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      從“火郁發(fā)之”論《傷寒論》葛根芩連湯方證本義

      2020-01-11 02:32:20趙旭凡田立新
      環(huán)球中醫(yī)藥 2020年1期
      關(guān)鍵詞:連湯葛根芩傷寒論

      趙旭凡 田立新

      經(jīng)方葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》言[1]:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。方四。(促,一作縱)?!逼浣M方如下:葛根半斤,甘草二兩,炙黃芩三兩,黃連三兩;上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓,分溫再服。本條是否分段來講表證、里證,還是講葛根芩連湯表里同治,近代醫(yī)家爭論頗多,筆者認(rèn)為仲景著此條文,重在闡明病機(jī)變化過程和治病必求其本的辨證論治思維,現(xiàn)將詳述于下。

      1 葛根芩連湯方證現(xiàn)代釋義

      1.1 葛根芩連湯證現(xiàn)代醫(yī)家解義

      現(xiàn)代醫(yī)家將葛根芩連湯證條文分為兩段解釋[2],第一段:“太陽病……表未解也。”論太陽表證,當(dāng)發(fā)汗解肌,調(diào)和營衛(wèi),而誤用下法,此為壞病,故曰:“醫(yī)反下之?!蔽┢湔`用下法,引邪入里,致使協(xié)熱而利。然脈象急促,雖下正氣仍有外越抗邪之勢,乃言表未解,桂枝湯證仍在。因此,現(xiàn)代醫(yī)者認(rèn)為表邪未解,邪雖內(nèi)迫大腸下利不止,當(dāng)以解表為主,表解則利止,應(yīng)以桂枝加葛根湯,桂枝湯解表、葛根止利,共奏逆流挽舟之法。第二段:“喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之?!贬尀楸碜C仍在,然邪已入里化熱,下迫大腸下利不止,肺與大腸相表里,經(jīng)絡(luò)相連,熱邪循經(jīng)向上侵襲肺衛(wèi),肺失肅降,上逆而喘;肺合皮毛,肅降失司,津液外泄,此言里熱上下攻沖喘利并作。此外,還有醫(yī)家認(rèn)為大便臭穢,肛門灼熱,小便短赤兼見表證,即可予葛根黃芩黃連湯清熱止利,解表散邪。

      1.2 葛根芩連湯現(xiàn)代醫(yī)家方義

      葛根芩連湯方義解釋[2]:葛根芩連湯現(xiàn)代釋為清熱止利,兼以解表。因葛根量重而為君藥,其性輕清升散,升清降濁,生津止利,又可透邪外出;芩、連苦寒,直折陽明之熱,又能堅陰止利而厚胃腸為臣藥;炙甘草,緩急和中,調(diào)和諸藥是為佐使藥。諸藥合和既能解表,又能清熱止利。因此,現(xiàn)代醫(yī)家視其無論有無表證之下利均可裁用,亦可用于以陽明熱利為主的痢疾、泄瀉等病癥。

      1.3 葛根芩連湯現(xiàn)代釋義之疑惑

      現(xiàn)代不少醫(yī)家將本條文分段而論,另設(shè)方證,有似割裂之疑,其惑一也;葛根芩連湯方證,現(xiàn)代醫(yī)家一致認(rèn)為[2]“清熱止利,兼以解表”或“清熱燥濕,分利止瀉”[3],為治療“濕熱利”之經(jīng)方,然對其太陽之變證仲景設(shè)此方及太陽病之傳變、證治緣由,鮮有詳而論之,其惑二也?,F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為無論有無表證,痢疾或泄瀉之陽明熱利均可使用,其惑三也。

