王莞秋 王旭
橋本甲狀腺炎是一種淋巴細(xì)胞浸潤性慢性甲狀腺炎癥,表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大和甲狀腺功能改變等癥狀,是一種自身免疫性疾病[1],常發(fā)生于30~50歲女性[2],臨床上無特異性癥狀,部分患者可能有頸部腫大,神疲乏力,怕冷等表現(xiàn),并伴有甲狀腺功能改變的相應(yīng)癥狀。多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種常見的由高雄激素引發(fā)的常見婦科疾病,占育齡期婦女的6%~25%[3],常見的臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)紊亂、不孕癥、多毛、肥胖等[4]。近年來,兩者合并出現(xiàn)日益增多,部分患者雖在西藥治療后有所好轉(zhuǎn),但易出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)表現(xiàn),而中醫(yī)在治療上的優(yōu)勢日益顯現(xiàn),促使更多患者尋求中醫(yī)治療。
本文抓住兩者共同發(fā)病基礎(chǔ),提出肝郁、脾虛、腎虛為兩者共同病機(jī)特點(diǎn),氣滯、痰濕、血瘀為共同病理因素,故治療從肝脾腎三臟入手,以疏肝理氣、健脾化痰、補(bǔ)腎活血化瘀為共同治療大法,并在此總結(jié)多年治療兩者合并之經(jīng)驗(yàn),以饗讀者。
對于橋本甲狀腺炎,中醫(yī)尚未提出明確的疾病名稱,但據(jù)其明顯頸部癥狀之表現(xiàn),可將本病歸屬于“癭病”“癭瘤”,后期尚可歸于“虛勞”范疇[5]??v觀古今醫(yī)家之言,“癭病”之病位在肝脾,日久涉腎,且肝、脾、腎三經(jīng)均循行至頸前喉部,故癭病為患,常責(zé)之肝脾腎。中醫(yī)亦無“多囊卵巢綜合征”之病名,然觀察其臨床表現(xiàn),可將本病歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”“不孕癥”等范疇[6]。對于PCOS的病位認(rèn)識,目前尚有多種不同言論,然肝脾腎三臟為多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)可之病位,故認(rèn)為PCOS病位在肝脾腎三臟[7]。兩者病位相同,是其合并而見的機(jī)理之一。
對于橋本甲狀腺炎之病因,中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦虧虛、情志失宜、飲食不節(jié)是常見因素。先天稟賦虧虛,腎氣亦虛,無力推動血液運(yùn)行,瘀血乃生;若患者情志失調(diào),煩躁惱怒,損及肝臟,疏泄失暢,則氣行郁滯;平素飲食不節(jié),好食滋膩甘肥,內(nèi)損脾臟,運(yùn)化失調(diào),水聚為痰。因此,瘀血、氣滯、痰濕是橋本甲狀腺炎常見病理因素。叢超等[8]認(rèn)為,氣滯、痰濕、血瘀都是PCOS的病理產(chǎn)物及其致病因素;廖慧慧等[9]提出,肝脾腎功能失調(diào),氣血津液運(yùn)化失常,氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物閉阻胞宮,引起沖任失調(diào)故而導(dǎo)致PCOS。故筆者提出兩者合并而見的基礎(chǔ)為相同病理產(chǎn)物——痰濕、氣滯、血瘀。
