殷博涵 陳敏

1 病例摘要

患者，男，25歲，職業(yè)為司機，2018年7月12日初診。主訴：右手腕背伸乏力10天?；颊哂?0天前右手枕頭休息一夜，次日早晨醒后自覺右手腕背伸乏力，右手背部麻木，右前臂酸脹感，至門診就診，查頸椎正側位片提示頸椎退行性變，C5/6椎間隙稍變窄；查顱腦CT、前臂橈神經(jīng)彩超未見明顯異常，予推拿、口服甲鈷胺片等治療后乏力、麻木癥狀無明顯改善，右手腕仍背伸乏力。入院后完善平臥及過屈位頸椎MR檢查提示C5/6椎間盤輕度膨出；肌電圖提示：橈神經(jīng)損傷。查體示右手腕背伸受限，肌力約3級，右手指外展受限、夾持物品乏力，右手肱橈肌、指間肌較左手萎縮，余肌肉肌力、肌張力正常；右手前臂、虎口區(qū)淺感覺稍弱；右肱二頭肌腱反射稍活躍。橈神經(jīng)功能評分[1]：伸腕<30°，肌力M3，伸拇活動度可，伸指活動度可，總分為9分?；颊哂沂滞蟊成旆α?，活動受限，肌肉萎縮，加之患者舌淡苔薄白，脈沉澀，中醫(yī)辨證為痿證(氣虛血瘀證)；西醫(yī)診斷為橈神經(jīng)麻痹。治療上，針灸以疏通經(jīng)絡為法，以靳三針療法為指導，按橈神經(jīng)行走規(guī)律分布，主穴選用上肢痿三針(合谷、曲池、尺澤)，攣三針(尺澤、極泉、內(nèi)關)，肩三針(肩I針即肩髃，在肩髃同水平前、后各2寸為肩Ⅱ針和肩Ⅲ針)，C5～T1夾脊穴(旁開0.5寸)、手三里、外關；配穴：氣虛血瘀證配足三里、血海(均雙)。操作：針刺合谷、曲池、尺澤、內(nèi)關、外關、手三里時直刺15～20 mm，針刺足三里、血海時直刺20～25 mm，均以產(chǎn)生酸脹麻為度；針刺極泉時要避開腋下動脈直刺25～30 mm，要求針感使上臂或手指端抽動1～2次；針刺C5～T1夾脊穴時，在頸椎旁開0.5寸，沿督脈方向80°左右的方向斜刺20～25 mm，針感以向頸肩部擴散為佳；肩三針是向下直斜刺25～30 mm，注意不能刺入關節(jié)腔內(nèi)。以上各穴位進針后行提插捻轉(zhuǎn)，再度得氣后接電針治療儀，電針疏密波30分鐘，配合神燈照射。中藥內(nèi)服方用補陽還五湯，處方：黃芪15 g、當歸15 g、桃仁10 g、紅花10 g、甘草泡地龍15 g、川芎10 g、赤芍10 g，日1劑，水煎服，早晚溫服。西藥予甲鈷胺注射手三里穴。治療2周后，患者右腕背伸乏力狀況改善，可背伸至與前臂同一水平。五指外展仍乏力，夾持物品乏力。橈神經(jīng)功能第二次評分：伸腕≥30°，肌力>M3，伸拇活動度良，伸指活動度可，總分為12分。1月后復診，肌力基本恢復正常。橈神經(jīng)功能第三次評分：伸腕≥45°，肌力>M3，伸拇活動度優(yōu)，伸指活動度優(yōu)，總分為16分。

2 討論

2.1 橈神經(jīng)麻痹特點

橈神經(jīng)起始是由C5神經(jīng)根至T1節(jié)段發(fā)出，主要為C7髓鞘神經(jīng)組成，經(jīng)腋腔臂叢發(fā)出，斜下繞肱骨橈神經(jīng)溝進入前臂伸肌群，沿途發(fā)出肌支支配肱三頭肌和前臂的全部伸肌，皮支布于上臂和前臂背側皮膚及手背橈側部，支配前臂、腕部、手指伸肌群，在臂叢諸神經(jīng)中最易受損傷，常見發(fā)病年齡在15至55歲。橈神經(jīng)緊貼肱骨中段的肱骨干，現(xiàn)代醫(yī)學認為，該病多為以臂代枕等睡姿不良導致頭部過久壓迫上肢、肱骨干骨折、長時間外展等所致，造成橈神經(jīng)部位血循不暢，神經(jīng)鞘水腫，甚者神經(jīng)軸變性。橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)為其支配區(qū)的運動和感覺功能障礙，臨床主要是以不能伸肘、伸腕及伸指，前臂不能旋后，出現(xiàn)腕下垂癥狀，以及前臂外側、虎口區(qū)、拇指及食指近節(jié)背側出現(xiàn)感覺減退、麻木等。本病目前可用神經(jīng)-肌電圖檢查定位診斷[2]。

