張琳琳 張昊地 王穎雪 林燕

少陽居半表半里之位，為人身陰陽氣機(jī)升降出入開闔的樞紐，為邪氣外達(dá)之通路；肝膽相照，肝膽疏泄正常，則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，水火氣機(jī)得以升降自如。郝萬山教授認(rèn)為“人體少陽木氣(膽和三焦)的展發(fā)，對(duì)肝氣的疏泄，脾胃的升降，心氣心陽的振作，肺氣的宣降，腎氣的藏泄，表氣的布達(dá)，里氣的疏通，細(xì)胞的代謝，能量的合成、輸布和利用，情緒的穩(wěn)定和舒暢，都有著調(diào)節(jié)、控制、激發(fā)、推動(dòng)作用”[1]。

根據(jù)小兒肝常有余、脾常不足、肺常虛的生理特點(diǎn), 筆者在辨證基礎(chǔ)上，將“舒達(dá)少陽”用于治療發(fā)熱性疾病、情志病、過敏性疾病、消化系統(tǒng)等疾病，取得明顯療效?，F(xiàn)舉例介紹如下。

1 典型病例

1.1 發(fā)熱

患兒，女，3歲，主因反復(fù)發(fā)熱6天于2018年7月2日初診?；純?天前出現(xiàn)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)乜诜办o點(diǎn)“頭孢”等藥物治療，體溫反復(fù)，最高達(dá)39.5℃，相關(guān)檢查無異常?？淘\：發(fā)熱，不咳，不吐、不瀉，納可，平素大便偏干。舌淡紅，苔薄白。查體：體溫：38.2 ℃，咽稍紅，扁桃體Ⅱ度腫大，心肺腹部無異常。中醫(yī)診斷：發(fā)熱；證型：氣機(jī)不暢，郁而化熱。治則：條暢氣機(jī)，宣解郁熱。處方：小柴胡湯加減，柴胡15 g、黃芩8 g、清半夏6 g、甘草4 g、生姜6 g、大棗6 g、炒麥芽10 g、炒神曲10 g、炒山楂10 g、火麻仁9 g、生地黃6 g、炒梔子6 g，3劑(免煎顆粒)，日1劑，分2次沖服。

2018年7月5日復(fù)診：家長訴服第1劑藥后體溫再次上升至38.7℃，在當(dāng)?shù)毓嗄c(灌腸為清熱解毒類藥物，非激素)后體溫漸降至正常，第2、3天體溫波動(dòng)在37.3～37.8℃之間，未再使用退熱藥，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。上方去火麻仁、生地，繼服3劑以鞏固。3日后電話隨訪，患兒無發(fā)熱，二便調(diào)。

按 《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱……或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”此處的往來寒熱不僅指發(fā)熱時(shí)寒熱交替，還指各種反復(fù)、定時(shí)、規(guī)律性發(fā)作的發(fā)熱，如夜間、子時(shí)、晨起發(fā)熱等。本案患兒反復(fù)發(fā)熱屬于發(fā)作有定時(shí)的特點(diǎn)，符合往來寒熱特征。

當(dāng)代兒科大家徐榮謙教授主張“小兒本少陽體制”論[2]，少陽風(fēng)木之體，易化熱生風(fēng)。該患兒病程日長，邪氣留滯體內(nèi)，郁而化熱，故辨證為少陽樞機(jī)不利，郁而化熱?；純翰∈?天，在此過程反復(fù)使用退熱藥導(dǎo)致津液丟失，對(duì)于失汗之熱，已非一般解表藥所能治，必須用柴胡類解肌透表， 仍能使之汗解[3]。故方選小柴胡湯加減，柴胡、黃芩疏解退熱，梔子宣發(fā)郁熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，柴胡、黃芩均有良好的解熱作用，對(duì)外感、內(nèi)傷發(fā)熱均可奏效，且退熱平穩(wěn)，可降低體內(nèi)炎癥因子水平[4-5]；生地滋陰清熱，火麻仁潤腸通便，共奏增水行舟之功。氣機(jī)條暢，郁熱得宣，取效便捷。

