出的“以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理”也提到產(chǎn)婦應(yīng)該參與到自己的護(hù)理決策中，并協(xié)調(diào)好與助產(chǎn)士的關(guān)系。每位產(chǎn)婦都有權(quán)根據(jù)準(zhǔn)確、最新和可理解的信息作出分娩決定。2018年WHO發(fā)布的《產(chǎn)時管理改進(jìn)分娩體驗(yàn)推薦》明確指出，應(yīng)按產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒娩出后即刻母兒的管理等實(shí)施相關(guān)的推薦或干預(yù)措施[3]。盡管產(chǎn)婦參與醫(yī)療決策越來越受到重視，但仍有證據(jù)表明，在當(dāng)前衛(wèi)生保健實(shí)踐中，產(chǎn)婦的知情同意權(quán)受到限制，而且執(zhí)行不一致[4-5]。了解產(chǎn)婦對參與分娩決策的期望是衡量產(chǎn)婦參與分娩決策意愿、發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦參與分娩決策薄弱環(huán)節(jié)的前提。鑒此，本研究編制產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1產(chǎn)婦一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年6～9月我院產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；產(chǎn)前無明顯并發(fā)癥或合并癥；無明顯剖宮產(chǎn)指征；具有一定的理解和語言表達(dá)能力，知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患妊娠期精神障礙；采用輔助生殖技術(shù)。因子分析時，條目與樣本量的比例一般控制在1∶10～1∶5。本研究按照條目的10倍抽樣，并考慮到調(diào)查中可能出現(xiàn)無效問卷，發(fā)放問卷250份，回收有效問卷236份，有效回收率為94.40%。其中初產(chǎn)婦171例，經(jīng)產(chǎn)婦65例；年齡24～41(29.33±6.18)歲；本科以上學(xué)歷86例，職高及高中60例，初中及中專75例，小學(xué)以下15例；計(jì)劃懷孕198例，意外懷孕38例。

1.1.2專家基本資料 德爾菲法選擇的專家一般要求從事相關(guān)領(lǐng)域10年以上的專業(yè)技術(shù)人員，且專家人數(shù)一般在15～50人[6]。本研究邀請18名產(chǎn)科專家對量表?xiàng)l目進(jìn)行評定。專家入選條件：①從事與產(chǎn)科相關(guān)的臨床護(hù)理、護(hù)理管理和教學(xué)10年以上；②具有中級以上職稱；③具有本科以上學(xué)歷；④熟悉患者參與決策等相關(guān)政策及指南；⑤知情同意參加本研究。男3人，女15人；年齡30～60(42.67±7.13)歲，其中30～歲5人，40～歲9人，50～60歲4人；本科7人，碩士8人，博士3人；從事本專業(yè)年限10～30(19.55±6.38)年，其中10～年8人，20～30年10人；中級技術(shù)職稱5人，副高級10人，正高級3人；高校4人，醫(yī)院14人。

1.2方法

1.2.1量表維度確定 以行為傾向理論、期望-價值理論等相關(guān)理論為基礎(chǔ)，參考相關(guān)指南[7-8]和WHO產(chǎn)時管理分娩體驗(yàn)推薦建議[3]，并借鑒國內(nèi)外相關(guān)量表[9-14]，結(jié)合我國醫(yī)療文化背景，初步擬定“產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表”的3個維度：信息需求、溝通需求和決策需求。其中，信息需求是產(chǎn)婦對分娩期間可以參與決策的環(huán)節(jié)、各種突發(fā)情況及各種可以決策方案利弊的信息知情需求；溝通需求是指產(chǎn)婦對參與分娩決策的溝通偏好及溝通方式的需求；決策需求是指產(chǎn)婦對是否參與分娩決策及如何參與的需求。

