楊妙玲 劉燕鴻

咳嗽是呼吸科最常見的病癥之一，根據(jù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可分為急性咳嗽(>3周)、亞急性咳嗽(3～8周)、慢性咳嗽(>8周)[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制、治療原則有著詳細(xì)的敘述，但仍存在著許多病因不明確或治療效果有限的咳嗽。中醫(yī)學(xué)治療咳嗽有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。洪敏俐教授從醫(yī)30余年，先后師從于李燦東、張喜奎、晁恩祥等名醫(yī)大家，對(duì)經(jīng)方的運(yùn)用有著較深入的體會(huì)，在辨證治療肺系疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)咳嗽的治療頗有心得，其中尤善于應(yīng)用小柴胡湯治療咳嗽。本文通過介紹洪敏俐教授運(yùn)用小柴胡湯治療咳嗽驗(yàn)案三則，闡述洪敏俐教授靈活運(yùn)用小柴胡湯治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)。

1 妊娠合并上呼吸道感染

患者，女，28歲，孕3個(gè)月，2013年5月13日初診。主訴：咽癢咳嗽、咳痰1周。1周前不慎外感后出現(xiàn)咽癢，咳嗽，痰多，色黃，無畏冷發(fā)熱，無鼻塞流涕，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠汉蟀Y狀有所減輕，痰有所減少，但仍咳嗽，咽干咽癢，大便干結(jié)，舌尖紅苔白，脈滑。查體：咽稍紅，咽后壁濾泡增生，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：咳嗽，外感風(fēng)熱，邪犯少陽，樞機(jī)不利；治法：和解少陽，疏風(fēng)清熱；處方：小柴胡湯加減，柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參10 g、大棗10 g、炙甘草5 g、連翹10 g、牛蒡子10 g、桑白皮10 g、桔梗10 g、前胡10 g、杏仁10 g、瓜蔞10 g、白術(shù)10 g，3劑，每日1劑，水煎溫服。2013年5月15日二診：咳嗽明顯減輕，痰轉(zhuǎn)白，量少，服上方后訴大便次數(shù)增多，舌淡紅苔白，脈滑。故予上方去瓜蔞、連翹，太子參改黨參15 g，續(xù)服4劑而愈。

按 本案咳嗽1周，屬于急性咳嗽范疇；患者因處妊娠特殊時(shí)期，遂到處求診，經(jīng)西藥輸液治療后癥狀稍有減輕，但仍咳嗽不愈，恐其咳嗽傷胎，遂求助中醫(yī)門診。洪師認(rèn)為婦人懷孕后其陰血聚于下焦胞宮以養(yǎng)胎元，機(jī)體屬于相對(duì)陰血偏虛陽氣偏盛狀態(tài)。外感邪氣，易犯少陽，化為燥熱?！秱摗费裕骸吧訇栔疄椴?，口苦、咽干、目眩也?！薄秱摗?01條又言“傷寒中風(fēng)，有柴胡證, 但見一證便是, 不必悉具”。安興等[2]認(rèn)為“一證”應(yīng)包含小柴胡湯證四大主癥和少陽提綱證，指凡屬于少陽樞機(jī)不利，膽火上炎的病機(jī)特點(diǎn)，即為少陽病，予小柴胡湯治療。本案見主癥“咽干”、或然癥“或咳者”，其病機(jī)特點(diǎn)為外感邪氣，傳入少陽，少陽樞機(jī)不利。膽火上炎，上灼咽喉，故見咽干癢不適；木火上侮肺金，肺氣宣降失常，則出現(xiàn)咳嗽，咳黃黏痰；陽熱內(nèi)郁，津液受損，故見大便干結(jié)。治療予小柴胡湯加減和解少陽，疏風(fēng)清熱，方中柴胡、黃芩一散一清，共奏散郁火、清肺熱之功，又黃芩具有清熱安胎之效，佐半夏以和胃降逆，燥濕化痰，連翹、牛蒡子疏散風(fēng)熱、解毒利咽，桔梗、前胡祛痰止咳，桑白皮甘寒可清瀉肺熱，杏仁、瓜蔞止咳化痰，又能潤(rùn)腸通便，太子參、炙甘草、大棗健脾補(bǔ)中，以扶正氣，白術(shù)健脾安胎。諸藥合用則使肺熱清，郁火散，咳嗽自止，又兼能安胎，以防邪擾胎元。

