腦卒中后痙攣性手功能障礙的中醫(yī)治療進(jìn)展※

●謝學(xué)敏 陳 斌 董丹宇 林萬慶

痙攣性手功能障礙是腦卒中發(fā)生后最常見的后遺癥之一，該病主要以手部筋脈拘急攣縮、伸展不利為特征，大多學(xué)者[1，2]認(rèn)為上運動神經(jīng)元受損后脊髓神經(jīng)元過度興奮使肌張力異常升高是其主要發(fā)病機(jī)制。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，腦卒中相關(guān)死亡數(shù)逐年減少，但其致殘數(shù)卻相繼上升，70%～80%腦卒中幸存者均遺留有各種功能障礙。上肢運動受限是其最普遍的后遺癥之一，其中手關(guān)節(jié)功能在上肢的日常生活應(yīng)用中又占據(jù)一半以上，嚴(yán)重阻礙了卒中患者的功能重建及生活回歸[2-4]。近年來，祖國醫(yī)學(xué)憑借著綠色療法的優(yōu)勢及顯著療效在本病的應(yīng)用中越來越廣，因此本文從疾病的病因病機(jī)與治療兩方面進(jìn)行綜述，為臨床工作人員提供一定參考。

1 病因病機(jī)

腦卒中后痙攣性手功能障礙屬于中醫(yī)中風(fēng)后癥候群之一。古典醫(yī)籍中雖未記載其具體病名，但對其癥狀卻有不少論述，如“手屈而不能伸”“手足拳攣……筋急不能伸”“筋攣節(jié)痛”等。對于本病的病因病機(jī)，現(xiàn)代學(xué)者在結(jié)合傳統(tǒng)理論與自身實踐的基礎(chǔ)上提出了各自的見解。奚馬利[5]認(rèn)為外受風(fēng)、寒、濕邪與體內(nèi)的陳舊瘀血是致病的關(guān)鍵因素及產(chǎn)物，而邪氣與瘀血之間相互搏結(jié)、阻滯筋脈為病機(jī)之要。王維峰[6]主要從虛實兩方面進(jìn)行辨證，虛以陽虛、血虛、津虧等為主，實以風(fēng)寒、痰濕、瘀血等為要。席志遠(yuǎn)[7]將本病劃分入“筋急”類別，認(rèn)為筋脈為病位所在之處，與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切，宗筋需要依靠肝腎的精氣與脾所化生的氣血才可約束骨骼從而使關(guān)節(jié)運動靈活自如，若感受外邪或臟腑受損、情志不暢、飲食失節(jié)等造成筋脈失于濡養(yǎng)則會出現(xiàn)拘攣。馬云枝[8]提出本病有標(biāo)本之分，其以氣血不足為本、風(fēng)痰瘀血為標(biāo)，認(rèn)為氣虛無力推動精血，血虛則脈道枯澀，風(fēng)火痰瘀等病理因素亦可壅遏氣機(jī)影響血運。周慎[9]認(rèn)為陰虛絡(luò)瘀為本病的核心病機(jī)，肝主藏血而“體陰”，陰血虧虛則肝筋失柔潤致肢體拘攣不舒。張智龍[10]則指出陽氣虛衰是痙攣發(fā)生的根本，痰濕、血瘀為其致病因素，認(rèn)為陽氣是推動脾運化、腎氣化，使筋得濡、脈得養(yǎng)的原動力，且濕邪屬陰，陽虛得濕則愈重。

2 中醫(yī)治療

2.1 針刺療法祖國醫(yī)學(xué)中較早出現(xiàn)的療法當(dāng)屬針刺，具有可操作性強(qiáng)、無毒副作用等優(yōu)勢，作為中風(fēng)的中醫(yī)治療主流方式之一，長期運用于其各個階段，且在臨床上已經(jīng)證實本法對肢體肌張力升高有肯定的療效[11，12]。除了應(yīng)用最多、最廣的毫針針刺方法外，火針、梅花針、撳針等其它針具也在本病的治療中發(fā)揮著各自的優(yōu)勢。不少現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合針刺理論與實踐還獨創(chuàng)了各具特色的針刺療法。