1.2.2量表編制

1.2.2.1條目池形成 根據(jù)“期望”的定義及產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表相關(guān)維度的界定及描述，本量表?xiàng)l目池來源主要有以下2個方面：①參考國內(nèi)外相關(guān)參與決策期望量表構(gòu)建條目池。廣泛以“共享決策”“期望”“產(chǎn)婦決策”“產(chǎn)婦分娩”“shared decision-ma-king”“expectation”“maternal decision-making”“maternal childbirth”等關(guān)鍵詞查閱國內(nèi)外近十年的相關(guān)文獻(xiàn)，了解共享決策、產(chǎn)婦分娩決策及產(chǎn)婦對參與分娩決策期望具體內(nèi)容。同時參考有關(guān)量表和問卷[9-11]，借鑒其評價內(nèi)容，并將一些符合評價內(nèi)涵、代表性和敏感性好的條目作為備選條目引入本量表的條目池。如“我希望能詳細(xì)了解每種方案的利與弊”“我希望就各種方案的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和權(quán)衡”等，設(shè)計(jì)出19個條目。②對產(chǎn)婦進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談提煉條目。采用目的抽樣法選取16例產(chǎn)婦進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱包括：您能談?wù)剬⑴c分娩決策相關(guān)知識的了解情況嗎？您通過哪些途徑獲取參與分娩決策相關(guān)知識？您能談?wù)剠⑴c分娩決策時，產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員溝通現(xiàn)狀的看法嗎？您對分娩中哪些環(huán)節(jié)產(chǎn)婦可以參與決策了解嗎？您期望在分娩過程中的哪些環(huán)節(jié)參與決策？您能談?wù)剬⑴c分娩決策的看法嗎？來自半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果的條目共2個：“我希望家人能夠與我共同作出決定”、“做出任何干預(yù)決策是醫(yī)護(hù)人員的事情，我不想?yún)⑴c”。

1.2.2.2專家函詢 由研究者本人逐一單獨(dú)向?qū)＜野l(fā)送函詢邀請郵件，得到專家同意函詢的郵件回復(fù)后，正式發(fā)送函詢問卷。專家根據(jù)條目重要性，采用Likert 5級評分法評分，專家意見趨于一致時函詢截止。本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，以重要性均值≥4.0分、變異系數(shù)≤0.25為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目[15]。經(jīng)過2輪專家函詢，合并2個條目，修改1個條目，刪除1個條目，最終形成包括19個條目的產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表的初始量表。

1.2.3預(yù)調(diào)查 為了檢驗(yàn)產(chǎn)婦參與分娩決策期望初始量表的可接受程度、語言表達(dá)、編排順序及內(nèi)容的可理解性等，采用該量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查。選擇20例不同年齡、文化程度、職業(yè)的產(chǎn)婦(初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦8例)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示，量表的語言表達(dá)準(zhǔn)確，內(nèi)容易于理解，產(chǎn)婦作答時間為3～10 min，易于臨床操作，因此保留19個條目繼續(xù)進(jìn)行下一步分析。

1.2.4正式調(diào)查 將19個條目的量表采用Likert 5級評分法，1～5分別表示“非常不符合”至“非常符合”。由研究者本人對住院產(chǎn)婦進(jìn)行一對一的問卷調(diào)查。問卷當(dāng)場收回并認(rèn)真核查，對漏填、缺項(xiàng)等情況及時核對及更正。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人核對錄入SPSS23.0軟件。條目篩選采用項(xiàng)目分析法、變異系數(shù)法、臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法、Cronbach′s α系數(shù)；信度采用Cronbach′s α系數(shù)和折半信度系數(shù)法進(jìn)行檢驗(yàn)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析，內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1專家函詢結(jié)果 2輪函詢專家的積極系數(shù)均為100%，專家判斷系數(shù)為0.86，熟悉系數(shù)為0.77，專家權(quán)威系數(shù)為0.82。