      2 葛根芩連湯證實為《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨

      2.1 《傷寒論》“火郁發(fā)之”之應(yīng)用

      “脈促者表未解”,《傷寒論》言“脈來數(shù),時一止復(fù)來者,名曰促。脈陽盛則促”;21條言“太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”;140條言:“太陽病下之,其脈促,不結(jié)胸者,此為欲解也?!北砻魈柌≌`下后,表陽郁遏,胸陽不展,陰陽相乘,故桂枝湯去收斂之芍藥?!安唤Y(jié)胸者,此為欲解”,蓋其太陽病因誤下,若正氣尚有祛邪外出之勢,則疾病有向愈趨勢;若入里化熱,結(jié)胸已成,則應(yīng)火郁發(fā)之,以辛開苦降之法,宣泄郁熱,給邪以出路,病則可愈?!盎鹩舭l(fā)之”源自《素問·六元正紀(jì)大論篇》五運六氣之言論:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之……”王冰稱之謂“發(fā)汗之法,令其疏散之意?!敝该骰鹩糁皯?yīng)以升散之藥發(fā)汗之法,疏其郁熱,令氣調(diào)達(dá)[4]。“火郁發(fā)之……面首四肢瞋憤臚脹,瘍痱,嘔逆,瘛瘲骨痛,節(jié)乃有動,注下溫瘧,腹中暴痛……”闡明火郁對人體的影響及疾病特點?!端貑枴ちo(jì)大論篇》言“火郁發(fā)之”如同“太虛曛翳,大明不彰”,陽氣遇遏蓄積局域,而整體失去溫養(yǎng)作用,可見“火郁”亦是疾病發(fā)展的病理基礎(chǔ)[5]?!盎鹩舭l(fā)之”則是審證求因,因勢利導(dǎo),以發(fā)泄郁遏之陽氣,使郁熱之邪得以宣散,營衛(wèi)之氣得以調(diào)達(dá),引而申之“汗、吐、下”之法亦為“火郁發(fā)之”的具體應(yīng)用,《傷寒論》慣用此法辯治“火郁”之證,如“郁熱留擾胸膈之梔子豉湯證,郁熱發(fā)黃之麻黃連紹赤小豆湯證,陽明熱盛之白虎湯證”等。

      蔣小敏等論述了《傷寒論》中關(guān)于“火郁發(fā)之”的治法,認(rèn)為“火郁”乃是熱之郁結(jié),其病機(jī)實為火熱之邪郁于內(nèi)而不能外泄,病癥多表現(xiàn)為氣機(jī)運行不暢,升降出入失調(diào),提出“火郁發(fā)之”實為調(diào)理氣機(jī)、祛邪外出的治法[6]。因此,歸納為凡是具有因勢利導(dǎo),解除“火郁”之勢的治則,亦謂“發(fā)之”,如《傷寒論》常用的“汗、吐、下、和”等治法。亦有學(xué)者認(rèn)為升陽之法也是“火郁發(fā)之”之意,運用升散之藥升達(dá)清陽,透邪外出,給邪以出路,使內(nèi)郁之火邪順勢而出[6]?!盎鹩簟敝〖扔谢?、熱之性,又有氣機(jī)郁滯之象,因此,凡是具有清涼透表、清熱瀉下、疏散氣機(jī)之法亦符合“火郁發(fā)之”理論,正如葛根芩連湯,葛根辛涼透散郁熱,黃連、黃芩內(nèi)清里熱,二者相合,共起“發(fā)之”之勢。

      2.2 葛根芩連湯證實為“火郁”乘肺迫大腸

      《傷寒論》言:“太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆……?!备鸶诉B湯證為誤用下法,致使表邪下陷胃腸,久郁化熱,留擾胸膈,熱蒸于肺,肺失清肅,則喘汗而出?!秱摗?3條言“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?!?62條言“下后,不可更行桂枝湯,若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯?!泵鞔_指出,汗下之后,不可再用桂枝湯,究其原因,則是“汗出而喘,無大熱”,說明汗下之后,邪已不在肌表,已傳變?nèi)肜?,熱邪留擾胸肺。太陽病,邪在肌表,當(dāng)用汗法,卻因誤下,引邪入里則傷肺,郁而化熱,熱邪灼肺則肺失淸肅,正如《靈樞·經(jīng)脈》所言[7]:“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿,膨膨而喘咳……是主肺所生病者,咳,上氣喘喝,煩心胸滿?!蓖庑罢`下,引邪入里,上則擾肺,下則內(nèi)迫大腸下利不止,其因不外兩種:其一,誤用攻下,損傷胃腸,中土失運,氣機(jī)升降失司,攻下之法致使氣機(jī)收殺,生氣失應(yīng),土不能承載,則腸鳴溏泄;其二,太陽表邪誤下,邪已入里化熱,邪熱下攻大腸下利不止,如《素問·至真要大論篇》曰[8]“暴注下迫,皆屬于熱”,究其方證,結(jié)合臨床,邪熱下迫大腸,暴注下利,更為貼切。