2.1.1 不同針具 賀君[13]使用毫針針刺手三針穴(合谷、曲池及外關(guān))與常規(guī)康復(fù)對比，統(tǒng)計出手三針組總有效率為97.9%，對照組90%，手三針組FMA、MAS、NDS 指標(biāo)改善情況相比對照組更優(yōu)，且耗材成本及患方花費方面手三針組更為經(jīng)濟(jì)。趙明華[14]認(rèn)為本病屬于中醫(yī)的“陽緩陰急”狀態(tài)，故根據(jù)腧穴的近治作用與“從陽引陰”治則對局部的八邪與上八邪進(jìn)行火針刺激，通過溫?zé)崤c針刺的雙重效應(yīng)明顯緩解了手指的拘攣癥狀，取得了92.5%的臨床有效率。陳思岐[15]在康復(fù)基礎(chǔ)上綜合使用梅花針叩刺手三陰經(jīng)循行之處，頻率為80～130 次/分鐘，手法由輕漸重叩至微微出血即停，叩刺組臨床總有效率高達(dá)93.3%，優(yōu)于對照組（常規(guī)康復(fù)）74.2%。談慧[16]選取八邪穴作為痙攣患者的留針點，使用撳針連續(xù)刺激8 小時，增加了針刺的時間與刺激量，結(jié)果顯示，治療組的運動功能與生活能力量表分值比單純康復(fù)組顯著提升（P＜0.05），表明撳針能夠明顯改善缺血性卒中患者偏癱手的運動功能。

2.1.2 不同刺法 范紅陽[17]探討關(guān)刺患手四縫穴治療中風(fēng)后手指攣縮患者的效果，統(tǒng)計顯示關(guān)刺組與常規(guī)針刺組的總有效率各為93.33%、73.33%。張莉君[18]研究透刺在腦梗死后手部高張力中的應(yīng)用，對50 例患者進(jìn)行合谷向后溪透刺，四周后取得94.0%總有效率。酈雪芬[19]探究巨刺治療該病的效果，選取健側(cè)的陽谷與神門、陽溪與陽池進(jìn)行兩穴間單向透刺操作，研究顯示，治療組在遠(yuǎn)端肌張力、病殘改善程度、FMA 評分等方面相比常規(guī)組具有顯著差異（P＜0.05）。

2.1.3 特色針法 郭曉艷[20]收集32例卒中后手指握固困難患者，在醒腦開竅針法的選穴基礎(chǔ)上加用患手局部的上八邪與合谷穴，手法操作嚴(yán)格按“醒腦開竅”針刺規(guī)范，總有效率為90.6%。郭季芬[21]研究督任平衡針法治療中風(fēng)后手功能障礙患者，臨床總有效率高達(dá)93.3%，以常規(guī)針刺作對照的組別為83.3%。閆曉雙[22]探討經(jīng)筋對刺針法治療卒中后痙攣性手功能障礙，采用腕背上部與下部進(jìn)行對刺，結(jié)果顯示，相比對照組(電針)更具即刻效應(yīng)優(yōu)勢，且對于改善病態(tài)高張力與肌力減弱的情況具有更佳的效果。

2.2 推拿療法吳修玉[23]以經(jīng)絡(luò)特定穴配伍理論，應(yīng)用原穴與合穴結(jié)合治療手功能障礙，選穴以手三陽經(jīng)的合谷、曲池、陽池、天井、腕骨、小海為主，通過點按上述諸穴發(fā)揮陽經(jīng)的溫煦舒發(fā)伸展之功，進(jìn)而柔筋止痙、通經(jīng)絡(luò)脈，結(jié)果顯示原合配穴組有效率高于對照組近一倍。狄樺[24]以舒筋活絡(luò)、行氣活血為治則，采用整體與局部相兼的方式，按照督脈、膀胱經(jīng)兩條側(cè)線、上肢、手指的順序進(jìn)行推拿，對于痙攣患者著重點按太沖、肝俞、膽俞三穴柔肝緩急，結(jié)果顯示患手的運動功能評分較前顯著提高。十宣穴為經(jīng)外奇穴，勵莉[25]研究發(fā)現(xiàn)在手指尖充血狀態(tài)下反復(fù)點按十宣，1 個月后，Barthel 指數(shù)、改良Ashworth量表、FMA評分均明顯改善，患手拘攣得到緩解。