1.2 乳蛾

患者，女，5歲，主因發(fā)熱2天，咽痛1天于2018年6月18日初診?；純?天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為38.5℃，口服退熱藥后體溫不能降至正常，并出現(xiàn)咽痛、頭痛、口苦、惡心欲嘔及周身疼痛等癥狀，遂來就診?？淘\：發(fā)熱、頭痛、咽痛、口苦、惡心欲嘔，周身疼痛，納差，寐欠佳，二便調(diào)。查體：體溫：38.6℃，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大，上有膿點(diǎn)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：乳蛾；證型：風(fēng)熱侵咽。治則：疏風(fēng)和解，清熱利咽。處方：小柴胡湯加味，柴胡20 g，黃芩12 g、生姜9 g、大棗9 g、炙甘草6 g、羌活15 g、金銀花20 g、蒲公英15 g、玄參15 g，2劑，日1劑，分2次服。

2018年6月20日復(fù)診：患兒體溫?zé)o反復(fù)，口苦、惡心消失，周身疼痛減輕，頸項(xiàng)部有不適感，巔頂仍疼痛，輕咳，少痰，色白易咯。查體可見咽稍紅，扁桃體Ⅱ°腫大，膿點(diǎn)消失。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。處方：柴胡20 g、黃芩12 g、生姜9 g、大棗9 g、炙甘草6 g、藁本15 g、清半夏10 g、葛根20 g、前胡15 g、陳皮12 g，3劑。3劑后隨訪，僅有偶咳，余癥均消。

按 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，尤其肺常不足，藩籬疏薄，最易為外邪所傷。風(fēng)為百病之長，外感諸邪往往以風(fēng)邪為先導(dǎo)。又風(fēng)為陽邪，易從陽化熱，故小兒外感以風(fēng)熱之邪最為多見。咽喉為肺胃之通道，小兒乳蛾初起，感受風(fēng)熱邪毒，咽喉首當(dāng)其沖，邪毒搏結(jié)于喉核，以致脈絡(luò)受阻，喉核紅腫脹痛發(fā)為此證[4]。故臨床治療乳蛾多以清熱解毒、利咽消腫為大法，然該患兒雖查體所見乳蛾上有膿腐，但發(fā)熱、口苦，惡心欲嘔等均具少陽病表現(xiàn)。《傷寒論》379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！睕r101條又云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”遵“有是癥，用是方”，故初診時(shí)徑處小柴胡湯，加金銀花以疏風(fēng)解表；蒲公英、玄參清熱排膿；張?jiān)卦唬骸稗槐?，乃太陽?jīng)風(fēng)藥，巔頂痛非此不能治。”吳茱萸亦治巔頂痛之良藥，然吳茱萸主治肝寒頭痛，本病患者諸癥均為熱像，故祛風(fēng)止痛之藁本為首選。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，陳皮、清半夏燥濕化痰兼和胃之功；葛根升津舒筋緩解頸項(xiàng)不適；3劑后諸癥近愈，熱清則膿自消。

1.3 夜咳

患者，男，10歲。主因夜間咳嗽半月于2018年3月16日就診?；純喊朐虑案忻昂蟪霈F(xiàn)咳嗽一癥，夜間為主，少痰，白日基本不咳，自服“清肺化痰”中成藥，癥狀無明顯改善，遂來就診?？淘\：夜間咳，12點(diǎn)左右咳劇，白天基本不咳，不熱，不吐、不泄，納可，二便調(diào)。查體可見咽稍充血，扁桃體II°腫大，雙肺聽診無明顯異常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：咳嗽??；辨證：木火刑金，樞機(jī)不利。治則：疏肝清肺，條暢氣機(jī)。處方：小柴胡湯加味，柴胡12 g、黃芩6 g、清半夏6 g、太子參6 g，生姜6 g、大棗6枚、蜜桑白皮12 g、知母9 g、甘草3 g，3劑，日1劑，水煎，分2次溫服。