      肺與大腸相表里,《靈樞·經(jīng)脈》曰[7]“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸……”“大腸手陽明之脈……絡(luò)肺,下膈,屬大腸”。肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬[9],生理上肺氣清肅下降,能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo),有利于糟粕的排出;大腸傳導(dǎo)正常,氣機(jī)通暢,亦有利于肺氣的肅降,兩者配合協(xié)調(diào),氣機(jī)調(diào)暢,則肺氣肅降有司,大腸傳導(dǎo)通利。病理上大腸傳導(dǎo)不暢,腑氣阻滯,亦可影響到肺的宣降而致胸滿咳喘;肺失肅降,亦將導(dǎo)致大腸排泄障礙。因此,本條“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止”,在表之邪誤下入里化熱,郁熱乘肺迫大腸,熱擾嬌肺,肺失宣肅,氣逆而喘,肺主皮毛司開合,火熱熏膚,腠理開泄,故汗出;熱邪下迫大腸則下利不止。本條前后貫通,明確指出外邪誤下之變化,故“太陽病,桂枝證”不再用桂枝類方,而觀其脈癥,隨用辛開苦降之葛根芩連湯“火郁發(fā)之”。

      2.3 葛根芩連湯“火郁發(fā)之”之方義

      葛根芩連湯由葛根半斤,甘草二兩,炙黃芩三兩,黃連三兩組成。其方義:方中葛根《本經(jīng)》記載[10]:“味甘,平。主消渴,身大熱,嘔吐……”《名醫(yī)別錄》言:“無毒。主治傷寒中風(fēng)頭痛,解肌發(fā)表出汗,開腠理……”潔古老人《珍珠囊》[11]曰“止渴,升陽”。諸述皆言葛根具有升散宣泄,解郁遏之氣機(jī),除傷寒陽郁之熱。黃芩,《本經(jīng)》記載[10]:“味苦,平。主諸熱黃疸,腸澼泄利”;《名醫(yī)別錄》言“主治痰熱,胃中熱”;潔古老人《珍珠囊》[11]曰“瀉肺火而解肌熱”??梢?,黃芩解諸熱黃疸,治郁熱在里,并清肌熱泄肺火,其清宣郁熱之功可見一斑。黃連,《本經(jīng)》記載[10]:“味苦,寒。主熱氣……腸澼腹痛下利……”《名醫(yī)別錄》言“主治久下泄?jié)荨薄嵐爬先恕墩渲槟摇穂11]曰:“苦,純陰,瀉心火、心下痞……”黃連,具有苦降瀉諸熱,散痞結(jié)之功。甘草,《本經(jīng)》記載[10]:“味甘,平。主五臟六腑寒熱邪氣……”《名醫(yī)別錄》言“咳嗽,止渴,通經(jīng)脈,利血氣”,調(diào)和臟腑之寒熱,和諸藥之聘使。

      葛根芩連湯中葛根升陽解肌,發(fā)汗開泄;黃芩、黃連苦降泄下;甘草調(diào)中和臟腑之陰陽。葛根與黃連、黃芩相合[12-13],升降相因,氣機(jī)調(diào)暢,能使清者上升,濁者下降,升清降濁,邪氣得去,病癥皆消。太陽表證誤下之郁熱“脈促”之勢,“喘而汗出”之癥得葛根升散宣泄而解;“利遂不止”得黃芩、黃連苦降,暴注下迫之熱可平,配以甘草顧護(hù)中焦脾胃,以防升降之過臟腑陰陽之偏頗,終使臟腑陰陽寒熱自和平衡,疾病得解。陸九芝言:“陽明之有葛根芩連湯,尤太陽之有大青龍湯,少陽之有小柴胡也?!盵14]皆為“郁熱”之病,其法一也。正如《傷寒論》梔子豉湯證發(fā)汗吐下后,郁熱留擾胸膈,此種“虛煩”乃是無形邪熱郁擾于胸膈,以致心神煩亂,心中懊惱,乃運用“火郁發(fā)之”輕苦微辛法,清宣胸中之熱。此外,如大青龍湯證之外寒郁閉,里熱已成,即“不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”,用大青龍湯峻發(fā)在表之邪,以宣泄陽郁之熱,則表證得去而煩躁可解[15]。麻杏石甘湯證亦為發(fā)汗、攻下之“汗出而喘”外邪郁閉、邪熱壅肺之方,其方辛涼配苦溫辛散苦降宣發(fā)郁閉之熱。由此可見,張仲景《傷寒論》中“火郁發(fā)之”運用廣泛,外邪誤治郁閉化熱,內(nèi)熱郁結(jié)不解,皆可采用“火郁發(fā)之”之法順勢而祛邪,以救疾于沉疴[16]。