2.3 中藥治療史航[26]使用自擬養(yǎng)血活絡(luò)湯治療中風(fēng)后痙攣性手功能偏癱患者，與單純康復(fù)作對比，中藥內(nèi)服組有效率91.67%，明顯高于對照組的72.92%。馮曉東[27]運用舒筋活絡(luò)洗劑，煮沸后冷卻至40～42℃，按冷水（10～12℃）、熱水（40～42℃）、冷水（10～12℃）次序分別浸泡10分鐘，共持續(xù)治療4周，治療組的患手精細(xì)動作、關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力評分均高于單純康復(fù)組（P＜0.05）。逄錦熙[28]在經(jīng)皮神經(jīng)電刺激基礎(chǔ)上，予手三里和外關(guān)穴外敷自制的活化散，并加用熱毛巾覆蓋，6 周后，貼敷組Fugl-Meyer 評分相比單純經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療改善明顯（P＜0.05）。

2.4 放血療法放血療法中以十宣穴最為常用，張楚穹[29]將60例腦梗塞后手指拘攣患者隨機(jī)均分為兩組，其中治療組采用常規(guī)康復(fù)聯(lián)合十宣放血，對照組將十宣放血替換為巴氯芬片，1個月療程結(jié)束，兩組手肌力評分與正中神經(jīng)肌電F波均較前好轉(zhuǎn)，且治療組更明顯。孫遠(yuǎn)征[30]在“邪氣惡血住留”的理論基礎(chǔ)上提出經(jīng)驗穴“五關(guān)”刺絡(luò)放血，即點刺指間關(guān)節(jié)近側(cè)橫紋的中央，研究發(fā)現(xiàn)放血組總有效率93.3%，高于對照組(常規(guī)康復(fù)）的83.3%。王磊[31]對于中風(fēng)后遺留的手指屈肌痙攣患者的治療方案是四縫為主穴進(jìn)行點刺放血，余穴隨癥加減，50例患者中痊愈20例，顯效27 例，無效3 例，共取得94%的總有效率，說明四縫放血對手指痙攣的恢復(fù)有積極促進(jìn)作用。

2.5 艾灸蔡玉梅[32]等觀察麥粒灸井穴為主治療卒中后手功能障礙的臨床療效，以單純針刺為對照，治療20 次后，兩組運動功能評分與Barthel 指數(shù)之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組更有效。霍新慧[33]在康復(fù)對照組基礎(chǔ)上加用百笑灸，選穴包括合谷、外關(guān)、中脘，結(jié)果顯示治療組的各項評分較對照組更優(yōu)，且在療程結(jié)束后1個月療效更加顯著。王瀟依[34]在針刺上八邪穴基礎(chǔ)上予針尾加用艾灸，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)愈顯率為81.3%，臨床總有效率為95.8%。

3 小結(jié)與展望

綜上，目前祖國醫(yī)學(xué)治療腦卒中后痙攣性手功能障礙的方法眾多，總以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為治法，具有患方接受度高、簡便廉效等優(yōu)勢，但臨床上肢體痙攣的診治仍未完全解決，嚴(yán)重影響著患者的功能恢復(fù)和生存質(zhì)量，因此如何突破肢體痙攣治療的瓶頸，已成為康復(fù)治療的重點及難點?？v觀眾多文獻(xiàn)，目前研究存在值得深思及改善的問題：①各醫(yī)家對于腦卒中后痙攣性手功能障礙的概念模糊不清，中醫(yī)辨證各持一類；②評價標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，在一定程度上療效評估缺乏可信度；③試驗一般為短階段小樣本，缺乏長期大量的循證研究；④文獻(xiàn)顯示學(xué)者多以臨床觀察為主，對于其機(jī)制研究甚少。因此，深入探討腦卒中后痙攣性手功能障礙的發(fā)病及治療機(jī)制是中醫(yī)臨床和科研規(guī)范化的重要步驟，故今后應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)研究，為本病提供有力的證據(jù)支撐，并將中醫(yī)與其他學(xué)科緊密結(jié)合，使祖國醫(yī)學(xué)得以更好地傳承與發(fā)展。