2 感染后咳嗽

患者，男，37歲，2012年12月28日初診。主訴：反復(fù)咳嗽2個(gè)月。2月前不慎外感后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰黃，伴鼻塞流涕，經(jīng)服感冒藥及抗生素等治療(具體欠詳)，癥狀稍有減輕，但仍咳嗽，痰少色白，咳劇時(shí)有惡心欲嘔感，伴有胸悶、右側(cè)胸痛，口干苦，口臭，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。輔助檢查：血常規(guī)、胸片均未見異常。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，少陽受邪，膽腑郁熱，邪熱內(nèi)擾，氣機(jī)壅滯，肺失宣降；治法：清膽和胃，行氣消滿；處方：小柴胡湯合梔子厚樸湯加減，柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參10 g、炒枳實(shí)12 g、梔子10 g、厚樸10 g、灸甘草5 g、川芎12 g、青皮12 g、陳皮12 g、瓜蔞10 g，5劑，每日1劑，水煎溫服。2013年1月2日二診：咳嗽癥狀減輕，胸痛減輕，口干苦癥狀減輕，仍有口臭，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。于上方加赤芍10 g，共7劑。隨訪諸癥緩解。

按 感染后咳嗽是指呼吸道感染本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線胸片檢查無異常，因以感冒后引起的咳嗽最常見，又稱“感冒后咳嗽”[1]。在流行季節(jié)，感染后咳嗽發(fā)生率可高達(dá)25%～50%[3]。常規(guī)可應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑人幬镏委?，但治療效果欠佳，患者?？人岳p綿難愈，以致影響學(xué)習(xí)、工作和生活。中醫(yī)藥治療感染后咳嗽有一定的優(yōu)勢(shì)。洪師治療感染后咳嗽積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并提出少陽樞機(jī)不利是其主要病機(jī)[4]?！秱摗?66條言：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食……與小柴胡湯。”本案患者外感后咳嗽2月，遷延失治，邪傳少陽，致少陽樞機(jī)不利，膽腑郁熱，上侮肺金，肺失宣降，故咳嗽難愈；膽熱犯胃，胃氣不和，則惡心欲嘔；膽腑郁熱，膽汁上溢，故見口苦；手足少陽經(jīng)行于胸脅，少陽經(jīng)氣不利，故見胸脅脹痛?！端氖覙小吩唬骸吧訇柤啄?，從相火化氣，病則行其火令。其經(jīng)起銳眥，上絡(luò)于耳，下頸而合缺盆，行兩脅而走足。經(jīng)氣逆升，滯塞胸脅，相火燔騰，是以口苦咽干，目眩耳聾，胸痛而脅痞也?！敝委煯?dāng)以清膽和胃，行氣消滿。洪師投以小柴胡湯合梔子厚樸湯加減：方中柴胡升發(fā)，助少陽之氣達(dá)于外，黃芩苦寒，使少陽之火清于里，半夏開結(jié)氣，降逆止嘔；因邪熱內(nèi)擾、氣機(jī)壅滯，故去壅滿滋膩之大棗；太子參、灸甘草甘補(bǔ)調(diào)中，以防祛邪傷正；加梔子厚樸湯清熱除煩，行氣消滿；瓜蔞可清熱化痰、寬胸散結(jié)；青皮、陳皮、川芎則加強(qiáng)理氣寬胸之效。二診患者癥狀有所減輕，但仍見口苦、口臭，考慮肝膽郁熱，加入赤芍清熱涼血，并能散瘀止痛；《藥品化義》言：“赤芍味苦能瀉，帶酸入肝，專瀉肝火?！狈阶C對(duì)應(yīng)，則諸癥緩解。

3 咳嗽變異型哮喘

患者，女，51歲，2013年5月3日初診。主訴：反復(fù)咳嗽4年，再發(fā)加劇半年?；颊?年前始出現(xiàn)咳嗽，咳嗽以晨起、夜間明顯，每遇外感或遇冷即誘發(fā)加劇，無氣喘氣促，無喉中哮鳴音，經(jīng)予肺功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷咳嗽變異型哮喘，經(jīng)吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可)及口服茶堿緩釋片，癥狀有所改善，后不規(guī)則吸入信必可，1年前自行停用吸入劑。半年前外感后上述癥狀再發(fā)，癥狀持續(xù)加劇，咳嗽陣作，晝夜均咳，稍感氣喘，無喉中哮鳴音，伴胸悶憋氣，黃痰，經(jīng)口服頭孢拉定，再次吸入信必可治療，痰色轉(zhuǎn)白，但咳嗽癥狀無改善，遂前來就診?？滔驴人躁囎?，遇冷加劇，畏風(fēng)，痰白，胸悶，稍口干口苦，納可寐欠安，二便可，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，脈弦細(xì)?；颊咦栽V近幾個(gè)月來月經(jīng)紊亂，現(xiàn)月經(jīng)已淋漓一月余未干凈。既往史：高血壓、糖尿病史2年余；西醫(yī)診斷：咳嗽變異型哮喘；中醫(yī)診斷：久咳，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，營(yíng)衛(wèi)不和，邪擾少陽，樞機(jī)不利；治法：和解少陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；處方：小柴胡湯合桂枝湯(即柴胡桂枝湯)加減，柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參10 g、桂枝10 g、白芍10 g、大棗10 g、炙甘草5 g、生姜3片、荊芥炭10 g、僵蠶10 g，5劑，水煎溫服，每日1劑。2013年5月8日二診：咳嗽癥狀已明顯減輕，畏風(fēng)減輕，稍感胸悶乏力，月經(jīng)量已明顯減少，舌淡紅苔膩微黃，脈細(xì)。處方：小柴胡湯合玉屏風(fēng)散加減，柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、黨參15 g、大棗10 g、炙甘草5 g、生姜3片、黃芪15 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)10 g、荊芥炭10 g，7劑，水煎溫服。三診咳嗽基本緩解，月經(jīng)干凈，氣短，舌脈如前。守方去荊芥炭，加茯苓15 g，7劑，水煎溫服。隨訪諸癥悉除。