患兒未再復(fù)診，電話隨訪，患兒家屬訴1劑后咳已不明顯，3劑后癥狀消失，故未復(fù)診。

按 《傷寒論》第97條：“血弱氣盡，腠里開，邪氣因入，與正氣相搏，……休作有時(shí)，……小柴胡湯主之。”此處的休作有時(shí)，不僅指寒熱的休作有時(shí)，還可指疾病發(fā)作有時(shí)間規(guī)律[6]。西醫(yī)認(rèn)為咳嗽是一種因呼吸道受各種因素刺激后產(chǎn)生的保護(hù)性反應(yīng)，中醫(yī)認(rèn)為此為正氣驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，符合少陽病正邪相爭的病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”本案患兒每于夜晚12點(diǎn)左右咳劇，此時(shí)為子時(shí)，少陽始于子時(shí)，子時(shí)一陽生，少陽被郁，不得生發(fā)，故病應(yīng)時(shí)而發(fā)，過時(shí)少陽之氣漸伸，邪退病安[7]。且少陽主樞，是氣機(jī)運(yùn)行的通道，樞機(jī)不利，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則肺失宣肅，肺氣上逆則咳。少陽之氣當(dāng)升，然邪阻少陽，致其升發(fā)不能，郁而化熱，木火刑金，肺失宣肅則咳嗽，肝膽相照，治當(dāng)疏肝清肺，條暢氣機(jī)。方選小柴胡加味，服小柴胡湯后，少陽之郁得疏，肺氣因而肅降，故咳隨之而止?；純荷嗟t，苔薄黃，亦為熱象之表現(xiàn)，故加桑白皮、知母清肺泄熱，肺熱清肝氣降則嗽止。

1.4 胸痹

患兒，男，8歲，主因胸悶、憋氣1月余，加重2天于2018年4月14日就診?；純?月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，家長未予重視，2天前因與同學(xué)發(fā)生口角后，回家沉默寡言，上述癥狀加重，遂來就診。家長訴患兒平素易因生活瑣事郁郁寡歡?？淘\：胸前區(qū)胸悶，憋氣，夜間明顯，無明顯疼痛，納可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：咽紅，雙肺呼吸音清，心率82次/分，律齊，腹軟。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查：心電圖：大致正常心電圖；心肌酶：乳酸脫氫酶：246 U/L。中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：氣郁少陽，胸陽不展。治法：解少陽，暢達(dá)氣機(jī)，疏肝解郁。處方：小柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，柴胡9 g、黃芩6 g、清半夏6 g、太子參6 g、炙甘草5 g、白芍9 g、炒枳實(shí)6 g、瓜蔞12 g、薤白9 g，焦三仙各6 g，6劑。囑患兒家屬與老師溝通，給患兒營造寬松環(huán)境。

2018年4月19日二診，患兒自訴胸悶及憋氣未再發(fā)作，不咳不熱，查體同前，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。因患兒癥狀緩解，治療有效，繼續(xù)予6劑鞏固治療。

2018年4年25日三診，患兒無不適主訴，且回答問題面帶微笑，家長訴患兒較前性格開朗許多，查體同前，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?；純簹庥粢呀猓純好嫔S，轉(zhuǎn)健脾以鞏固治療。處方：柴胡9 g、黃芩6 g、清半夏6 g、太子參6 g、白芍9 g、枳實(shí)6 g、木瓜15 g、茯苓9 g、焦三仙各10 g、炙甘草5 g、陳皮6 g，7劑，日1劑，分早晚兩次溫服。

按 通常認(rèn)為小兒疾病以外感、飲食為主因，很少考慮到情志，然小兒疾病亦有精神因素在內(nèi)，治療時(shí)亦應(yīng)考慮。本案患兒有明顯的肝氣郁結(jié)的誘因，中醫(yī)認(rèn)為肝木主疏泄，性喜條達(dá)，喜柔惡剛，且胸脅是少陽經(jīng)所經(jīng)之處，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則出現(xiàn)胸悶、憋氣，患兒平時(shí)郁郁寡歡，致胸陽不展，陽不布津，痰液凝滯，故選小柴胡湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！北緸橹委熖迪眼杖刂校]阻心脈，胸陽不宣的方劑。此患兒雖無痰濕表現(xiàn)，但病機(jī)如此，故用此方以振奮心陽。方中加枳實(shí)、芍藥，一方面枳實(shí)宣通胃濁，芍藥疏泄血脈之滯，另一面取四逆散條暢氣血之意，以上方藥合用治療氣郁少陽、胸陽不展之胸痹正中病機(jī)。患兒經(jīng)疏肝解郁之后，二診癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固，三診心情明顯愉悅，癥狀消失，肝屬木，脾胃屬土，木郁克脾土，患兒面色萎黃已是明證，故方劑改為疏肝調(diào)脾為主，筆者主張脾胃為后天之本，脾胃健，則正氣足，邪不可干，臨床用藥常以健脾胃收尾。