      3 從“火郁發(fā)之”釋葛根芩連湯證首尾相貫

      3.1 葛根芩連湯證應(yīng)遵原著本義

      現(xiàn)代論葛根芩連湯證常分段來講,設(shè)桂枝加葛根湯證,葛根芩連湯證,且延伸為無論有無表證之痢疾、泄瀉之陽明證均可應(yīng)用。筆者認(rèn)為有失原著太陽病誤下后病機(jī)傳變之本義。宋本《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》[1]:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。”現(xiàn)代《傷寒論講義》釋葛根芩連湯證:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”[2]??梢?,現(xiàn)代葛根芩連湯證條文與宋本《傷寒論》分段不同,造成了此條文解釋有待商榷。綜觀《傷寒論》桂枝加葛根湯類方,未見太陽病誤下,利下不止、脈促等癥。因此,筆者認(rèn)為分段來講設(shè)桂枝加葛根湯證,有失原意?!秱摗吩鴹l文前后相貫,逐步講述太陽病誤下后疾病癥狀與病機(jī)的演變過程以及相應(yīng)方證。從《傷寒論》慣用《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨,葛根芩連湯證亦受其影響。《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”正如取象比類的中醫(yī)順勢思維,運用取象比類,根據(jù)火為陽邪,其性“炎上”之特點,順應(yīng)火郁“上炎下迫”外越之勢,向上向外升散透發(fā),向下向內(nèi)清瀉降泄,以瀉熱下行,給邪以出路[17]?!秱摗诽柌≌`用下法,引邪內(nèi)入,久郁化熱,火性攻沖,暴注下迫,以致下利不止;火性炎上,則脈促,火邪燔灼乘肺,迫津外泄可見喘而汗出。喻嘉言曰“其脈促急,其汗外越,因其邪上侵則喘,下奔則泄”“故舍桂枝而用葛根芩連清瀉里熱,則不治喘而喘止,不止利而利止”[18]。因此,“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”乃是葛根芩連湯本義。葛根芩連湯中葛根配黃芩、黃連辛開苦降,升降相因,充分體現(xiàn)“火郁發(fā)之”之旨。

      3.2 葛根芩連湯治太陽變證下利

      《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“清氣在下,則生飧泄”?!秱摗犯鸶诉B湯運用葛根可使其“源清而流自潔”,上焦疏利則下焦通暢,肺氣宣發(fā)則助脾升清[19]。因此,觀其脈癥,隨證治之,予葛根芩連湯?!秱摗け尕赎幉∶}證并治十二》言:“熱利下重者,白頭翁湯主之。”汪苓友言:“成注云四味皆苦寒,愚以白頭翁獨帶辛溫,故泄熱之中,而兼散邪之力也?!盵20]仲景太陽病誤下所致下利專設(shè)此方,而非現(xiàn)在醫(yī)家所言葛根芩連湯無論有無表證,痢疾或泄瀉皆可應(yīng)用。其次,從《傷寒論》的著述特點來講,“……主之”為仲景毫無權(quán)衡之詞,由此可知,此正治法為葛根芩連湯所莫屬,亦可佐證葛根芩連湯方證條文前后相貫,證治相合,割裂而論,另設(shè)其方實為牽強(qiáng)。

      4 小結(jié)

      葛根芩連湯為太陽病誤下,遂利不止之良方,筆者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)家將《傷寒論》葛根芩連湯證條文分裂來講,有失原意。故從《素問·六元正紀(jì)大論篇》“火郁發(fā)之”之旨,《傷寒論》太陽病誤下辨證因勢利導(dǎo)之法和著述特點等理論解其方證“火郁發(fā)之”的特點及條文旨意的前后連貫性,以詮釋葛根芩連湯方證之本義,為臨床辨證論治提供更清晰的思路。

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