徐信杰 孫穎 柳媛 全毅 袁紅霞

補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯出自金元時(shí)期著名醫(yī)家李杲(李東垣)的著作《脾胃論》，該方是《脾胃論》中的第一首方劑，也是反映李東垣學(xué)術(shù)思想的代表性方劑之一。臨床使用若辨證準(zhǔn)確，運(yùn)用得當(dāng)，常效如桴鼓。現(xiàn)將筆者對(duì)陰火病機(jī)和對(duì)該方的理解及臨證驗(yàn)案舉隅如下，以供同道交流。

1 病機(jī)與方證

1.1 陰火病機(jī)

補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯是《脾胃論》中首用陰火病機(jī)理論按一定配伍原則組成的方劑，但因在此著作中提及的陰火卻有多種，有指心火、脾火、胃火、腎火、肺火等, 描述并不統(tǒng)一。如東垣論述“陰火”形成的病因病機(jī)見(jiàn)于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，謂“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛。心火者，陰火也”，將陰火描述為心火；《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病論》中論及“皆陰火有余，陽(yáng)氣不足，伏匿于地中者”，將陰火描述為脾火；《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中論及“胃既受病，不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽(yáng)道不行，陰火上行”，將陰火描述為胃火；《脾胃論·調(diào)中益氣湯》論述藥物加減時(shí)，謂“如時(shí)頭熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃二分、黃柏三分，無(wú)此證則去之”，將陰火描述為腎火；《脾胃論·氣運(yùn)衰旺圖說(shuō)》中有“其草梢子、黃芩補(bǔ)肺氣，泄陰火之下行，肺苦氣上逆，急食苦以泄之也”，將陰火描述為肺火。

后世有醫(yī)家有對(duì)東垣所論陰火質(zhì)疑的，也有認(rèn)為陰火是內(nèi)傷之火、心肝之火、下焦離位之火等，還有認(rèn)為陰火是相對(duì)陽(yáng)火而言，說(shuō)法不一。如明代張介賓在《質(zhì)疑錄·論陰火為心乘土位》時(shí)曰：“其以陰火名者，自東垣始?！戎感幕馂殛幓穑谋驹谏辖?，而何以云起于下焦？起于下焦，則不當(dāng)指為心火矣！”對(duì)心火為陰火提出質(zhì)疑，但并又未明確指出何為陰火；清代徐靈胎《藥性切用·陽(yáng)火陰火》中謂：“人之陽(yáng)火，君火、相火；人之陰火，失位之火?！敝该髁岁幓饝?yīng)為君火、相火離位之火；《醫(yī)宗金鑒》收錄補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯時(shí)引用汪昂的注解：“脾胃一傷，陽(yáng)氣日損，脾胃之清氣下陷，濁陰之火得以上乘，是有秋冬而無(wú)春夏也?！笨梢钥闯鲫幓馂闈彡幹?，即脾虛無(wú)力升清而致濁陰郁滯化為陰火?，F(xiàn)代學(xué)者如蘇麒麟等[1]認(rèn)為《脾胃論》中陰火主要是指內(nèi)傷熱中病證，病機(jī)涉及五臟，而以“脾胃受損、陰火內(nèi)盛”為核心病機(jī)。王加鋒等[2]研究《脾胃論》《蘭室秘藏》及《內(nèi)外傷辨惑論》后認(rèn)為東垣所論陰火病涉臟腑繁雜，脾胃氣虛為陰火之根，肺火、心火、腎火為陰火之標(biāo)。王麗[3]認(rèn)為陰火實(shí)為內(nèi)傷虛火，不同于外感實(shí)火，亦異于陰虛虛火，其根本則不離脾胃之氣虛，氣機(jī)失調(diào)產(chǎn)生的內(nèi)火。蘇洪佳等[4]認(rèn)為陰火為脾胃虛衰伴隨元?dú)馑ィ幕鸪颂撏炼l(fā)生。陳梓越等[5]認(rèn)為陰火的產(chǎn)生始于脾胃內(nèi)傷，是機(jī)體無(wú)生發(fā)升騰之氣，其機(jī)制是氣機(jī)失常。余偉等[6]總結(jié)前人觀點(diǎn)，指出陰火病機(jī)以“相火離位說(shuō)”解釋最為合理，從運(yùn)動(dòng)的角度看待脾胃氣機(jī)運(yùn)行失常，陰火證病機(jī)的關(guān)鍵在運(yùn)動(dòng)而不在對(duì)立，在氣機(jī)而不在陰陽(yáng)。田雨河[7]認(rèn)為東垣所謂陰火是相對(duì)于陽(yáng)火而言。陽(yáng)火者，由外而受之火，即六淫之風(fēng)、熱、暑、燥；陰火者，由內(nèi)而生之火，即七情之五志化火、飲食停滯之火、病理產(chǎn)物阻滯氣血郁而所化之火。東垣陰火論之實(shí)質(zhì)，實(shí)為耗傷元?dú)獯嬖谟谌梭w之內(nèi)的壯火，即元?dú)庵\，人體堡壘內(nèi)之邪氣，內(nèi)臟之火邪。