該患者的年齡、病因、臨床表現(xiàn)均符合橈神經(jīng)麻痹的特點，結合肌電圖提示橈神經(jīng)損傷，既往病史中提到患者頸椎DR片存在異常，病變累及手部到大、小魚際及骨間肌，同時橈神經(jīng)損傷還應與平山病相鑒別，平山病影像學表現(xiàn)為頸段脊髓萎縮、變細及異常信號，故入院后完善頸椎動力位MRI[3]，無上述異常信號后，可明確診斷為橈神經(jīng)麻痹。中醫(yī)方面，橈神經(jīng)麻痹屬于周圍神經(jīng)損傷，其經(jīng)脈不通，導致力困筋乏，肌肉萎縮，符合痿證特征。痿證可分五個證型，其中肺熱津傷證以發(fā)熱后突然出現(xiàn)肢體微弱無力為表現(xiàn)；濕熱浸淫證為慢性病程，喜涼惡熱，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力；脾胃虛弱證起病緩慢，少氣懶言，納呆便溏，肢體無力逐漸加重；肝腎虧損證以下肢無力明顯，腰膝酸軟，無法久立；氣虛血瘀證是以手足麻木不仁，身倦乏力，少氣懶言，可伴有肌肉活動隱痛，舌淡黯，脈沉澀。本案患者睡姿不當，瘀血阻絡，新血不生，經(jīng)氣運行不利，肢體失養(yǎng)則痿軟；久壓上肢，阻礙上肢氣血運行，難以濡養(yǎng)其筋脈、肌肉，故右手腕背伸乏力、肌肉萎縮；氣虛無力推動血行，血行滯澀，阻于經(jīng)絡，故覺右前臂麻木不仁，舌黯苔薄白，脈沉澀，辨為氣虛血瘀證，故采用靳三針療法合補陽還五湯治療。

2.2 靳三針及補陽還五湯運用

“靳三針”是著名針灸專家靳瑞教授多年臨床經(jīng)驗，經(jīng)過反復推敲、總結，創(chuàng)立出以三針為臨床常用組合穴位，被譽為“嶺南針灸新學派”。其針灸配方鮮明獨特，如痿三針、攣三針、肩三針為病灶部位的取穴，且選穴精，療效好。因此治療橈神經(jīng)麻痹，本病案采取以靳三針思想為指導，加之《素問·痿論篇》中提到“治痿獨取陽明”，針刺陽明多氣多血之經(jīng)，既利于橈神經(jīng)局部的經(jīng)氣疏通，又助于全身氣機的通暢，以達到氣助血行的目的。因此首選上肢的痿三針，其中合谷、曲池屬于手陽明大腸經(jīng)，合谷為原穴，原氣發(fā)源于腎，由三焦輸布于全身各處，通調(diào)內(nèi)腑，可調(diào)節(jié)內(nèi)外，宣通上下，在調(diào)整人體氣機方面具有獨特的功能，其位于肌肉淺層分布橈神經(jīng)淺支；曲池為合穴，其性較游走，宣通氣血，散風驅(qū)邪，血行則瘀祛，瘀祛則絡通，原合相配，更能調(diào)理臟腑，輸布經(jīng)氣，提升效果；尺澤穴在《針灸逢源》中可應用于“肩臂痛，手足攣急，諸虛百損，四肢無力”等癥，解剖可見其深層分布橈神經(jīng)干，通過針刺能刺激橈神經(jīng)恢復，可活絡舒筋、調(diào)理氣血，氣血足則濡養(yǎng)筋脈肌膚。攣三針中，極泉穴為手少陰心經(jīng)起始穴，具有激發(fā)經(jīng)氣，濡養(yǎng)上肢肌肉，其深層為臂叢神經(jīng)，支配上肢感覺和運動，屬神經(jīng)干刺激，可使神經(jīng)元興奮，減輕神經(jīng)干及其分支的水腫，加強溫經(jīng)散寒，活血通絡作用；內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)絡穴，《會元針灸學》言“內(nèi)關者，陰維脈所發(fā)，是心包經(jīng)之絡脈通于任脈，關于內(nèi)臟，血脈之連絡，故名內(nèi)關”，其由陰維脈而出，主一身之陰絡，又與沖脈合于心胸胃，可宣通心陽，以至三焦之氣血豁達，深層有骨間神經(jīng)，使橈神經(jīng)損傷瘀去而痹解；肩三針中，肩I針肩髃屬于手陽明經(jīng)，能夠調(diào)理局部經(jīng)絡氣血，肩II針、肩III促進血液循環(huán)，加強了刺激活血的效果。結合橈神經(jīng)分布及陽明經(jīng)分布特點，兩者循行走向部分重疊，選取C5～T1夾脊穴、外關、手三里。頸夾脊穴為起始段，調(diào)節(jié)上段神經(jīng)氣血，使其氣血調(diào)和，上輸下布；外關為八脈交會穴，與內(nèi)關同治上肢痿痹，解剖學相關研究提示內(nèi)關透外關25 mm深層有控制腕伸肌、屈肌的肌肉和神經(jīng)[4]，與內(nèi)關有協(xié)同作用，使活血舒筋之效事半功倍；手三里穴屬于陽明經(jīng)，其具多氣多血之性質(zhì)，加之淺層有腕長、腕短伸肌，深層有橈神經(jīng)深支，能夠直接對橈神經(jīng)起到刺激作用[5]，促進橈神經(jīng)恢復。本案橈神經(jīng)損傷患者辨為氣虛血瘀證，故配以足三里、血海。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，《千金要方》載有“若要安，三里常不干”，補益后天之本，使津血生化有源，針刺其可調(diào)節(jié)全身之氣血，氣血旺則壯周身之陽氣，疏通經(jīng)絡，筋脈得以溫養(yǎng)。血?？裳a充氣血，改善橈神經(jīng)麻痹癥狀，同時采用電針的方式改善神經(jīng)束內(nèi)血流變化，興奮神經(jīng)以提高軸突存活率及影響神經(jīng)細胞再生能力[6]。諸穴配伍，旨在補養(yǎng)氣血，宣通氣血，調(diào)和氣血，從而加速神經(jīng)生長速度，使橈神經(jīng)功能得以濡養(yǎng)加速修復。

