●陳煜宇 黃守燕 齊張旸 趙宇杉 吳寬裕 趙鐘文 張志明 郭燕芬 吳方真

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見的以慢性進(jìn)行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病[1]，可發(fā)生于任何年齡,女性的發(fā)病率明顯高于男性[2]。特征是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎,表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能降低，以雙手、腕、肘、膝、踝和足關(guān)節(jié)最為常見。RA 病情常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，故為造成我國人群喪失勞動(dòng)力及殘疾的主要原因之一，嚴(yán)重危害人類健康[3]。西醫(yī)尚缺乏根治的方法，常采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥和生物制劑等藥物進(jìn)行治療[4]，可以在一定程度上緩解炎性癥狀、延緩病程進(jìn)展[5]，但因多數(shù)藥物的不良反應(yīng)較大，常出現(xiàn)諸如骨髓抑制、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、皮疹、脫發(fā)等副作用，以致患者的依從性差，因此，尋找療效肯定、安全無副作用、經(jīng)濟(jì)實(shí)用且患者易于接受的補(bǔ)充或替代療法尤為重要。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，正氣不足是該病的發(fā)病基礎(chǔ),外邪侵襲是發(fā)病的基本條件,而其發(fā)病的主要原因?yàn)樘叼?、邪毒、情志失調(diào)[1]。機(jī)體正氣虛弱，風(fēng)、寒、濕等外邪入侵、客于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻，進(jìn)而產(chǎn)生該病[6]。中藥熏蒸是最常用的傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，由于使用方便、安全無創(chuàng)、療效顯著，被廣泛應(yīng)用于臨床。鑒于此，筆者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸療法，以求提高臨床療效、緩解患者癥狀、改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月—2019年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科門診及住院部收治的活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者91 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。對(duì)照組30例，男17例，女13 例；病程1～7 年，平均（3.76±0.69）年；年齡43～57歲，平均（51.44±5.79）歲。觀察a 組30 例，男14 例，女16 例；病程2～5 年，平均（3.19±0.85）年；年齡39～62歲，平均（53.71±4.96）歲。觀察b 組31 例，男7 例，女24例；病程1～12年，平均（3.82±0.58）年；年齡40～61歲，平均（53.92±4.25）歲。3 組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·風(fēng)濕病分冊(cè)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]痹證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）疾病處于活動(dòng)期；（3）病程大于6個(gè)月；（4）近3個(gè)月未進(jìn)行抗風(fēng)濕治療；（5）獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）疾病處于除活動(dòng)期外的其它分期；（2）對(duì)本實(shí)驗(yàn)藥物禁忌及過敏者；（3）合并各種類型皮膚病者；（4）合并其它自身免疫性疾病者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；（7）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）失訪者；（2）依從性差，不配合治療者；（3）不耐受中藥熏蒸及西藥治療者；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥者；（5）主動(dòng)要求退出者。

1.6 治療方法對(duì)照組接受常規(guī)西藥治療，口服來氟米特片（美羅藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080047，規(guī)格10 mg/片）20mg/次，1 次/d；聯(lián)合口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格0.2g/粒）200mg/次，2 次/d。觀察a 組接受中藥熏蒸治療，采用電腦熏蒸治療床（大連麥迪科技開發(fā)有限公司，型號(hào)MD-99N），熏蒸I號(hào)方（藥物組成：制川烏10g，威靈仙15g，伸筋草30g，透骨草30g，川芎20g，桂枝15g，白芷20g，細(xì)辛10g）由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院中藥房提供。熏蒸前將上述藥物裝入布袋并放入加熱器，加水煎煮至沸騰，使含藥蒸汽從蒸汽孔中冒出，控制熏蒸溫度45℃左右，患者暴露全身仰臥于艙內(nèi)，每次熏蒸時(shí)間為20分鐘，以微出汗為宜，每天熏蒸治療1次。觀察b組接受常規(guī)西藥聯(lián)合中藥熏蒸治療，常規(guī)西藥服用方法同對(duì)照組，中藥熏蒸方法同觀察a組。以上3組均以4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 癥狀 比較三組患者治療前后的癥狀，包括腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、握力。

1.7.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)類風(fēng)濕因子（RF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR），比較三組患者治療前后的RF、CRP、ESR水平。

1.7.3 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（ESR、CRP）正常；②有效：臨床癥狀、體征明顯改善，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前改善；③無效：臨床癥狀、體征改善不明顯，臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)照組的總有效率為63.33%，觀察a 組的總有效率為60.00%，觀察b 組的總有效率96.77%。觀察a 組與對(duì)照組的總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察b組的總有效率優(yōu)于觀察a組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 癥狀改善情況三組治療前進(jìn)行組間比較，在腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、握力等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與本組治療前比較，三組治療后的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間明顯減少，握力增加（P＜0.05)。治療后，對(duì)照組和觀察a組在腫脹關(guān)節(jié)、晨僵時(shí)間、握力等方面進(jìn)行比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察b組在腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、握力等方面的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組和觀察a組（P＜0.05)。見表2。

表1 三組患者臨床療效比較情況［n（%）］

表2 三組患者治療前后癥狀比較（）

表2 三組患者治療前后癥狀比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與觀察a組治療后比較，bP＜0.05

2.3 RF、ESR 及CRP 水平改善情況三組治療前RF、ESR、CRP進(jìn)行組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與本組治療前比較，三組治療后RF、ESR、CRP 明顯降低（P＜0.05)。對(duì)照組與觀察a 組治療后RF、ESR 比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察a組治療后CRP降低程度劣于對(duì)照組（P＜0.05)；觀察b 組治療后RF、ESR、CRP 降低程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組及觀察a組（P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（）