筆者認(rèn)為東垣所謂陰火多與脾胃虛弱有關(guān)，脾虛是根本，因脾虛運(yùn)化無(wú)力，飲食易積滯于胃腸，后化熱而內(nèi)陷于脾胃之中，即《脾胃論》中所述“心火亢甚，乘其脾土曰熱中”“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升發(fā)，陽(yáng)氣伏于地中”，表現(xiàn)出脾胃濕熱之特點(diǎn)，此為最基本的陰火病機(jī)，即脾虛熱陷、陰火內(nèi)生。又因患者平素體質(zhì)、性情、臟腑虛實(shí)之差異而表現(xiàn)為某臟、或某腑、或某經(jīng)為主的病變，其實(shí)質(zhì)皆為陰火上沖下達(dá)、內(nèi)走外竄充斥于全身不同部位的具體表現(xiàn)，病性總屬虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜。總之，陰火的產(chǎn)生始終以脾胃為中心，其他臟腑之火的產(chǎn)生則可因脾虛陰火誘發(fā)或加重?；诖瞬C(jī)，治則治法的確立也應(yīng)以脾胃為中心，兼顧祛除其他臟腑之火。

1.2 方證釋義

《脾胃論·脾胃盛衰論》篇中記載：“飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱。且濕熱相合，陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣虛不能上升……，百病皆由脾胃衰而生也……，后之處方者，當(dāng)從此法加時(shí)令藥，名曰補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯?！痹接刹窈?一兩五錢(qián))、甘草(炙)、黃芪、蒼術(shù)、羌活(以上各一兩)、升麻(八錢(qián))、人參、黃芩(以上各七錢(qián))、黃連(五錢(qián))、石膏(少許)[8]組成。此方集中體現(xiàn)了李東垣的甘溫除熱[9]、火與元?dú)獠粌闪10]及“陰火”理論[11-12]的學(xué)術(shù)思想，方中以柴胡為君，升膽氣，利疏泄，促進(jìn)脾胃運(yùn)化及升降，正如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中“膽氣春升，則余臟從之也”；又加升麻、羌活風(fēng)藥相伍，以助升發(fā)脾胃之氣，復(fù)運(yùn)化，利樞機(jī)，意在先治脾陽(yáng)下陷；黃芪、人參、蒼術(shù)、炙甘草為臣，益氣健脾，借風(fēng)藥之力上行，脾旺則清陽(yáng)不陷，而陰火不生；黃芩、黃連、石膏為臣佐清熱燥濕瀉陰火。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)氣、瀉陰火之功。此方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，臨床適用于以脾胃虛弱為本、陰火內(nèi)盛為標(biāo)的虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證，全方也遵循了《難經(jīng)》中“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”的法則[13]。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 頭痛案

患者，男，39歲，2018年4月23日初診。主訴：反復(fù)頭痛2余年。2年前因急躁生氣后出現(xiàn)頭痛，以巔頂及頭兩側(cè)疼痛為甚，休息后得到緩解，后每因情志不舒易出現(xiàn)頭痛。癥見(jiàn)：巔頂及頭兩側(cè)疼痛，兩脅及胃脘脹滿(mǎn)，頭暈，神疲乏力，納呆，口黏而干，口渴不欲飲，大便稍干，小便黃。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。體格檢查及腦電圖、顱腦CT均未發(fā)現(xiàn)異常。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬脾虛肝郁、陰火上乘。治以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減，處方：柴胡20 g、黃芪15 g、蒼術(shù)15 g、黨參15 g、羌活10 g、黃連3 g、黃芩10 g、炙甘草10 g、生石膏10 g、白芍15 g、夏枯草10 g，7劑，每日1劑，水煎服。5月2日二診：患者訴頭痛、頭暈較前減輕，兩脅不舒消失，納食好轉(zhuǎn)，仍口黏，渴不欲飲，乏力，二便可，舌紅有齒痕苔黃，脈弦滑。效不更方，守方再進(jìn)7劑。此后，按前方臨證加減，進(jìn)10劑，諸癥皆除，隨訪3月未再頭痛。