1.3.1 忿怒惱肝,疏泄瀆職,氣機(jī)壅滯 《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,……氣血凝滯,為癭為瘤。”[10]可以看出,患者情志失宜,煩躁易怒、憂郁忿悶,損傷及肝,疏泄瀆職,氣機(jī)壅滯,血運(yùn)不暢,則氣滯血瘀互結(jié),氣滯則行津不利,聚而成痰,故氣、痰、瘀三者互結(jié)于頸前而成癭病。女子以肝為先天,平素抑郁忿怒,氣機(jī)血行不暢,胞宮疏泄瀆職,沖任無以相資,故見月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、面部痤瘡等癥,故《傅青主女科》言:“女人善懷多郁,肝經(jīng)一病……艱于生育?!?/p>
1.3.2 中土受損,脾運(yùn)失司,水聚痰結(jié) 脾為后天之本,功主運(yùn)化。若患者素日飲食不節(jié),好食滋膩肥甘,易損脾氣,運(yùn)化不暢;脾運(yùn)不健,阻礙氣行,氣滯易見;脾運(yùn)失職,津行不暢,聚則成痰;氣機(jī)停滯,無以行血,故見血瘀。氣滯、痰積、血瘀聚于頸前則成癭腫。水聚成痰,泛溢周身,尚可見形骸肥碩;脂膜壅塞,阻礙沖任,脈絡(luò)不通,阻擾血行,易見“不孕”。“脾主統(tǒng)血”,脾土損傷,血溢脈外,不循常道,故有“崩漏”“月經(jīng)紊亂”之癥。《景岳全書·雜證謨·痰飲》云:“蓋痰涎之化,……使果脾強(qiáng)胃健,……此其……故,正以元?dú)獠荒苓\(yùn)化,愈虛則痰愈盛也?!盵11]故脾運(yùn)暢調(diào),則痰無以生。《女科切要·調(diào)經(jīng)門》曰“肥白婦人,經(jīng)閉而不通者,必是痰濕與脂膜壅塞之故”,指出月經(jīng)之病,尚可責(zé)之于痰。
1.3.3 腎陽虧虛,溫煦無權(quán),瘀血乃生 腎為先天之本,五臟陰陽之根。若患者先天稟賦不足,腎陽虧虛日久,推動、溫煦失職,推動血行無力,瘀血乃生;腎陽為五臟陽氣之本,腎陽虛則脾陽亦虛,脾虛則濕聚為痰;況腎乃水臟,水濕泛溢,成痰成飲。《景岳全書·痰飲》指出:“腎主水,水泛亦為痰……而痰之本無不在腎?!别鲅?、痰凝聚結(jié)于頸前而成癭病。瘀阻胞宮,月經(jīng)未能如期來潮,則見月經(jīng)后期甚則閉經(jīng),難以受孕;邪氣與瘀血搏結(jié),聚而成塊,為之“癥瘕”。其次,女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn),還與腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸有密切關(guān)系,腎虛沖任失調(diào),胞宮蓄溢失常,經(jīng)血非時而下則見“崩漏”。
中醫(yī)認(rèn)為,橋本甲狀腺炎與多囊卵巢綜合征之病性皆為本虛標(biāo)實(shí),即肝郁脾虛為標(biāo)、腎臟虧虛為本,且氣滯、痰凝、血瘀為兩者共同之病理產(chǎn)物,故治當(dāng)以疏肝理氣、健脾化痰治其標(biāo),補(bǔ)腎活血化瘀治其本,以達(dá)標(biāo)本兼顧之效。
筆者認(rèn)為,橋本甲狀腺炎合并PCOS當(dāng)先責(zé)之肝郁。肝為將軍之官,五臟之剛臟,性喜條達(dá),且女子以肝為先天,故情志失宜、壓力過大皆先損傷于肝,肝條達(dá)不暢,氣機(jī)郁滯?;颊咭婎i前腫脹、善太息,脅肋疼痛等癥,臨床常用柴胡、郁金、橘核、草果等以奏疏肝理氣之效;肝郁日久,化火傷津,患者面紅目赤,口干口苦,煩躁失眠等癥,常予連翹、牡丹皮、赤芍等清肝瀉火;若頸部腫大、喉中異物感,甚則喉間痰作等癥,予夏枯草、法半夏、陳皮、浙貝母等化痰散結(jié)。
楊帥等[12]運(yùn)用疏肝清熱湯(黃芪、夏枯草、香附、連翹、生地黃、白術(shù)、丹參、川芎、甘草等)治療肝郁火旺型橋本甲狀腺炎,總有效率99.33%高于對照組(甲狀腺激素優(yōu)甲樂片組)的有效率80%,證明疏肝清熱法可以有效降低橋本甲狀腺炎肝郁火旺證的中醫(yī)癥狀。