2 討論

2.1 小兒與少陽的關(guān)系

小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，猶如草木方萌，旭日東升，與少陽特點(diǎn)相符。太陽主開，陽明主闔，少陽主樞，外邪侵襲機(jī)體，太陽經(jīng)氣與之抗?fàn)?，若正氣充足，則驅(qū)邪外出，若正氣不足，邪氣很快入里。小兒臟腑嬌嫩，發(fā)病容易，傳變迅速，一旦感受外邪, 正氣益虛, 則邪氣由表進(jìn)一步深入, 即由太陽之表內(nèi)傳于少陽之樞[8]。

2.2 少陽的生理特點(diǎn)及病理變化

從經(jīng)絡(luò)上看，少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)及足少陽膽經(jīng)，三焦經(jīng)統(tǒng)屬上、中、下三焦，且三焦發(fā)源于腎系, 主水液代謝，主樞機(jī), 內(nèi)與臟腑相接, 外與皮毛相連，總領(lǐng)五臟六腑；膽主決斷，為十一臟所取決，膽氣升則十一臟之氣皆升[9]，兩經(jīng)于目外眥交接，共同參與水液代謝，氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)。

李東垣曰：“膽者, 少陽春升之氣。春氣升則萬化安, 故膽氣春升, 則余臟從之。所以十一臟皆取決于膽?！闭f明少陽有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的重要作用，少陽之氣升降協(xié)調(diào)，三焦調(diào)暢，精氣布化，則能“精則養(yǎng)神” ，精神舒暢。少陽為樞，影響著太陽經(jīng)的“開”和陽明經(jīng)的“合”，在少陽的調(diào)控下，陽氣的“開” “合”順應(yīng)著大自然陰陽變化的規(guī)律，使人體的體溫和自然界的溫度保持著一種動(dòng)態(tài)的平衡[10]。少陽調(diào)控失職，則出現(xiàn)往來寒熱或者不定時(shí)發(fā)熱。膽屬木，樞機(jī)不利，郁而化火，則出現(xiàn)木火刑金，發(fā)為咳嗽。肝主疏泄，肝膽互為表里，氣機(jī)不暢，則影響膽汁排泄和消化功能。

2.3 少陽治法

少陽居于半表半里，為氣機(jī)升降之樞紐，樞機(jī)不利，則影響肺之宣發(fā)，肝之疏泄，脾之運(yùn)化，腎之封藏，所以將舒達(dá)少陽作為主要治法。《傷寒論》中舒達(dá)少陽代表方為小柴胡湯，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成，具有和解少陽、清解表里的功效，少陽主半表半里，凡邪從外入，則必從外出，柴胡能從少陽而達(dá)太陽，半夏能提陰氣上升，則陰陽相濟(jì)，故有除病祛邪之功，少陽病屬火病，又有黃芩解氣分之熱[11]。半夏、生姜調(diào)和胃氣，降逆止嘔，重在脾胃。人參、甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降，又有姜夏辛開散邪，復(fù)有參棗草之甘補(bǔ)調(diào)中。藥共七味，相輔相成，寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)之作用，故為和解之良方[12]。

以上4種兒科病, 雖病名不同, 臨床表現(xiàn)各異, 但只要病機(jī)不離“少陽樞機(jī)不利”,均可以使用本方, 根據(jù)兼證的不同, 處方靈活化裁, 體現(xiàn)了“有是證用是方”的原則，也與劉弼臣教授從“少陽”論治小兒病的觀點(diǎn)相符。另外，臨床若遇到性格內(nèi)向，不愛說話，喜歡獨(dú)處小兒，處方用藥中酌情加入條暢氣機(jī)之品，常會(huì)收到意想不到的療效。