按 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳目口鼻，俱為之病?！敝翓|垣，則直言“脾胃虛則九竅不通”“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目?！?。所以，五官九竅之病，包括頭痛在內(nèi)，可與臟腑功能失調(diào)有關(guān)，脾胃病變可能為頭痛的原因之一，可因脾胃氣虛，精微不能上承，也可因脾胃之氣壅滯，九竅閉塞。本案例中，患者因生氣出現(xiàn)巔頂及頭兩側(cè)疼痛，此為肝氣郁滯上犯厥陰、少陽(yáng)兩經(jīng)之象；肝木乘脾土則出現(xiàn)兩脅及胃脘脹滿(mǎn)；病情日久，脾胃損傷則運(yùn)化不及，可見(jiàn)食少納呆；脾胃氣機(jī)升降失常，心火乘脾土則“陰火”內(nèi)生，“陰火”陷于脾中，可見(jiàn)口黏而干、口渴不欲飲、大便稍干、小便黃等癥；日久“陰火”不散，反侮波及于肝，則易致病情反復(fù)；舌脈之象皆與脾虛肝郁、濕濁偏盛、“陰火”上乘有關(guān)。故治以補(bǔ)氣升陽(yáng)兼疏肝絡(luò)，清熱燥濕兼瀉陰火。方中除補(bǔ)氣升陽(yáng)瀉陰火外，重用柴胡是關(guān)鍵，既可起到升舉陽(yáng)氣，又可起到疏肝解郁、引藥上行的功效，從而在治療脾虛諸癥的同時(shí)又可治療“陰火”內(nèi)盛出現(xiàn)的反復(fù)頭痛之癥。

2.2 口瘡案

患者，女，69歲，2017年11月28日初診。主訴：口瘡反復(fù)發(fā)作1年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口瘡，期間用“三黃片”“黃連上清丸”等清熱瀉火類(lèi)藥物后得到緩解，但每隔2～3周即再次復(fù)發(fā)。癥見(jiàn)：舌兩側(cè)及口唇內(nèi)側(cè)多個(gè)潰瘍面伴疼痛，進(jìn)食時(shí)疼痛尤甚，平素易疲勞，納差，二便可。舌淡有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：口瘡，證屬脾虛陰火、熱陷陽(yáng)明。處方以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減：生黃芪30 g、黨參30 g、生石膏30 g、升麻9 g、柴胡 9 g、炙甘草 15 g、羌活 6 g、丹參15 g、連翹10 g、蒼術(shù)20 g、黃芩12 g、黃連10 g、肉桂3 g，7劑，日1劑，水煎服。12月5日二診：患者訴口腔及舌側(cè)疼痛明顯減輕，小潰瘍已基本愈合，3個(gè)大潰瘍面已縮小。減黃連用量至6 g、生石膏至15 g，繼用7劑。后以此方加減治療1月，隨訪半年口瘡未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 脾脈挾舌本，散舌下，口為脾之門(mén)戶(hù)，脾氣通于口，故口瘡的發(fā)生多與脾胃密切相關(guān)。如《諸病源候論》中指出：“脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，故口舌生瘡也?！薄夺t(yī)方考》曰：“唇者，脾之外候；口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也?！薄镀演o周醫(yī)案》中記載：“口腔潰瘍?yōu)椴?，一由胃火，一由脾熱?！笨梢钥闯隹诏徟c脾胃之火有關(guān)?？诏彽闹委煻喾謱?shí)火和虛火，如《醫(yī)學(xué)集成》中記載：“口瘡初起，多屬實(shí)火，涼藥不應(yīng)，多屬虛火?！薄秹凼辣Ｔ芬嘣疲骸翱诏忂B年不愈者，此虛火也?！北景钢校颊咂剿仄⑽柑撊?，運(yùn)化不良則見(jiàn)納差；氣血生成不足則易于疲勞；脾胃虛弱則心火易乘脾土，脾不散精則熱陷脾中，“陰火”內(nèi)生，病情日久致“陰火”上犯而見(jiàn)口瘡；脾虛為本，口瘡為標(biāo)，脾虛陰火不除則口瘡反復(fù)難愈；舌脈皆為熱陷陽(yáng)明、脾虛陰火之象。故治療重在補(bǔ)氣升陽(yáng)瀉陰火，方中重用黃芪、石膏是關(guān)鍵，黃芪既可補(bǔ)氣升陽(yáng)又可托毒生肌，石膏既可清熱瀉火又可生肌斂瘡，石膏與黃芪、黨參配伍則不至過(guò)寒，諸藥配合達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

