●鮑夢婕 單劍朋 喻強(qiáng)強(qiáng)，2 余建瑋，2 葉 超，2 孫 朋，2 沈建麗，2 薛漢榮，2▲

慢性阻塞性肺疾?。ê喎QCOPD）是一種發(fā)病和死亡率高的全球性慢性疾病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，是重要的社會公共衛(wèi)生問題。COPD 單純使用西醫(yī)常規(guī)治療依從性差，不良反應(yīng)多，效果不甚理想，2018 年COPD 全球倡議指出肺康復(fù)治療可改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運(yùn)動耐量，提高生活質(zhì)量[1]，其中呼吸功能鍛煉增強(qiáng)呼吸肌力量、提高呼吸效率而增強(qiáng)肺呼吸功能的作用。肺之呼吸與宗氣走息道行呼吸、貫心脈行氣血功能有關(guān)，宗氣的生成和虛損與肺脾腎三臟功能盛衰相關(guān)。國醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為宗氣虛為COPD 穩(wěn)定期本虛，補(bǔ)益宗氣是治療COPD 穩(wěn)定期的根本大法，補(bǔ)元湯是補(bǔ)益宗氣的代表方。本文就呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯對COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量影響的臨床研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)、雙盲對照作為研究方法。研究對象為2018年4月到2019年12月期間在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科門診及住院部符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿加入本研究的COPD 穩(wěn)定期患者120 例，分為A、B、C 三組（其中A、B 為對照組，C 為治療組），每組各40 例。A 組男性22 例、女性18 例，平均年齡（61.45±9.11）歲，平均病程（11.93±4.05）年；B 組男性23例、女性17例，平均年齡（62.58±8.78）歲，平均病程（11.55±3.88）年；C 組男性22 例、女性18 例，平均年齡（62.60±8.75）歲，平均病程（12.10±3.79）年。三組的性別、年齡、病程均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2018 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略（更新版）》，COPD嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)屬中、重度者。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2011 版）中的穩(wěn)定期分型標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（張伯禮、薛博瑜主編，第2 版）制定。主癥：①氣短、喘息；②咳嗽、咳痰；③痰鳴音。次癥：①自汗、易感冒；②怯寒；③神疲懶言；④腹脹、納呆；⑤腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡或淡暗，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備以上主癥及次癥2 項（含2 項）以上者，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～80 歲之間；③試驗前2 周內(nèi)無急性加重；④意識清楚，具有自我表達(dá)、閱讀和溝通能力，主動受試，并簽署相關(guān)同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有肝腎、心腦血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及精神病者；②就診時已出現(xiàn)多器官衰竭者；③備孕、妊娠或哺乳期婦女。

1.5 樣本含量的估算根據(jù)公式N=K×（Q/P）（其中Q=1-P），按假定容許誤差d=0.20P，α=0.05，K=100，據(jù)大樣本調(diào)查資料顯示，COPD 穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量影響發(fā)生率為48.9%[2]，因此，按P=48.9%計算，N=100×（1-48.9%）/48.9%=104，考慮到問卷的應(yīng)答率、有效率及結(jié)合病例觀察時間、研究經(jīng)費(fèi)、失訪率（設(shè)為20%)等客觀條件，以及人為減少如因操作過程出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息丟失影響樣本含量，最終將每一組例數(shù)調(diào)整為40例，三組共120例。

1.6 治療方案A 組：補(bǔ)元湯（藥物組成：白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡、鎖陽各10g，黨參、山茱萸各15g，黃芪30g，炙甘草6g）。由江西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院煎藥機(jī)煎取汁，真空包裝成袋，每袋150mL，每次服用1 袋，每日2次，口服。

B組：噻托溴銨粉吸入劑（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060454）。使用HandiHaler（藥粉吸入器）吸入裝置吸入，每次1粒膠囊，每日1次。

C 組：呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯。呼吸功能鍛煉主要通過縮唇呼吸來進(jìn)行：操作時可取坐位、半臥位，先囑患者放松心情，保持呼吸平靜，然后指導(dǎo)其閉住嘴唇，用鼻子吸氣后，嘴唇緩慢呼氣以縮成吹口哨狀，同時胸部前傾、腹部收縮，吸氣與呼氣時間比為1∶2～3。反復(fù)訓(xùn)練，5～10 分鐘/次，2～3 次/天。三組療程均為3個月。