脾主運(yùn)化,主運(yùn)化水濕津液,若患者飲食失宜,過食肥膩,則運(yùn)化失司,痰濕凝滯,阻于頸前則見頸部腫大、咽部阻塞感、喉中痰作等癥,臨床常以黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁、山藥等益氣健脾、利水祛濕,夏枯草、蒲公英、浙貝母、白芥子等化痰散結(jié);若痰阻胞宮,癥見月經(jīng)稀發(fā)、量少、閉經(jīng)或白帶過多質(zhì)黏稠等癥,常予蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、郁金、厚樸等燥濕化痰。脾為后天之本,化生氣血之源,脾虛則氣血化生亦虛,易現(xiàn)神疲乏力,困倦嗜睡,月經(jīng)量少色淡等癥,臨床常配伍當(dāng)歸、山茱萸等健脾補(bǔ)血之品。
腎為先天之本,稟賦不耐易致腎陽虧虛;后天之本為脾,飲食不節(jié),過食生冷,脾陽虧虛,日久損傷腎陽,亦見腎陽虧虛之證;且女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)亦與脾腎亦關(guān)系密切。腎陽虧虛,患者常見頸前不適,畏寒肢冷,腰酸乏力,頭暈耳鳴等癥,臨床常予山藥、山茱萸、仙茅、仙靈脾等藥溫補(bǔ)腎陽,配以狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝;腎陽虧虛,無力推行血液,血行不暢而見血瘀,患者易見頸部疼痛,月經(jīng)后期、量少色暗、夾有血塊、痛經(jīng)等癥,常可予以桃仁、紅花、路路通、牛膝等藥以化瘀止痛;若小便清長、尿量頻多者,??梢陨徸?、金櫻子等藥補(bǔ)腎固精縮尿。女子以腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸為主,其中腎占主要作用,腎陽虧虛則沖任失調(diào),可現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、后期或量少色淡,白帶量多等癥,常予菟絲子、川續(xù)斷、女貞子等溫補(bǔ)腎陽之品;陽虛日久,損傷及陰,出現(xiàn)腎陰虛之表現(xiàn),如潮熱盜汗、五心煩熱、脫發(fā)、舌紅少津等癥,臨床常予熟地黃、黃精、女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)腎陰,以達(dá)陰陽并補(bǔ)之效。潘曉蕾[13]提出補(bǔ)腎化瘀法對多囊卵巢綜合征引起的月經(jīng)后期療效顯著,總有效率為90.24%,且對于腎虛血瘀引起的脫發(fā)、頭暈耳鳴等癥狀亦有顯著改善。
2018年4月9日初診主訴:頸部腫脹時作2周余?;颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)頸部腫脹不適,外院診斷為“橋本甲狀腺炎”,未予藥物治療??滔拢夯颊哳i部腫脹不適,左側(cè)為甚,神疲畏寒,腰酸膝軟,頭暈耳鳴,脫發(fā),性情煩躁;月經(jīng)愆期,末次月經(jīng):2018年1月8日,4日凈,量少色暗,夾有血塊,經(jīng)行腹痛;納寐尚可,小便自調(diào),大便溏薄,舌淡紅邊有齒痕苔白微膩,脈細(xì)無力。輔助檢查:甲狀腺功能未見明顯異常??辜谞钕偾虻鞍卓贵w:433.40 IU/mL,抗甲狀腺微粒體抗體:568.30 IU/mL。性激素六項(xiàng):睪酮:39.95 ng/dL,雌二醇:127 ng/L,促黃體生成素:14.42 mIU/mL,促卵泡成熟素:5.31 mIU/mL,孕酮、垂體泌乳素正常。