2.3 胃痛案

患者，男，60歲，2017年4月26日初診。主訴：胃脘灼痛反復(fù)發(fā)作半年余。患者半年前因食火鍋后出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛，期間用“硫糖鋁”“奧美拉唑”等西藥類(lèi)后得到緩解，停藥2～4天后即再次發(fā)作。癥見(jiàn)：胃脘灼熱疼痛，納差，胃中嘈雜，甚則嘔吐酸水，喜涼飲，口苦，大便黏滯，小便黃，形體消瘦，疲乏無(wú)力，舌紅苔黃膩，脈弦滑。胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬脾虛陰火、濕熱相搏。處方以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減：黃芪15 g、黨參15 g、生石膏10 g、升麻9 g、柴胡9 g、蒼術(shù)10 g、羌活6 g、黃芩15 g、黃連10 g、吳茱萸3 g、川楝子6 g、焦麥芽15 g、炒白芍20 g、炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服。2017年5月3日二診：患者訴胃痛大減，嘈雜吐酸明顯減輕，胃納不佳，仍有大便黏滯，乏力。在上方的基礎(chǔ)上，黃芩減至10 g，黃連減至6 g，羌活增至10 g，加雞內(nèi)金10 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g，7劑。2017年5月10日三診：患者飲食增加，乏力減輕，大便正常。上方去生石膏，黃連減至3 g，繼用2周，患者癥狀基本消除，囑服用人參健脾丸4周以鞏固療效。

按 東垣認(rèn)為脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，產(chǎn)生陰火。如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中記載：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)狻＜绕⑽笟馑ィ獨(dú)獠蛔??；鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。”脾胃為氣血生化之源，直接影響元?dú)獾男纬?。一旦元?dú)獠蛔?，氣機(jī)升降失常，就會(huì)導(dǎo)致脾胃陰火產(chǎn)生，這也是脾虛陰火產(chǎn)生的基本病機(jī)。本案中，患者平素消瘦脾弱，加之過(guò)食辛辣刺激之品，脾胃運(yùn)化不及，氣機(jī)升降失常，熱陷脾中，“陰火”內(nèi)生；火盛則胃脘灼熱疼痛，嘈雜吐酸；脾虛氣血生化乏源可見(jiàn)形體消瘦，疲乏無(wú)力；脾虛生濕與“陰火”相搏可見(jiàn)口苦、大便黏滯、小便黃等癥；舌紅苔黃膩、脈弦滑亦符合脾虛陰火、濕熱相搏之證，故治療宜補(bǔ)脾升陽(yáng)瀉陰火。全方在補(bǔ)氣健脾之時(shí)，加入升陽(yáng)藥，以求脾升胃降，但患者有胃氣上逆之癥，為防升陽(yáng)太過(guò)，藥量不宜過(guò)大。另外，針對(duì)患者胃中“陰火”過(guò)盛引起的胃脘灼熱疼痛等癥重用黃芩、黃連等藥物亦是治療的關(guān)鍵。