1.7 觀察指標(biāo)主要包括臨床癥狀總積分、mMRC評分、CAT 評分、SGRQ 評分和肺功能、6MWD 及臨床總有效率及安全性指標(biāo)。中醫(yī)癥狀積分及療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2015 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。安全性指標(biāo)包括三大常規(guī)檢查、心電圖、肝腎功能。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)作出分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，同組治療前后與兩組間比較分別采用配對t檢驗和兩獨(dú)立樣本t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析LSD法；計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，兩組間及三組間比較分別采用秩和檢驗與卡方檢驗；等級資料對比采用秩和檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分比較情況治療前三組間的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。三組治療后的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，C 組的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分與A 組、B 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而A 組、B 組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 mMRC 評分比較治療前三組間的mMRC 評分無明顯差異（P＞0.05）；三組治療后的mMRC 評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，C 組的mMRC 評分與A 組、B 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而A 組、B 組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 肺功能FEV1%pred 比較治療前三組間的肺功能無明顯差異（P＞0.05）；三組治療后的肺功能與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后，C 組的肺功能與A 組、B 組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而A 組、B 組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表1 治療前后臨床癥狀總積分、CAT評分、6MWD和SGRQ評分比較（）

表1 治療前后臨床癥狀總積分、CAT評分、6MWD和SGRQ評分比較（）

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與A組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

表2 治療前后mMRC評分比較（例）

表3 治療前后肺功能FEV1%pred 比較（%，）

表3 治療前后肺功能FEV1%pred 比較（%，）

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與A組比較，*P＜0.01；與B組比較，#P＜0.01

2.4 臨床總有效率比較C組總有效率（87.5%）高于A組（72.5%）和B組（75.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；A組與B組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 臨床總有效率比較（例）

2.5 不良反應(yīng)治療期間三組均未見不良反應(yīng)。

3 討論

2018 年GOLD 指南再次強(qiáng)調(diào)了肺康復(fù)治療在改善COPD 穩(wěn)定期患者的臨床癥狀、增加運(yùn)動耐量和提高生活質(zhì)量的作用。作為肺康復(fù)治療的重要方法之一，呼吸功能鍛煉通過增強(qiáng)呼吸肌如膈肌的力量而提高呼吸效率，增加肺通氣量，減少殘氣量，有助于排出痰液，減輕呼吸道阻塞程度，改善缺氧狀態(tài)，逐步減緩肺功能下降或恢復(fù)肺功能，提高COPD 患者的生活質(zhì)量[4]。研究表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉能明顯改善COPD 穩(wěn)定期患者FEV1、FEV1/FVC、FVC、PEF、MMEF 等肺功能指標(biāo)及其健康調(diào)查簡表（SF-36）評分[5-7]。

呼吸功能鍛煉能增強(qiáng)肺呼吸功能的能力與宗氣走息道以助肺行呼吸的功能不謀而合。宗氣乃積于胸中之氣，又稱大氣。宗氣的產(chǎn)生是在先天元?dú)馍闲杏谛刂?、脾胃運(yùn)化所化生之水谷精氣向上輸布于肺的前提下，經(jīng)心、肺的功能活動化合而成。故宗氣包括先天之元?dú)?、水谷之精氣以及自然界之清氣三部分，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言“是大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”。有學(xué)者認(rèn)為：“宗氣的來源在脾肺，合成在肺，貫注在心，根本在腎，部位在胸中心肺?！盵8，9]可見，宗氣的生成及其功能活動是肺、脾、腎、心四者共同參與的結(jié)果，其中尤與肺的功能活動密切相關(guān)。肺主一身之氣是通過生成宗氣而發(fā)揮其作用的。若肺主一身之氣的功能失調(diào)，則會使宗氣的生成和呼吸功能受到影響，甚至導(dǎo)致全身氣機(jī)發(fā)生紊亂。而中醫(yī)對于呼吸功能鍛煉的描述，古代典籍中早有相應(yīng)記載。陶弘景《養(yǎng)性延命錄》中提到：“凡行氣，以鼻納氣，以口吐氣，微而行之命曰長息?！睆闹锌梢钥闯?，現(xiàn)今推行的縮唇呼吸和腹式呼吸的肺康復(fù)治療方法與古人的描述頗為相似。