2.2效度

2.2.1結(jié)構(gòu)效度 經(jīng)5種條目篩選方法，除條目1刪除后量表的Cronbach′s α系數(shù)有所提高外，其余篩選方法條目均滿足入選要求(如各條目重要性均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)<0.25；高低分組條目得分比較均P<0.01等)，因此刪除條目1。對剩余18個條目進(jìn)行探索性因子分析，KMO值為0.893，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2=1 275.662，P<0.01，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法、Kaiser正態(tài)化最大方差法提取3個公因子，刪除3個條目(因子載荷<0.4)，3個公因子的方差貢獻(xiàn)率分別為27.359%、24.314%、16.382%，累積方差貢獻(xiàn)率為68.055%。因子1命名為信息需求，因子2為溝通需求，因子3為決策需求。各因子旋轉(zhuǎn)后的結(jié)構(gòu)矩陣見表1。

2.2.2內(nèi)容效度 通過專家對量表?xiàng)l目的代表性、邏輯性及能否反映所測量的內(nèi)容作出判斷評價，結(jié)果顯示，量表?xiàng)l目水平的I-CVI在0.833～1.000。量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.941。

2.3信度 總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.902，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.854、0.869、0.831；折半信度系數(shù)為0.864，各維度折半信度系數(shù)分別為0.860、0.893、0.819。

3 討論

3.1構(gòu)建產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表的必要性 產(chǎn)婦參與分娩決策是尊重產(chǎn)婦自主選擇權(quán)的體現(xiàn)，同時也是保障產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的重要舉措。2003年，WHO對歐洲12個國家進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，將是否尊重患者參與醫(yī)療決策的意愿作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要評估指標(biāo)之一[7]。分娩為女性重要的生理過程，但生產(chǎn)順利與否會受到諸多因素的影響，產(chǎn)婦參與到分娩決策中會增加醫(yī)患的信任度，提高產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)，體現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念。然而，當(dāng)前我國對患者參與醫(yī)療決策的研究還處于初級階段，對產(chǎn)婦參與分娩決策沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究初步形成的產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表，目的是評估產(chǎn)婦對參與分娩決策的期望水平，了解產(chǎn)婦對參與分娩決策的信息需求、溝通需求及決策需求，以期為后續(xù)產(chǎn)婦參與分娩決策輔助方案的制訂提供參考。

3.2產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表具有科學(xué)性 本研究主要以行為傾向理論、期望-價值理論等相關(guān)理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表的結(jié)構(gòu)框架。依據(jù)此框架，在大量文獻(xiàn)分析、借鑒相關(guān)量表基礎(chǔ)上，并結(jié)合產(chǎn)婦半結(jié)構(gòu)式訪談，編制量表的條目池。然后請相關(guān)專家對條目進(jìn)行修訂和調(diào)整，形成預(yù)試量表。最后根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行臨界比值、條目及維度相關(guān)系數(shù)法、內(nèi)部一致性系數(shù)法等方法篩選量表?xiàng)l目，再通過探索性因子分析進(jìn)一步確定條目及歸屬，結(jié)果形成包含3個維度、15個條目的正式量表。此過程始終堅(jiān)持量表編制的目的性、科學(xué)性和可操作性，以保證量表的質(zhì)量。本研究通過內(nèi)部一致性和奇偶折半信度評價量表信度。結(jié)果顯示，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.902。一般認(rèn)為分半信度≥0.80比較好[16]。本研究結(jié)果顯示，奇偶折半信度系數(shù)為0.864，說明該量表的分半信度較好，符合測量學(xué)的要求。

本研究采用內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度評價量表效度。結(jié)果顯示，I-CVI為0.833～1.000，均大于0.7，S-CVI>0.9，表示該量表的內(nèi)容效度良好。探索性因子分析顯示，各因子載荷均>0.4，且無雙載荷發(fā)生，累積方差貢獻(xiàn)率68.054%，表明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

4 小結(jié)

本研究編制的產(chǎn)婦參與分娩決策期望量表具有良好的信效度，可作為產(chǎn)婦參與分娩決策期望水平的測評工具。但因?yàn)闆]有判斷產(chǎn)婦參與分娩決策的金標(biāo)準(zhǔn)，因此沒有對該量表進(jìn)行效標(biāo)效度檢驗(yàn)。下一步擬進(jìn)行多中心調(diào)查，對量表進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證與完善；并對產(chǎn)婦參與分娩決策期望的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素。