表3 三組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05；與觀察a組治療后比較，bP＜0.05

2.4 不良反應(yīng)所有患者治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后復(fù)查血、尿、糞常規(guī)和肝、腎功能均無藥物相關(guān)性異常。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，其基本病理特征是關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，甚至導(dǎo)致殘疾[10]。其確切病因病機(jī)尚未完全闡明，已有的臨床試驗(yàn)表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與遺傳因素、藥物因素、感染因素、性激素、T淋巴細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、免疫功能異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等有關(guān)[11]。由于RA尚屬不能治愈的終身性疾病，臨床上目前尚無特效藥物，治療方式主要包括針對(duì)急性炎癥與后遺癥的治療，僅能緩解癥狀、控制病程進(jìn)展[12]。來氟米特是臨床上廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥，具有抗增殖活性，可通過阻礙嘧啶合成，抑制炎性細(xì)胞及體液免疫能力，阻斷免疫球蛋白的合成，降低B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的增生速度，降低炎性因子、抑制抗體產(chǎn)生而發(fā)揮抗炎作用[13]，從而能夠有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，防止骨關(guān)節(jié)破壞，控制病情發(fā)展，加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。塞來昔布是臨床中較為常用的一種非甾體抗炎藥，能特異性地抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)，阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，改善關(guān)節(jié)功能。來氟米特、塞來昔布均為目前西醫(yī)治療中的常用藥物，具有代表性，因此本研究以其作為對(duì)照。

本病屬于祖國醫(yī)學(xué)理論中“尪痹”“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，本病乃內(nèi)外合邪而致，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜致，合而為痹也?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人也?！薄稘?jì)生方》云:“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！憋L(fēng)、寒、濕等外邪閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行[15]。氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血、痰濁內(nèi)生，經(jīng)脈阻滯而發(fā)為痹證。隨著病情進(jìn)展，瘀血、痰濁凝滯于血脈導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，痰瘀互結(jié)于經(jīng)脈、筋骨而致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，經(jīng)久不愈。中醫(yī)治以散寒除濕、活血化瘀、通痹止痛為法[16]。

熏蒸I號(hào)方以散寒除濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛為功效。方中以制川烏為君藥，其效重在祛風(fēng)散寒、除濕止痛。川烏作為治療痹證的要藥，早在《金匱要略》就有記載，曰:“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！背家酝`仙祛風(fēng)除濕止痛；伸筋草、透骨草，祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)。佐以川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，宣痹止痛；白芷祛風(fēng)散寒，除濕止痛。川芎散厥陰之風(fēng)，細(xì)辛散少陰之風(fēng)，白芷祛陽明之風(fēng)。使以桂枝發(fā)汗解肌、調(diào)和營衛(wèi)，以助寒濕之邪外達(dá)。全方共奏散寒除濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之功?，F(xiàn)代研究表明，川烏的抗炎、鎮(zhèn)痛作用與其含有的二萜類生物堿有關(guān)，烏頭堿通過抑制PGE 合成發(fā)揮抗炎作用，鎮(zhèn)痛作用則與腦內(nèi)5-羥色胺水平密切相關(guān)，同時(shí)通過抑制T 細(xì)胞、B 細(xì)胞功能，進(jìn)而激發(fā)免疫抑制作用，可有效改善RA 的癥狀[17-18]。威靈仙也被證實(shí)具有抗炎的作用，其有效成分威靈仙皂苷通過抑制T淋巴細(xì)胞的增殖，從而抑制細(xì)胞因子和前列腺素E2 來發(fā)揮作用[19]。川芎嗪為川芎提取物，具有活血、抗炎等作用，可以減輕炎癥關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，改善滑膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，抑制滑膜表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子，其作用效果與環(huán)孢素A無顯著差別[20-21]。桂枝所含的桂皮醛具有良好的抗血小板聚集、抗血栓形成的作用，同時(shí)可以改善微循環(huán)[22]，而桂枝內(nèi)的揮發(fā)油有免疫調(diào)節(jié)能力，緩解關(guān)節(jié)炎癥[23]。

中藥熏蒸治療作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，利用藥物煎煮后的蒸汽熏蒸病灶，在藥力和熱力的共同作用下，使玄府大開，藥力由表直達(dá)經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等處，發(fā)揮散寒除濕之功效；同時(shí)，痹阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)的寒濕之邪隨汗從表而解，以達(dá)到通而不痛的效果。而熏蒸的溫?zé)嶙饔迷诮档蜕窠?jīng)末梢興奮性的同時(shí)，緩解肌肉、關(guān)節(jié)的僵硬癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)功能。熏蒸治療的熱效應(yīng)還可以干擾痛覺，提高痛閾，從而起到鎮(zhèn)痛的效果[24-25]。

本研究表明，外用自擬熏蒸I 號(hào)方能明顯降低關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，縮短晨僵時(shí)間和增加雙手握力，與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示該方在緩解關(guān)節(jié)癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面與西藥治療效果相當(dāng)，而且治療前后類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白等急性活動(dòng)指標(biāo)的比較亦有顯著差異，說明該方是治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效方藥。熏蒸I號(hào)方聯(lián)合西藥的治療效果優(yōu)于單純使用西藥或熏蒸I號(hào)方，且無明顯毒副作用，為臨床治療提供切實(shí)有效的治療方法。