按 咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的支氣管哮喘，不同于哮喘有喘息、氣促等癥狀、體征，僅僅是以咳嗽為主要臨床癥狀，且以干咳為主，多發(fā)生在夜間或凌晨，是慢性咳嗽最常見的病因，治療原則上同支氣管哮喘。臨床上常出現(xiàn)因患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持使用藥物，或者在治療途中因癥狀改善而自行停藥，咳嗽反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致再次吸入藥物也不能很好控制狀，增加了治療的難度。本案患者咳嗽反復(fù)發(fā)作4年余，半年前因外感誘發(fā)咳嗽再作，吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑不能有效緩解，最終形成慢性咳嗽狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的工作、生活，遂來求診。慢性咳嗽在中醫(yī)歸屬“久咳”范疇，又稱“久咳嗽、久嗽”?！短绞セ莘健肪硭氖骸熬每人哉撸煞翁摌O故也。肺氣既虛，為風(fēng)寒所搏，連滯歲月而嗽也。此皆陰陽不調(diào)，氣血虛弱，風(fēng)冷之氣搏于經(jīng)絡(luò)，留積于內(nèi)，邪正相并，氣道壅澀，則咳嗽而經(jīng)久不差也?！币蚍螝獠蛔?，衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，正虛不能祛邪外出，故而外邪留戀，肺宣發(fā)肅降失常，故見久咳不愈，咳嗽陣作，遇冷加劇，畏風(fēng)，痰白；《內(nèi)經(jīng)》云“久咳不已，則三焦受之”，三焦者，少陽之腑也，可見久咳后邪易入少陽，致少陽樞機(jī)不利，氣郁胸中，故見胸悶憋氣，膽火上炎，故見口干口苦，舌偏紅，苔黃膩，脈弦細(xì)亦是邪郁少陽之象；張榮珍教授認(rèn)為少陽咳嗽主要與三焦氣機(jī)、肝臟疏泄及肺氣宣降有關(guān)[5]。洪師先投以小柴胡湯合桂枝湯(即柴胡桂枝湯)和解少陽、扶正祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。二診咳嗽好轉(zhuǎn)，畏風(fēng)減輕，但仍少許畏風(fēng)，考慮患者病程日久，衛(wèi)氣虧虛，表虛不固，故去桂枝湯，加玉屏風(fēng)散以加強(qiáng)益氣固表之功。三診患者癥狀基本改善，予加入茯苓健脾滲濕，與方中黨參、白術(shù)、炙甘草、法半夏相合，有六君子之意，在補(bǔ)氣健脾基礎(chǔ)上兼有燥濕化痰之功。洪師在治療此類咳嗽后期大多以益氣健脾，燥濕化痰為大法，原因有三：一則少陽之病，肝膽不利，木盛乘土，土氣被郁，脾失健運(yùn)；二則久病正氣虧虛，元?dú)馐軗p，若脾胃運(yùn)化得當(dāng)，氣血生化有源，元?dú)饽藦?fù)；三則脾虛失運(yùn)，水谷精微不化，易釀生痰濕。此時(shí)以健脾益氣、燥濕化痰調(diào)理善后，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

小柴胡湯乃張仲景所創(chuàng)，是六經(jīng)辨證體系中治療少陽病的代表方劑，和少陽，運(yùn)樞機(jī)，宣通內(nèi)外；利三焦，致津液，調(diào)達(dá)上下；協(xié)左右，調(diào)升降，疏肝理肺[6]。汪正於[7]在探討小柴胡湯方證時(shí)，認(rèn)為其核心病機(jī)是“少陽樞機(jī)不利”。洪師治療不同病因、不同時(shí)間段的咳嗽，正是切中了少陽樞機(jī)不利，膽腑郁熱這個(gè)病機(jī)要點(diǎn)，異病同治，運(yùn)用小柴胡湯治療，同時(shí)通過加減靈活處理兼癥，取得了較滿意的療效。