宗氣虛損是呼吸功能下降的本源，肺功能逐步下降是宗氣逐漸虛損的結(jié)果。宗氣“貫心脈而行呼吸”是保證氣血正常運(yùn)行的根本動力。宗氣不足，肺朝百脈及主治節(jié)功能失調(diào)，肺不能布津行血，心血運(yùn)行受阻，致使津聚成痰，血滯為瘀，以致痰瘀互結(jié)，伏藏于肺，阻塞氣道，肺司呼吸功能不暢，表現(xiàn)為肺通氣功能下降，是形成COPD 的病理基礎(chǔ)，為COPD 的標(biāo)實證?？梢?，痰、瘀的發(fā)生是由虛、實兩方面原因造成的，而宗氣虛損是COPD 諸癥產(chǎn)生的根本，故其治療思路重在補(bǔ)益宗氣以減緩肺功能下降速度，改善COPD 患者癥狀，提高生活質(zhì)量[10]。

宗氣虛還與COPD 的呼吸肌疲勞、營養(yǎng)障礙相關(guān)。張錫純言“因大氣下陷過甚，呼吸機(jī)關(guān)將停，遂勉強(qiáng)鼓舞肺臟，努力呼吸自救，其迫促之形，有似乎喘，而實與氣逆之喘，有天淵之分。觀此證假寐之時，肺臟不能努力呼吸，氣息即無”，形象地描述了產(chǎn)生呼吸過度的原因是宗氣虛衰，其與COPD 的表現(xiàn)類似，結(jié)果必然導(dǎo)致呼吸肌發(fā)生疲勞。宗氣虛衰，肺脾不足，肺主治節(jié)功能不暢，肌肉活動無力，而肌肉由脾所主，故可出現(xiàn)呼吸肌疲勞。因此呼吸肌疲勞可以看成是宗氣虛衰的結(jié)果。

遵循“元?dú)飧谀I”“元?dú)赓嚻⑽负筇熘漯B(yǎng)”，國醫(yī)大師洪廣祥教授提出補(bǔ)益宗氣法辨治COPD，創(chuàng)制了經(jīng)驗方補(bǔ)元湯。該方由補(bǔ)中益氣湯加鎖陽、山萸肉組成，重視補(bǔ)益宗氣的同時兼顧腎氣，突出健脾在COPD防治中的關(guān)鍵作用，使宗氣盛、肺氣復(fù)、衛(wèi)氣鼓、脾胃之氣生、腎氣動、痰濁消、瘀血除，以此提升COPD患者的免疫調(diào)節(jié)能力和呼吸道防御機(jī)能，提升呼吸道對環(huán)境刺激因子的適應(yīng)能力。同時，通過增加飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，改善呼吸肌疲勞，以減少或控制COPD 的急性發(fā)作[11]。呼吸功能鍛煉可增強(qiáng)肺呼吸功能，補(bǔ)益宗氣能助肺行呼吸，但將兩者聯(lián)合治療COPD 的研究甚少。本研究結(jié)果表明，呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯、補(bǔ)元湯、吸入噻托溴銨粉均能有效降低COPD 穩(wěn)定期中、重度患者患者的臨床癥狀總積分、mMRC 評分、CAT 評分、SGRQ 評分和改善肺功能、6MWD，提高患者生活質(zhì)量，但呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯組效果更加明顯，提示呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯在治療COPD 緩解期患者具有協(xié)同作用且安全有效。此法也充分發(fā)揮呼吸功能鍛煉改善肺功能和補(bǔ)元湯補(bǔ)宗氣助呼吸的雙重優(yōu)勢，使對COPD 緩解期患者生活質(zhì)量的干預(yù)作用達(dá)到最大化，為COPD 緩解期的綜合治療提供了新的方法和思路。但本研究未能開展大樣本量的多中心隨機(jī)雙盲對照的臨床研究，同時臨床觀察時間偏短，難以評估治療的遠(yuǎn)期療效，故有待進(jìn)一步的深入研究。