補陽還五湯最早出現(xiàn)于王清任所著的《醫(yī)林改錯》中，原用于中風病的治療，“此方治半身不遂，口眼蝸斜，語言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁” ，后臨床使用較廣，可應用于心腦血管病、糖尿病、面神經(jīng)炎等疾病，并取得良好的療效[7]，其病機同屬氣虛血瘀，實現(xiàn)了異病同治。本案用于治療痿證，《景岳全書》指出 “元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣”。因此痿證以虛為本，病變在筋脈肌肉，須補益氣血，氣血充足從而筋脈肌肉得以滋養(yǎng)。案例中患者橈神經(jīng)麻痹是由于睡姿不良，久壓上肢所致，導致局部氣虛運血不利，血行瘀滯，筋脈失養(yǎng)，治療當以補氣活血，通絡祛瘀為主。方中以黃芪為君藥，因“氣為血之帥”，故重在補氣，氣盛則助血行，血行祛瘀不傷正；當歸尾為臣藥，補血又活血，有活血通絡而不傷血之妙效，宋代陳承《本草別說》言“使氣血各有所歸。恐當歸之名，必因此出也”；紅花、桃仁、赤芍化瘀消腫，破瘀生新，散瘀止痛，相配以助當歸活血化瘀之功；川芎為血中之氣藥，行氣活血，利關節(jié)，助黃芪以化瘀血；甘草泡地龍活絡通痹，清熱生肌，以助藥力?，F(xiàn)代藥理研究證實，活血化瘀藥物能顯著改善局部的缺氧環(huán)境，其中黃芪多糖能刺激造血功能，保護缺血和缺氧的神經(jīng)細胞，促進神經(jīng)纖維再生，以及增強免疫功能[8]；當歸多糖能促進造血干細胞增殖，促進血液生成，同時能增強免疫，抑制缺血的神經(jīng)元凋亡，起到保護神經(jīng)纖維的作用[9]。川芎、地龍、桃仁、紅花、赤芍亦可增強免疫調(diào)節(jié)，改善循環(huán)，保護神經(jīng)，促進肌纖維生長愈合。靳三針與中藥聯(lián)合共奏補氣活血，通絡祛瘀之效，使氣血通暢運行，濡養(yǎng)經(jīng)脈，改善局部微循環(huán)，促進橈神經(jīng)康復。

目前臨床上治療橈神經(jīng)損傷的方法各異，較多采用針刺、中藥、推拿方法治療，如劉學岐[10]采用陰經(jīng)與陽經(jīng)相配的針法，針刺極泉、合谷、手三里、尺澤、臂臑、曲池，配合提插手法治療橈神經(jīng)損傷，取得一定療效；程真真等[11]運用加味黃芪桂枝五物湯治療橈神經(jīng)損傷術后患者60例，6個月后患者運動、感覺功能及電生理檢查表現(xiàn)優(yōu)于對照組；方軍等[12]通過按揉、拿捏等手法按摩手陽明經(jīng)穴治療橈神經(jīng)損傷患者68例，橈神經(jīng)功能評分高于對照組。本案例中通過靳三針療法結合中藥共同治療，提高了相應療效，靳三針選穴特點均在橈神經(jīng)分布范圍內(nèi)，可以直達病灶，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的觀點，促進局部組織的新陳代謝，保護和修復損傷的橈神經(jīng)，補陽還五湯活血化瘀，補氣通絡，與針刺協(xié)同增進功效，縮短治療療程，顯著改善了肌力，提高了生活質(zhì)量，使患者取得了滿意的效果，值得推廣。