甲狀腺B型超聲示:甲狀腺雙側(cè)彌漫性病變。婦科B型超聲示:雙側(cè)卵巢多囊樣改變。中醫(yī)診斷:癭病,月經(jīng)后期。西醫(yī)診斷:(1)橋本甲狀腺炎;(2)多囊卵巢綜合癥。辨證:脾腎陽虛,痰凝血瘀。治療:溫補(bǔ)脾腎,祛瘀化痰。處方:黨參10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、熟地黃10 g、懷山藥10 g、橘葉核各10 g、浙貝母10 g、牡丹皮10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、王不留行10 g、甘草3 g,14劑,每日1劑,每日2次,200 mL,水煎服。
2018年4月23日二診:藥進(jìn)4日,月經(jīng)來潮,5日凈,量少色紅,夾有血塊,痛經(jīng)。患者頸前腫脹較前改善,偶有不適,神疲畏寒、頭暈、性情煩躁已見緩解,余癥仍存,納寐皆可,二便自調(diào),舌淡紅邊有齒痕苔白微膩,脈沉細(xì)。原方中去橘葉、橘核,加懷牛膝10 g增強(qiáng)補(bǔ)腎之效,14劑,每日1劑,每日2次,200 mL,水煎服。
2018年5月7日三診:諸癥緩解,納寐均可,二便自調(diào),舌淡紅苔白,脈細(xì)?;颊卟∏檩^前好轉(zhuǎn),前方去王不留行,28劑,每日1劑,每日2次,200 mL,水煎服。患者服藥調(diào)理后,復(fù)查甲狀腺功能、性激素指標(biāo)均正常,抗甲狀腺球蛋白抗體:123.50 IU/mL,抗甲狀腺微粒體抗體:116.60 IU/mL。后繼服中藥,鞏固療效。囑其定期復(fù)查抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺功能、性激素、甲狀腺B型超聲、婦科B型超聲。
按 女子以肝為先天,以血為本,患者為青年女性,本為陰血易虧之體,先天脾腎不足或后天飲食勞倦損傷,則致脾腎陽虛,結(jié)合頸前腫脹不適、畏寒神疲、腰膝酸軟、月經(jīng)后期夾有血塊、經(jīng)行腹痛等癥,四診合參,辨證當(dāng)屬脾腎陽虛,痰凝血瘀證。本案取“六君子湯”為主方加減化裁,以健脾祛濕,兼顧補(bǔ)腎壯陽、理氣通絡(luò)、活血化瘀通經(jīng)、化痰散結(jié)之效。二診時,患者病情有所好轉(zhuǎn),然腰膝酸軟,耳鳴、脫發(fā)等癥仍存,故去橘葉、橘核,加懷牛膝以增強(qiáng)補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝之功。三診時,諸癥皆緩,月經(jīng)已至,當(dāng)以平調(diào)氣血為要,故遵原方之旨,去王不留行以減緩攻逐之力。本患者治療過程中抓住脾腎陽虛、痰瘀互結(jié)的主要病機(jī),以祛濕化痰、活血化瘀治其標(biāo),健脾溫腎治其本,并根據(jù)病情變化,隨癥加減。
橋本甲狀腺炎與多囊卵巢綜合征,皆是臨床常見內(nèi)分泌疾病,兩者合并,當(dāng)注重“審證求因”,把握疾病發(fā)展過程中的病機(jī)。治療上,筆者注重肝脾腎三臟,健脾溫腎以治本,理氣化痰祛瘀而治標(biāo),做到既“治病求本”,又“標(biāo)本兼顧”。其次,“治未病”之觀念亦當(dāng)受到大家的重視,平素忌食辛辣刺激之品,控制含碘量的攝入;保持情緒舒暢、少食肥甘厚味,減少氣滯、痰濕等病理因素形成。對于已病患者,強(qiáng)調(diào)“既病防變”觀念,定期隨訪,復(fù)查肝功能與相關(guān)抗體、性激素等指標(biāo),掌握疾病發(fā)展變化過程。