2.4 泄瀉案

患者，女，48歲，2017年3月16日初診。主訴：反復(fù)腹瀉2年余?；颊?年前因食海鮮后出現(xiàn)急性腹瀉，經(jīng)用“吡哌酸”“頭孢拉定”等西藥后“痊愈”，后每因食用辛辣、寒涼食物即再次發(fā)作。癥見(jiàn)：大便2～3次/日，糞質(zhì)溏薄，量不多，時(shí)伴黏液、腹痛，消瘦乏力，納差，時(shí)有反酸。舌紅苔黃微膩，脈細(xì)滑。便常規(guī)+隱血：正常；大便細(xì)菌培養(yǎng)：(-)。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾虛濕盛、陰火內(nèi)蘊(yùn)。處方以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減：黨參15 g、黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、羌活15 g、升麻10 g、柴胡10 g、炒山藥15 g、茯苓15 g、炒薏苡仁30 g、澤瀉20 g、黃芩10 g、黃連6 g、炙甘草6 g，7劑，日1劑，水煎服。2017年3月23日二診：患者訴腹瀉發(fā)作次數(shù)減少，飲食過(guò)飽易再次腹瀉，易伴不化食物。在原方的基礎(chǔ)上，加焦神曲20 g、雞內(nèi)金10 g、焦麥芽15 g，7劑。2017年3月31日三診：患者納食可，大便每日1次，質(zhì)可，仍有乏力，舌淡紅苔白，脈細(xì)弱。囑停服湯藥，用參苓白術(shù)散調(diào)理1月，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按 泄瀉的發(fā)生與脾虛濕盛密切相關(guān)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“濕盛則濡泄?！薄镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽笓p傷，真氣下流，或下泄而久不能升，是有秋冬而無(wú)春夏，乃生長(zhǎng)之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉?！逼橄苍飷簼裰K，位居中州，主司運(yùn)化、升清。脾氣虛弱，清氣不升，水濕不化，清氣在下，則生泄瀉；蓋久瀉脾傷，多夾濕滯，濕郁久而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，而使泄瀉反復(fù)發(fā)生，日久難愈。本案中，患者平素脾胃虛弱，易生濕邪，脾虛濕盛則見(jiàn)大便糞質(zhì)溏薄；脾胃運(yùn)化能力下降，氣血生化不足則消瘦乏力、納差；濕阻氣機(jī)則見(jiàn)黏液便、腹痛；濕蘊(yùn)日久可化熱，加之脾虛心火下乘致熱蘊(yùn)脾中，最終“陰火”內(nèi)生，故見(jiàn)舌紅苔黃微膩之征；脈細(xì)滑亦符合脾虛濕盛、陰火內(nèi)蘊(yùn)之辨證?；颊咭云⑽柑撊鯙楸荆⑻撚袧窈汀瓣幓稹眱?nèi)生為標(biāo)，且以濕盛為主，故治療以補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)化濕、瀉陰火為法。全方除補(bǔ)脾胃瀉陰火外，重點(diǎn)在于升陽(yáng)化濕，以蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾滲濕，以羌活、升麻、柴胡等風(fēng)藥升發(fā)清陽(yáng)，取“風(fēng)能勝濕”之意，助清氣上行。二診時(shí)，患者脾氣尚弱，易發(fā)生傷食瀉，故增加健脾消食之品，泄瀉即除。

3 小結(jié)

補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯是《脾胃論》首方，其理論來(lái)源于李東垣本人的“陰火”理論，根源于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱。”即脾胃虛弱是“陰火”產(chǎn)生的基本病機(jī)[14]。因脾胃虛弱運(yùn)化無(wú)力可出現(xiàn)食郁陰火；又可因脾虛濕阻，濕積化熱而出現(xiàn)濕熱陰火；還可因氣虛運(yùn)行無(wú)力，出現(xiàn)氣滯陰火；氣血生化乏源導(dǎo)致血虛陰火等。本文所涉及的四則案例，均有“陰火”病機(jī)的本質(zhì)，如在頭痛案例中，患者脾虛陰火內(nèi)盛，生氣后陰火上乘而致頭痛，證屬脾虛肝郁、陰火上乘，治療重在升陽(yáng)疏肝瀉陰火；口瘡案例中，患者脾虛運(yùn)化不良，內(nèi)生陰火，虛陽(yáng)上發(fā)而致口瘡，證屬脾虛陰火、內(nèi)陷陽(yáng)明，治療重在升陽(yáng)瀉陰火；胃痛案例中，脾胃虛弱運(yùn)化不及則陰火內(nèi)生，火盛灼胃則胃痛，證屬脾虛陰火、濕熱相搏，治療重在補(bǔ)脾胃瀉陰火；泄瀉案例中，脾虛有濕和陰火內(nèi)生并見(jiàn)，形成濕熱陰火，證屬脾虛濕盛、陰火內(nèi)蘊(yùn)，治療重在升陽(yáng)化濕瀉陰火。總之，臨證使用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯，若能抓住“陰火”病機(jī)，審證求因，根據(jù)不同病因，有所側(cè)重使用補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)氣、瀉陰火之法，通過(guò)變化藥物劑量和隨證加減，靈活審慎則可取得良效。